腹泻临床思路.docx

腹泻的临床思路

腹泻(dianhea)是指排便次数增加，粪便稀薄或带粘液脓血及未消化的食物等。
     一、临床思维的必要前提
     (一)病史询问要点
     1．起病情况与病程  起病急、病程短而腹泻次数频繁者，应考虑各种肠道急性感染或急性食物中毒；起病慢、病程长而腹泻次数相对较少者，多见于慢性炎症性肠病、肠道慢性感染(如血吸虫病、结核)、吸收不良综合征或肿瘤等。功能性腹泻，病程可长达数10年，但一般情况较好。
     2．腹泻次数与粪便性质  腹泻次数较多，提示病变较重。腹泻多集中于上午而下午较少、夜间无腹泻者，可能为功能性腹泻。肠道细菌感染者，粪便有粘液或带脓血。阿米巴感染，粪便为暗红色；炎症性肠病者，粪便呈果酱色；结肠、直肠癌，可有血便。粪便中有大量粘液而无病理成分者，常见于肠易激综合征。
     3．伴随症状和体征 (1)伴发热者，常见于感染、小肠恶性淋巴瘤、慢性溃疡性结肠炎或克罗恩病(克隆病)。(2)伴脱水者，见于分泌性腹泻，如霍乱、血管活性肠肽瘤(VIP瘤)等。(3)伴消瘦或营养不良者，见于肠结核、肠道恶性肿瘤或吸收不良综合征。(4)伴腹部肿块者，应考虑肠结核、克罗恩病、肿瘤及血吸虫病肉芽肿。(5)伴里急后重者，提示病变在直肠，可能为细菌性痢疾或直肠肿瘤。(6)伴皮疹、皮下出血者，见于败血症、伤寒、副伤寒或过敏性紫癜。(7)伴关节痛或关节肿胀者，见于炎症性肠病、肠结核。
     4．其他   (1)应询问食物过敏史，如有些人吃木耳或鸡蛋后腹泻，多与食物过敏有关。(2)服药史：某些药物的不良反应即为腹泻，如西米替丁、洋地黄、西沙必利等。(3)放射治疗史：宫颈癌或前列腺癌放疗后，可致放射性肠炎。(4)失眠、多梦、焦虑史常与肠易激综合征并存。(5)甲亢史：甲亢病人可因肠蠕动增强而腹泻。(6)进食牛奶后腹泻，见于乳糖酶缺乏症或乳糖不耐受症。
     (二)体格检查重点
     1．重点是腹部，应特别注意腹部压痛及腹块的部位。小肠病变时腹部压痛在脐周，结肠病变时压痛在下腹或左(右)下腹。腹块应与痉挛之结肠鉴别。小肠病变者肠鸣音活跃亢进。
     2．必须进行直肠指检，以除外直肠肿瘤性病变。
     (三)实验室及辅助检查
     1．必须要做的检查  血、粪常规：周围血白细胞增多及中性白细胞增多，提示感染；粪常规白细胞增多或找见吞噬细胞，提示肠道炎症；粪便细菌培养及寄生虫卵和真菌检查，有助于病原诊断。
     2．应选择做的检查(1)疑有结肠病变者，应做钡剂灌肠或纤维结肠镜检查；疑为直肠病变者，应做直肠镜检查。(2)疑有小肠吸收不良者，应做粪便脂肪滴苏丹置染色、24小时粪便脂肪定量、脂肪平衡试验、右旋木糖耐量试验、核素标记维生素B12吸收试验等。(3)疑有胰腺病变者，应做血胰淀粉酶、脂肪酶测定、CA19-9、bT—PABA(胰功定)试验及血糖测定，必要时做腹部CT或MRI。(4)疑有萎缩胃炎者，应行内镜检查；疑有卓—艾综合征者，还要做血清胃泌素测定并进行五肽胃泌素胃液分析。(5)疑有甲状腺功能亢进者，应查T3、T4、游离T3(FT3)、游离T4(FT4)、促甲状腺素(TSH)及甲状腺B超。(6)疑有肾上腺皮质功能减退者，应做24小时尿17—羟、17—酮测定。(7)疑有肝胆病患者，应查肝功能、肝胆B超或腹部CT或MRI检查。(8)疑为消化道功能紊乱者．，应做胃肠钡餐检查，观察消化道运动功能，并除外胃肠器质性病变。
二、思维程序
     第一步   是急性腹泻还是慢性腹泻   腹泻病程小于2个月者，为急性腹泻；大于2个月者，为慢性腹泻。引起急性腹泻的病因有：急性肠道感染、急性食物中毒、肠道变态反应、过敏性紫癜、甲状腺功能亢进危象、肾上腺皮质功能减退危象及某些药物引起的腹泻。引起慢性腹泻的原因有：胃源性、肠源性、炎症性、胰源性、肝胆源性、肿瘤性及全身性疾病的胃肠道表现，如糖尿病、尿毒症等。
