各地医改现状.ppt

医医 改改 参保对象交费比例两个基金及其用途自负费用补充医疗保险医改空白住院费用实际案例 健康险的市场空间你了解医改吗你了解医改吗？你知道医改以后商业医你知道医改以后商业医疗保险的空间有多大吗？疗保险的空间有多大吗？医改目标 建立统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的基本医疗保险制度，逐步形成基本医疗保险与医疗救助、补充医疗保险、商业保险及职工互助相结合，多层次、多途径的医疗保障体系。统筹基金、个人帐户比例4.5%5.4%5.4%（退休金总额）（退休金总额）退休人员退休人员6.3%3.7%1.7%36-45岁岁7%3%1%35岁岁统筹基金比例统筹基金比例个人帐户合计个人帐户合计单位缴纳划入单位缴纳划入 个人帐户个人帐户年龄年龄统筹基金的使用主要支付住院和门诊特定项目的医疗费用（1）统筹基金住院的起付标准为上年度 职工平均工资的10%一级医院 500元 二级医院 900元 三级医院 1200元（2）统筹最高支付额是上年平均工资的）统筹最高支付额是上年平均工资的4 倍倍（3）统筹基金的支付标准）统筹基金的支付标准统筹基金的使用5.6%8%4.2%6%2.8%4%20001元以上8.4%12%7%10%5.6%8%10001元至20000元11.2%16%9.8%14%8.4%12%退休职工在职职工退休职工在职职工退休职工在职职工起付标准至10000元三级医疗机构三级医疗机构二级医疗机构二级医疗机构一级医疗机构一级医疗机构个人自付比例个人自付比例住院医住院医疗费用疗费用段段统筹基金支付门诊特定项目费用统筹基金支付门诊特定项目费用1 1、肿瘤门诊化疗、肿瘤门诊化疗2 2、肾血透、肾血透3 3、抗排斥反应治疗、抗排斥反应治疗起付标准：起付标准：一年度内一年度内900900元元个人支付比例个人支付比例：同三级医疗机构住院标准：同三级医疗机构住院标准个人帐户的使用 主要用于支付门诊医疗费用门诊医疗费用，定点药店买药和个人负担的医疗费用，超支自理，本息归个人所有，可转入下一年度使用。特定项目门诊补助，只有在个人帐户上的资金全部用完后才能享受。特定项目药费补助特定项目：恶性肿瘤、糖尿病、高血压恶性肿瘤、糖尿病、高血压 门诊特定病种的药费，由患者从个人帐户或现金支付30%，70%由统筹基金补助，但不超过最高补助限额。医疗救助基金 每人每月 5 元，全年 60 元,参加基本医疗保险的人员全部参加,该基金当年有效、不结转、不继承。列支 4倍10万 的超出超出部分，比例如下：部分，比例如下：5%个人支付个人支付 15%参保单位支付参保单位支付 80%医疗救助基金支付医疗救助基金支付职工医疗互助保险 医改人员参加，团体参保。每人每年缴纳保障互助费 24 元。保障范围：参保人统筹医疗费用超过 1.33 万元，超出部分按 20%支付医疗保险金，支付金额最高可达 5 万元。补充医疗基金 各用人单位按当月工资总额的4%建立，用以支付本单位职工高额的门诊费用、医疗救助金中单位支付部分、10 万元以上的医疗费用，该部分资金的筹集、管理、列支均由单位独立操作，与医保中心无关。基本医疗保险的特点1 1、参保人员在患重大疾病的第二年，、参保人员在患重大疾病的第二年，可继续交费投保。可继续交费投保。2 2、国家、企业的负担减轻了，个人支出加剧了。、国家、企业的负担减轻了，个人支出加剧了。3 3、不同人群待遇并不完全一致。、不同人群待遇并不完全一致。4 4、采用、采用“定额控制，结余归院，超支不补定额控制，结余归院，超支不补”的原则，的原则，限制病人第二选择医院。限制病人第二选择医院。5 5、统筹资金管理监管不透明，容易产生偿付危机。、统筹资金管理监管不透明，容易产生偿付危机。6 6、个人交费比例会适当提高。、个人交费比例会适当提高。