视网膜后膜.docx

1 概述：
　　视网膜后膜(subretinal membranes，SRM)，或称视网膜下膜，是视网膜外表面的细胞增生性膜，是视网膜周围膜的一种成分。对它的描述最早可追溯到19世纪中期鶒。但有关SRM的各种病理作用和临床表现却很少引起注意。随着玻璃体手术的发展及对PVR的研究进展，对其认识逐步深入。虽然SRM主要与PVR有关但它也出现在其他类型的视网膜脱离中，因此作为一个相对独立的部分。
　　流行病学：
据Wallyn报告健康搜索，629例视网膜脱离的病人术前只在20例发现有SRM(3%)。事实上，SRM的发生率远高于此，因为大多数SRM不产生明显的视网膜牵拉而未引起注意有SRM的病人在年龄性别、种族、原先手术、术前视力裂孔数目、视网膜脱离的时间以及前部和后部PVR的程度上，与无SRM的病例无显著差异。但有SRM的眼以前手术的次数多，说明这些眼存在细胞增生或复发的趋势。曾认为SRM的发生与视网膜长期脱离有关，这可能因为视网膜长期脱离而变薄透明度增加，SRM容易被发现

2 病因：
　　SRM常见于孔源性视网膜脱离和视网膜脱离术后但在以下情况也可见到：视网膜血管病，如Coats病糖尿病视网膜病变、视网膜血管瘤视网膜中央静脉阻塞、视网膜后纤维增生性葡萄膜炎综合征、眼内肿瘤，如虹膜和脉络膜黑色素瘤以及早产儿视网膜病变等。但SRM的处理主要与孔源性视网膜脱离手术复位的关系密切。
　　发病机制：
人们曾认为SRM是视网膜下纤维蛋白凝固所构成。1980年Machemer手术成功地切除了SRM，使组织学研究成为可能。已证实RPE细胞是其主要的细胞成分。其他还可见胶质细胞、巨噬细胞纤维细胞、肌成纤维细胞等与视网膜前膜健康搜索的细胞成分类似。RPE在不同的生化环境中可转变为巨噬细胞样成纤维细胞样及肌成纤维细胞并具有合成胶原的能力。巨噬细胞与神经胶质细胞的增生和肌成纤维细胞的转化有关。除了细胞成分外，胶原是SRM的主要基质成分，使后膜形成以胶原为中心的条带或片状结构与后膜的张力、强度有关。可对抗RPE层的复位力量术中可观察到当SRM被切断后，退缩回周边部。

3 临床表现：
　　SRM主要靠检眼镜检查和手术中发现，特别是后者的检出率更高。在检眼镜和三面镜裂隙灯下，SRM最早表现为视网膜下多数的黄白色点研究证实这些点是由RPE细胞转化的巨噬细胞样细胞串构成的。以后又变为成纤维细胞样细胞形成膜并在视网膜下生长。膜的厚度不一。当细胞收缩时，膜的薄弱处破裂形成裂口。细胞进一步收缩，而膜致密的部分仍然保持结果在视网膜下形成了灰色灰黄或灰白色粗糙的沙砾样、地图样、不规则分支状的条带，与视网膜外层和RPE层1点或多点黏着由于条带经常是由RPE细胞分化来的细胞构成，所以通常呈深棕色。而神经胶质细胞往往是多点起源，呈弥漫性的增生，容易保持完整的片状结构健康搜索通常无色素，且不引起视网膜皱缩，因而不易辨认。
　　SRM的收缩可使视网膜产生皱褶，形成固定皱襞，这是它的又一特征。与视网膜前膜形成的星形皱襞相反，它是垂直于视网膜皱襞的长轴，像床单搭在松弛的晾衣线上一样，即“晾衣杆”样皱襞；另一典型改变为“餐巾环”样，即视盘前的环形皱襞视网膜呈现放射形皱褶，但视网膜不是向后牵拉，前部的视网膜仍保持泡状，此点与视网膜前膜引起的弥漫性收缩不同。作为PVR的一部分SRM多与前膜同时存在。大多数报告100%的SRM伴有视网膜前膜鶒在1991年的PVR分类法中，将SRM分类为收缩的第3型，即视网膜下增生。
　　在视网膜脱离手术前，因视网膜水肿、不透明，常难以辨认出SRM，可根据其形态及色素来判断。术中可见这些后膜有或无色素，为多点状、单一或多个分支的环状、片状条带。在一些视网膜附着的病例也可见到以上改变，这是以前有视网膜脱离的体征当手术去除前膜、视网膜复位后，可以突然看到视网膜后有或无色素的条带，与自然复位所见者相似。还有些复位健康搜索的病例，SRM似乎消失了，仔细检查可以发现在眼底周边仍有它的痕迹。
　　并发症：
　　视网膜后膜收缩可使视网膜产生固定皱襞，甚至产生视网膜脱离。
　　诊断：
　　根据眼底表现，诊断具有一定的难度。在视网膜脱离复位手术中容易发现并确定诊断
　　鉴别诊断：
临床上，SRM需要与视网膜脱离的分界线(demarcation line)鉴别。分界线是脱离的和附着的视网膜相邻处形成的凸向锯齿缘多见于下方视网膜脱离鶒。如果视网膜脱离发展，可有2、3条平行的分界线它与不规则的SRM明显不同有时这两种改变同时存在