    第二步  是何部位病变引起的腹泻   1.直肠或乙状结肠病变  便意频繁，里急后重。粪便有粘液和脓血。腹部压痛尤其是下腹或左下腹部压痛。2．结肠病变   粪便有粘液，可能有脓血。腹痛在下腹(右)下腹，常为持续性，便后可稍缓解。3．小肠病变  有脐周疼痛及压痛，疼痛常为绞痛，间歇发作，肠鸣音活跃。粪便色淡、量多、水样、恶臭，无肉眼脓血，无里急后重。4．全身性疾病  如甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退危象、肝硬化、尿毒症、糖尿病、神经官能症等。
     第三步   是什么性质的腹泻   1．渗出性腹泻  为炎症引起的腹泻，包括感染性和非感染性两类。前者又包括肠道感染，如病毒、细菌、真菌、寄生虫感染及全身性感染，如伤寒、败血症等，后者包括炎症性肠病、嗜酸细胞增多性胃肠炎及肿瘤等。渗出性腹泻的粪便特点为粪便含有渗出液和血，结肠，尤其左侧结肠病变更多见。 2．分泌性腹泻   系胃肠分泌过多水分和电解质所致，如霍乱和胰性霍乱(血管活性
肠肽瘤，即VIP瘤)。其特点为：①大量水样粪便，每日多达数升；②粪便中含有大量电解质而无脓血；③禁食后腹泻仍不止；④一般无腹痛。3．渗透性腹泻  系肠腔内大量不被吸收的非电解质溶液，使肠腔内有效渗透压增高所致。其特点为：①禁食后腹泻停止，②肠腔内渗透压超过血浆渗透压；⑧粪便中有大量未完全消化的食物；④粪便中电解质含量不高。4．吸收不良性腹泻   常因肠粘膜吸收面积减少(如肠切除术后)或肠粘膜吸收功能障碍所致，如门脉高压和右心衰竭。其特点为禁食可减轻腹泻，为小肠性腹泻。
     5．动力性腹泻  指胃肠蠕动过快，以致食糜没有足够的时间被消化吸收而排出。多为功能性腹泻如甲状腺功能亢进、肠易激综合征、肾上腺皮质功能减退危象等。其特点为：①粪便稀烂或水样，镜检无病理成分；②肠鸣音活跃；⑧可伴有腹痛。
     第四步   腹泻的病因是什么  1．感染性  肠道病毒、细菌、真菌、寄生虫等感染及全身性感染。2．炎症性  指原因不明的肠道炎症性疾病，主要指溃疡性结肠炎和克罗恩病。慢性溃疡性结肠炎，也称倒灌性结肠炎，即病变往往从肛门直肠开始向降结肠、横结肠、升结肠蔓延，其病变呈连续性，粘膜充血、水肿、质脆、易出血，急性活动期有溃疡，早期则无。晚期有多发性炎性息肉。克罗恩病也称节段性肠炎,肉芽肿性肠炎及末端回肠炎，好发于回肠末端，病变为节段性，病理为全壁性炎症，非干酪性肉芽肿，病变不仅局限于肠道，自食管到肛门均可发生。3．胃源性  如萎缩性胃炎及胃大部切除术后胃酸缺乏。4. 乙肝胆源性  肝硬化、肝内胆汁淤积性黄疸、慢性胆囊炎与胆石症。5．胰源性  慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺囊性纤维化、胰腺广泛切除等。6．肿瘤性  胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤、小肠淋巴瘤、结肠癌等。7．功能性  最常见的为肠易激综合征，常见于女性，多有失眠、多梦等神经衰弱病史，可有腹泻与便秘交替，粪便常规检查无异常，钡灌肠或纤维肠镜检查无器质性病变。其他如甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退危象及糖尿病等所发生的腹泻也属功能性腹泻。
    第五步  怎样处理
     1．病因治疗是治疗腹泻的关键，如感染性腹泻应用有效的抗菌药物或抗寄生虫药；炎症性腹泻应用肾上腺皮质激素或水杨酸偶氮磺胺吡啶等。
     2．对症治疗 (1)止泻剂的应用：在病因未明确之前或腹泻急性期不宜用止泻剂，只有在病因治疗同时或患者因严重腹泻导致脱水时方可应用。常用止泻剂有复方苯乙哌啶、洛哌丁胺(易蒙停)等。钙拮抗剂，如硝苯地平也可应用。(2)解痉剂的应用：腹泻伴有痉挛性腹痛时可应用。常用解痉剂有阿托品、山莨菪碱(654—2)等。(3)纠正水与电解质、酸碱平衡失调。(4)前列腺素酶抑制剂的应用：阿司匹林、消炎痛等前列腺素酶抑制剂可用于分泌性腹泻。其机制为减少前列腺素生成，从而降低cAMP水平，达到减少分泌的目的。氯丙嗪也可用于分泌性腹泻。(5)由于长期大量应用广谱抗生素，导致肠道菌群失调而引起的腹泻，可给予微生态制剂，如培菲康(双歧杆菌)及整肠生等