需要自付的部分1、部分门诊费用2、起付标准线以下部分3、起付标准线以上到最高限额之间 自付部分4、最高限额以上自付部分5、非直接医疗费用开支 近年每次住院其它费用（含交通费、营养费、陪住费及收入损失）最新消息：最新消息：截止到截止到20012001年年8 8月，南京市参加社会基本医月，南京市参加社会基本医疗统筹的人数为疗统筹的人数为2020万万。另对另对1313类慢性病将实行限额补助类慢性病将实行限额补助1 1、高血压、高血压期期 、高血压、高血压期期 2 2、冠心病（心绞痛、心肌梗塞）、冠心病（心绞痛、心肌梗塞）3 3、糖尿病、糖尿病1 1型、糖尿病型、糖尿病2 2型型4 4、慢性乙型、丙型、丁型肝炎、慢性乙型、丙型、丁型肝炎5 5、肝硬化失代偿、肝硬化失代偿6 6、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症期、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症期7 7、帕金森氏病、帕金森氏综合症、帕金森氏病、帕金森氏综合症8 8、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、支气管哮喘、肺心病、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、支气管哮喘、肺心病9 9、活动性肺结核、活动性肺结核1010、慢性肾炎、慢性肾功能不全（非透析治疗）、慢性肾炎、慢性肾功能不全（非透析治疗）1111、类风湿性关节炎、类风湿性关节炎1212、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮1313、慢性再生障碍性贫血、慢性再生障碍性贫血限额补助标准：限额补助标准：1 1、在职职工补助比例为、在职职工补助比例为60%60%，最高补助限额，最高补助限额20002000元元2 2、退休职工补助比例为、退休职工补助比例为75%75%，最高补助限额，最高补助限额30003000元元3 3、建国前参加革命工作的及、建国前参加革命工作的及7070岁以上的退休人员岁以上的退休人员 补助比例为补助比例为85%85%，最高补助限额，最高补助限额35003500元元 特别指出：特别指出：1 1、系统性红斑狼疮和慢性再生障碍性贫、系统性红斑狼疮和慢性再生障碍性贫血患者，血患者，最高补助限额最高补助限额1000010000元元2 2、同时患有、同时患有1313种慢性疾病中两种或两种以种慢性疾病中两种或两种以上的上的患者，在原最高补助限额的基础上增加患者，在原最高补助限额的基础上增加10001000元元看一看，算一算：看一看，算一算：有了社会基本医疗保险，有了社会基本医疗保险，真的就真的就“保险保险”？！？！以老、中、青三代人，以老、中、青三代人，中、高、低不同收入对象：中、高、低不同收入对象：帐户中钱有多少？能看几次病？帐户中钱有多少？能看几次病？能住几次院？能住几次院？以数据说明。以数据说明。医改的空白地带医改的空白地带人员：人员：现有职工的医改覆盖面非常低现有职工的医改覆盖面非常低民营企业、乡镇企业、学生、农民民营企业、乡镇企业、学生、农民费用：费用：医改部分支付项目、不予支付项目医改部分支付项目、不予支付项目基本医疗保险支付部分费用基本医疗保险支付部分费用*诊疗设备及医用材料类诊疗设备及医用材料类CTCT、刀、刀、XX刀、核磁共振成像装置等刀、核磁共振成像装置等*治疗项目类治疗项目类血透、腹膜透析、部分器官移植、心脏激光打血透、腹膜透析、部分器官移植、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、快中子治疗项目孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、快中子治疗项目*其它规定的昂贵医疗设备器材检查、治疗其它规定的昂贵医疗设备器材检查、治疗三、医疗设备及医疗材料类三、医疗设备及医疗材料类 