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医学考研：水肿
水肿是指有过多的液体积聚在人体组织间隙或体腔中，但不包括脏器中积水过多，如肺水肿、脑水肿等。单纯体腔积液在临床上分别称为腹腔、胸腔、心包及阴囊积液。水肿液或积液因病因不同，其成分也不同(主要是蛋白含量多少)而区分为漏出液与渗出液。
　　一、常见病因及分类
　　水肿按其机制、分布与病因分类如下：
　　(一)全身性水肿
　　1.心源性：①心衰(泵衰性);②心包积液与心包炎(外压增加血管内阻力)。
　　2.肾源性：①肾病性(因白蛋白减低为主);②肾炎性与肾衰性(以GFR降低为主)。
　　3.肝病性：①肝硬化与门脉高压症;②肝癌。
　　4.营养不良性：①低蛋白血症;②肾病综合征;③蛋白丢失性肠病;④吸收不良综合征;⑤VitB1缺乏症。
　　5.妊娠性：①妊娠;②妊高征。
　　6.内分泌性：①甲低;②垂体前叶功能减退;③皮质醇症;④原醛;⑤经前期紧张综合征(周期性水肿：间歇性水潴留与突然增重，常伴腹部不适与精神情绪因素，但很少有头痛、抑郁、激动);⑥水肿型甲状腺功能亢进;⑦糖尿病性。
　　7.药物性：①血管扩张剂，钙离子阻滞剂;②氯化钠或含钠药物;③潴钠激素(肾上腺皮质激素、胰岛素、雌激素、睾酮等);④甘草。
　　8.特发性：(Machzhen综合征)
　　9.肥胖性：①肥胖-水肿综合征(皮下脂肪多对浅静脉支撑力减弱及散热而周围血管扩张，肥胖人活动少致下肢毛细血管静水压增高等因素引起水肿);②肥胖性腔静脉综合征(重症肥胖病人纵隔内大量脂肪储积压迫静脉引起水肿)。
　　10.老年性(因毛细血管通透性增加与肌力减低)。
　　11.运动性水肿：正常人在剧烈运动后可出现面部或踝部水肿。
　　12.旅游者水肿
　　13.热带性水肿(正常人从温带到热带48小时后可突然出现踝部指凹性水肿，并于短期内自发缓解)。
　　14.高原性水肿：正常人(妇女多见)到海拔2400m以上地区常有面部与下肢水肿，高盐摄入者尤多见，回到原来低海拔地区水肿自然消失。
　　15.其他：①高温环境工作;②间脑性(与影响水盐调节有关);③血清病;④结缔组织病(皮肌炎，硬皮病);⑤疲劳-IgM增高-水肿综合征。
　　(二)局限性水肿
　　1.局部炎症性水肿
　　2.血管神经性水肿
　　3.静脉回流障碍性：①下肢静脉曲张;②下腔静脉阻塞综合征;③上腔静脉阻塞综合征;④Condorellisyndrome;⑤髂总静脉受压综合征;⑥肝静脉反流障碍综合征(Budd-Ch;⑦静脉血栓形成或血栓性静脉炎。
　　4.淋巴回流障碍性：①丝虫病性象皮肿;②非特异性淋巴结炎;③恶性肿瘤淋巴结切除术后。
　　5.麻痹肢体。
　　二、发生机制
　　水肿的机制十分复杂，简而言之可分为两个方面：局部与全身。
　　(一)局部性水肿的发生机制
　　局部水肿的发生机制，可能是全身水肿的启动因素。
　　按照Starling定律，局部毛细血管内外压力的平衡保证了管内外液量分布的恒定，若Starling力失衡，如毛细血管静水压或间液静水压升高、血液胶体渗透压下降区域的水肿，随着外液量的增多，压力也升高，管内外压将达到新的平衡后，管内外液的交换量也趋平衡。所以局部性水肿是自限性的，不能引起体液总量大量增加的全身性水肿。但局部性水肿的机制可能是全身性水肿的启动因子，而水钠潴留是其维持因子。局部性水肿是部位依赖性或第一时相水肿，而全身性水肿是激素依赖性或第二时相水肿。
　　(二)全身性水肿的发生机制
　　全身性水肿是水钠平衡失调水钠潴留的结果。水钠潴留与“有效循环血量不足”。多由于心排出量不足或外周血管扩张容量不足。引起神经激素(高醛固酮血症与抗利尿素等)对肾小管再吸收水钠的影响，导致全身水肿。此外心房肽也有影响。正常人高醛固酮血症可脱逸而不引起水钠潴留，但病人则会引起水肿。近年有人指出某些肾脏病可能存在原发性肾性钠潴留。
　　三、临床表现
　　(一)程度
　　1.亚临床性体检无水肿，体重增加5%的潜在水肿。
　　2.轻度踝关节以下水肿。
　　3.中度膝关节以下水肿。
　　4.重度膝关节以上水肿或水肿伴有体腔积液都视为全身性水肿。
　　(二)性质
　　1.非可凹性水肿(如甲低黏液水肿、硬皮病)、可凹性(轻-重度)或肌肉样水肿(muscle-like或brawny水肿)，长期慢性水肿导致皮肤与皮下组织纤维化，指凹性消失。
　　2.非炎症性水肿(多为漏出液)与炎症性水肿(渗出液)，后者局部皮肤多伴红肿等炎症征象。
　　3.淋巴回流障碍：单纯性如肿瘤转移或术后伴发反复感染，如丝虫病象皮肿。
　　(三)初发部位
　　1.皮下水肿：稀疏组织部位如眼睑(急性肾炎)，身体下垂部位如立位时两下肢或卧位时的骶骨部与后枕部(心力衰竭、慢性肾炎)。
　　2.体腔积液：肝硬化先有腹水后有水肿。
　　(四)分布与发展过程
　　1.限局性水肿
　　2.对称性膈上水肿：炎症性如接触性皮炎、感染，上腔静脉阻塞综合征(纵隔肿物或转移瘤、胸主动脉瘤、血栓)，硬皮病，血管神经性水肿与毛细血管通透性增加。
　　3.对称性膈下水肿：心力衰竭、肺动脉高压、低白蛋白血症或肾病、贫血、维生素B1缺乏、恶病质、下腔静脉阻塞(静脉血栓、转移瘤等)或受压(紧身裤与长丝袜)、药物(皮质激素、NSAIDs、钙通道阻滞剂)。
　　4.腹水同时或其下肢全身水肿：见于肝硬化、心包疾病。