4 治疗：
　　SRM一般不产生明显的影响，无需手术处理。但约1/4的SRM需要手术切断或取出，以便使视网膜复位。
　　1.手术适应证 阻止视网膜复位的SRM需要切除这往往要在术中才能决定：①出现“餐巾环”样改变；②术中当切除玻璃体、剥除视网膜前膜后，如果视网膜仍不复位，且有扭曲和收缩时；③有些病例在气液交换后，仍有持续牵拉的证据时。手术目的是松解牵拉，而不是完全切除掉SRMSRM与RPE层和视网膜外层只在1点或多个黏着，而其他部位可在条带上移动，这是一些病例只需切断而不需去除条带即可使视网膜复位的原因。
　　2.方法 切除SRM可从内外两路进行。外路法已不再应用，方法与视网膜下液引流技术相似。而主要应用内路法。为了直接处理增生膜，在完成玻璃体切除后，先剥除前膜，当判断SRM可能阻碍视网膜复位时，才需要切断或切除后膜。
　　为松解SRM产生的牵拉，要从SRM前或附近作视网膜切开，切口与视网膜健康搜索的神经纤维平行，以减少视野损害鶒。切口应在上方视网膜或黄斑区之外。具体方法：
　　(1)如SRM离切口很近，用镊子从原裂孔或视网膜切口伸入，把SRM拉到视网膜切口处切除。去除条带时，应使它垂直于视网膜避免视网膜切口扩大。可旋转眼内镊，使SRM与视网膜外层和色素上皮层分离再取出。对分支状条带，要抓住分支前较厚健康搜索的一点。有些条带紧密粘连于视网膜外层，或切除时可能因牵拉而撕裂视网膜时，只需多处切断后膜，而不勉强去除。
　　(2)对环绕视盘的环形或半月形条带，先在视盘鼻上方作视网膜切开，再剪断之。如一端不退缩，则切除。已剪断的条带如不能切除，就留在眼内。如牵拉仍存在、并阻止视网膜复位，需要增加视网膜切口，完全切除或剪成数段，直到牵拉完全松解。
　　(3)对后极部半月形的SRM要作至少90°、通常为90°～180°大健康搜索的视网膜切开，翻转视网膜，再切除之。如果致密的片状后膜阻止视网膜复位，要作更大范围的视网膜环形切开，或从原巨大裂孔部位翻转视网膜，从视网膜外层分离膜。对视网膜切开处最后要用激光凝固。
3.手术并发症 发生率约为25%，主要包括脉络膜和视网膜出血未计划的视网膜切口扩大等出血和切口扩大常发生在牵拉后极部致密的半月形条带时。在切断环形后膜之后，沿视网膜切线方向抽出后膜健康搜索，将很少发生视网膜切口扩大的情况对后极部的半月形后膜，只作局部视网膜切开会严重损害视野并波及黄斑因此在前部做大的视网膜环形切开，翻转视网膜后再切除SRM可能会安全些。术后SRM复发率约为10%。慎重选择手术病例，才能减少并发症。

5 预后:
多数病例可使视网膜在术中复位术后约一半病例视力提高。少数获得相当的视力，但视力预后明显较差，这与光感受器不可逆的损害视网膜脱离程度、时间、手术操作接近黄斑及手术次数等因素有关。

上海新视界眼科医院