电子束电子束CTCT、激光治疗仪、义齿、义肢等治疗器械、一次、激光治疗仪、义齿、义肢等治疗器械、一次性材料性材料四、治疗类四、治疗类 各类器官源、器官移植（除肾、心脏瓣膜、角膜、各类器官源、器官移植（除肾、心脏瓣膜、角膜、血管、血管、骨、骨髓）、近骨、骨髓）、近 视矫正、气功、保健疗法等视矫正、气功、保健疗法等五、其他类五、其他类 不孕（育）症、性功能障碍、科研、临床验证性的不孕（育）症、性功能障碍、科研、临床验证性的诊疗等诊疗等 社保除外责任社保除外责任自杀、自残、斗殴、酗酒和吸毒自杀、自残、斗殴、酗酒和吸毒交通、医疗事故交通、医疗事故工伤、职业病的医疗和康复工伤、职业病的医疗和康复未经批准的非定点医疗机构、非定点零售药店和未经批准的非定点医疗机构、非定点零售药店和本地区外的医疗机构、药店就医购药本地区外的医疗机构、药店就医购药超出规定的病种目录、药品目录、诊疗项目、超出规定的病种目录、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施和支付标准医疗服务设施和支付标准其他违法行为导致病、伤、残其他违法行为导致病、伤、残健康险的空间有多大？健康险的空间有多大？附：附：全省其他机构医改状况全省其他机构医改状况 其参保对象及保障范围与南京基本相同，不同的是统筹基金、个人帐户比例、起付标准和支付比例等。统筹基金、个人帐户 连云港市医改连云港市医改用人单位按上年职工工资 总额7%缴纳。职工按上年职工工资 总额的 2%缴纳。统筹基金、个人帐户比例年龄年龄 个人帐户合计个人帐户合计 统筹比例统筹比例35岁岁 3%6%3645岁岁 3.5%5.5%45岁岁退休退休 4%5%退休退休 5%4%补助特定项目补助特定项目高血压（高血压（期）、糖尿病期）、糖尿病肺源性心脏病肺源性心脏病活动性肺结核活动性肺结核再生障碍性贫血再生障碍性贫血慢性活动性肝炎慢性活动性肝炎最高限额最高限额2000元元扬州市医改扬州市医改个人帐户个人帐户：由个人、单位共同缴纳由个人、单位共同缴纳 统筹基金比例统筹基金比例35岁以内岁以内 按本人上一年工资的按本人上一年工资的2.6%3645岁岁 3%46周岁以上周岁以上 3.5%离退休人员离退休人员 4.5%在职人员住院医疗费用个人自付比例在职人员住院医疗费用个人自付比例 30000元以上，个人自付或参加大病救助，元以上，个人自付或参加大病救助，大病救助报销大病救助报销310万元的万元的80%统筹基金、个人帐户苏州市医改苏州市医改用人单位按上年职工工资总额 7%缴纳。职工按上年职工工资总额的 2%缴纳。年龄年龄 个人帐户合计个人帐户合计 统筹比例统筹比例在职在职45岁岁 3%8%45岁岁退休退休 3.5%7.5%退休退休70岁岁 350元元/年年退休退休70岁岁 400元元/年年统筹基金、个人帐户比例统筹基金的起付标准统筹基金的起付标准 在职在职 退休退休市级及市级市级及市级 1000元元 800元元 以上医院以上医院区级医院区级医院 750元元 600元元乡级医院乡级医院 400元元 400元元起付标准以上的个人支付比例起付标准以上的个人支付比例 在职人员自付在职人员自付 退休人员自付退休人员自付1万元万元 20%15%12万元万元 15%10%（含（含2万元）万元）24万元万元 10%5%（含（含4万元）万元）对同一年度内二次以上住院的职工予以照顾，第二次为对同一年度内二次以上住院的职工予以照顾，第二次为首次报销的首次报销的80%，第三次为首次报销的，第三次为首次报销的50%。最高支付限额为最高支付限额为4万元。万元。门诊特定项目费用门诊特定项目费用一、重症尿毒症门诊透析，统筹支付一、重症尿毒症门诊透析，统筹支付80%，个人自付，个人自付20%二、恶性肿瘤放、化疗，肾移植后抗排异药物治疗，起付二、恶性肿瘤放、化疗，肾移植后抗排异药物治疗，起付标准标准1000元，超过标准的，统筹支付元，超过标准的，统筹支付80%，个人自付，个人自付20%三、高血压（三、高血压（、期）、糖尿病，限额期）、糖尿病，限额2000元，限额内统元，限额内统筹按在职报销筹按在职报销60%，退休报销，退休报销70%四、家庭病床，起付四、家庭病床，起付500元（元（180天作一次结算），限额天作一次结算），限额3000元，限额内统筹支付元，限额内统筹支付80%，个人自付，个人自付20%个人帐户使用个人帐户使用 用于支付门诊费用，上年累计结用于支付门诊费用，上年累计结余的可用于支付住院费用中的个人余的可用于支付住院费用中的个人自付部分。自付部分。共济基金共济基金 用于超过封顶以上至用于超过封顶以上至15万元内的万元内的大额医疗费用补助，参保职工每人大额医疗费用补助，参保职工每人5元元/月，报销月，报销90%，个人自付，个人自付10%。镇江市医改镇江市医改统筹基金、个人帐户用人单位按上年职工工资总额 8%缴纳。职工按上年职工工资总额的 2%缴纳。年龄年龄 个人帐户合计个人帐户合计 统筹比例统筹比例45岁岁 4%6%45岁岁退休退休 6%4%退休退休 6%2%统筹基金、个人帐户比例统筹基金起付标准统筹基金起付标准 在职职工为本人工资总额的在职职工为本人工资总额的8%，退休人员为本人工资总额的，退休人员为本人工资总额的4%。起付标准以上的个人支付比例起付标准以上的个人支付比例一级医院一级医院 25%75%二级医院二级医院 30%70%三级医院三级医院 35%65%个人支付个人支付 报销报销按医院等级分：按医院等级分：在职人员自付在职人员自付 退休人员自付退休人员自付5000元元 20%10%500110000元元 10%5%1000130000元元 5%2.5%起付标准以上的个人支付比例起付标准以上的个人支付比例按费用累计：按费用累计：徐州市医改徐州市医改统筹基金、个人帐户用人单位按上年职工工资总额 7%缴纳。职工按上年职工工资总额的 2%缴纳。统筹基金支付比例统筹基金支付比例按医院等级的起付标准：按医院等级的起付标准：3级医院：900元元 2级医院：600元元 1级医院：300元元 个人自付部分：个人自付部分：起付标准起付标准5000元元 个人自付个人自付20%500012000元元 个人自付个人自付12%1200032000元元 个人自付个人自付9%以一次住院为标准，一年内重复住院的，从第二以一次住院为标准，一年内重复住院的，从第二次按次按60%执行。执行。无锡市医改无锡市医改用人单位按上月职工工资总额 8%缴纳。职工按上月职工工资总额的 2%缴纳。统筹基金、个人帐户统筹基金的起付标准统筹基金的起付标准 在职在职 退休退休三级医院三级医院 950元元 750元元二级医院二级医院 750元元 600元元一级医院一级医院 400元元 400元元 最高支付限额为市职工年平均工资的4倍，为4万元。万元。在职人员自付在职人员自付 退休人员自付退休人员自付5000元元 20%10%500110000元元 16%8%1000140000元元 12%6%统筹基金支付比例统筹基金支付比例盐城市医改盐城市医改用人单位按上月职工工资总额 8%缴纳。职工按上月职工工资总额的 2%缴纳。统筹基金、个人帐户 在职人员自付在职人员自付5000元元 20%500110000元元 10%1000130000元元 5%统筹基金支付比例统筹基金支付比例 起付标准起付标准：个人帐户先支付，用完后，职工自付本个人帐户先支付，用完后，职工自付本人年工资总额的人年工资总额的5%后，统筹基金起付。后，统筹基金起付。说明说明 上述有关三级机构医改的数据，是从上述有关三级机构医改的数据，是从参加健康险种子讲师培训的学员训前作业参加健康险种子讲师培训的学员训前作业中整理出来的，不尽全面。中整理出来的，不尽全面。请请在宣导及授课时参照南京市在宣导及授课时参照南京市医改说明将其他有关数据加上去医改说明将其他有关数据加上去。