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外科学2重点.doc

1、 颅内压增高(increased intracranial pressure)是神经外科常见临床病理综合征,是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有征象,由于上述疾病使颅腔内容物体积增加,导致颅内压持续在2. 0 kPa (200 mmH2O)以上,从而引起的相应的综合征,称为颅内压增高。 中间清醒期:当原发性脑损伤很轻(脑震荡或轻度脑挫裂伤),最初的昏迷时间很短,而血肿的形成又不是太迅速时,则在最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清楚时间,大多为数小时或稍长,超过24小时者甚少,称为“中间清醒期(lucid interval). 甲状腺危象是甲亢的严重合并症。主要表现为:高

2、热(>39℃)、脉快(>120次/分),同时合并神经、循环及消化系统严重功能紊乱如烦躁、澹妄、大汗、呕吐、水泻等。本病是因甲状腺素过量释放引起的暴发性肾上腺素能兴奋现象可迅速发展至昏迷、虚脱、休克甚至死亡。 解剖复位 骨折段通过复位,恢复了正常的解剖关系,对位<两骨折端的接触面)和对线(两骨折段在纵轴上的关系)完全良好时,称--。 骨折延迟愈合 骨折经治疗,超过一般愈合所需的时间,骨折断端仍未出现骨折连接,称骨折延迟愈合(delayed union)。X线片显示骨折端骨痂少,轻度脱钙,骨折线仍明显,但无骨硬化表现。 骨筋膜室综合征:即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经

3、因急性缺血而产生的一系列早期征候群。 颅内压增高的主要症状和体征如下:①头痛 ②呕吐③视神经乳头水肿,三者称之为颅内压增高“三主征”。颅内压增高的三主征各自出现的时间并不一致,可以其中一项为首发症状。颅内压增高还可引起一侧或双侧展神经麻痹和复视。 ④意识障碍及生命体征变化⑤其他症状和体征如头晕、碎倒,头皮静脉怒张。头颅叩诊时呈破罐声及头皮和额眶部浅静脉扩张。诊断时CT(首选)和MRI为最优选择。 凹陷性骨折的手术适应证包括:①合并脑损伤或大面积的骨折片陷入颅腔,导致颅内压增高,CT示中线结构移位,有脑庙可能者,应行急诊开颅去骨瓣减压术;②因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍,如偏瘫、癫痛

4、等,应行骨折片复位或取除手术;③在非功能部位的小面积凹陷骨折,无颅内压增高,深度超过1 cm者,为相对适应证,可考虑择期手术;④位于大静脉窦处的凹陷性骨折,如未引起神经体征或颅内压增高,即使陷人较深,也不宜手术;必须手术时,术前和术中都需作好处理大出血的准备;⑤开放性骨折的碎骨片易致感染,须全部取除;硬脑膜如果破裂应予缝合或修补。 硬脑膜外血肿一般多见于颅盖部,出血来源以脑膜中动脉最常见。 大脑半球肿瘤的临床表现:①精神症状②癫痛发作③感觉障碍④运动障碍⑤失语症⑥视野损害。 甲亢的手术治疗指征为:①继发性甲亢或高功能腺瘤;②中度以上的原发性甲亢;③腺体较大,伴有压迫症状,或胸骨后甲状腺肿

5、等类型甲亢;④抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。此外,鉴于甲亢对妊娠可造成不良影响(流产、早产等),而妊娠又可能加重甲亢,因此,妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者,仍应考虑手术治疗。 甲亢手术的主要并发症:①术后呼吸困难和窒息②喉返神经损伤③喉上神经损伤④手足抽搐⑤甲状腺危象是甲亢的严重合并症。主要表现为:高热(>39℃)、脉快(>120次/分),同时合并神经、循环及消化系统严重功能紊乱如烦躁、澹妄、大汗、呕吐、水泻等。本病是因甲状腺素过量释放引起的暴发性肾上腺素能兴奋现象可迅速发展至昏迷、虚脱、休克甚至死亡。 肾肿瘤的临床特点和诊断:①血尿、疼痛和肿块②副瘤综

6、合征③转移症状,如病理骨折、咳嗽、咯血、神经麻痹及转移部位出现疼痛等就医。诊断 肾癌临床表现多种多样,亦可全无症状。血尿、疼痛和肿块是肾癌的主要症状,出现上述任何一项症状,即应考虑肾癌的可能。B超是简便而无创伤的检查方法,发现肾癌的敏感性高。CT对肾癌的确诊率高,是诊断肾癌最可靠的影像学方法。 膀胱癌的临床特点:临床表现发病年龄大多数为50~70岁。男性发病率显著高于女性,约为4:1。血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状。常表现为间歇性肉眼血尿,可自行减轻或停止。尿频、尿急、尿痛多为膀胱肿瘤的晚期表现 骨折临床愈合标准: 临床愈合是重要阶段,病人已可拆除外固定,经功能锻炼逐渐恢复患肢功能。其

7、标准为:①局部无压痛及纵向叩击痛;②局部无异常活动;③X线片显示骨折处有连续性骨痂,骨折线已模糊;④拆除外固定后,如为上肢能向前平举1 kg重物持续达1分钟;如为下肢不扶拐能在平地连续步行3分钟,并不少于30步;连续观察2周骨折处不变形。临床愈合时间为最后一次复位之日至观察达到临床愈合之日所需的时间。检查肢体异常活动和肢体负重情况时应予慎重,不宜于解除固定后立即进行。 肺癌分类:①.鳞状细胞癌②小细胞癌③腺癌④大细胞癌⑤腺鳞癌⑥多型性,肉瘤样或含肉瘤成分癌⑦类癌⑧唾液腺型癌⑨未分类癌。 骨折的晚期并发症:①坠积性肺炎②压疮③下肢深静脉血栓④感染⑤损伤性骨化⑥创伤性关节炎⑦关节僵硬⑧急性骨萎

8、缩⑨缺血性骨坏死⑩缺血性肌挛缩,是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果。 急性骨髓炎的诊断为综合性诊断,凡有下列表现均应想到有急性骨髓炎的可能:①急骤的高热与毒血症表现;②长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体;③该部位有一个明显的压痛区;④白细胞计数和中性粒细胞增高。MRI检查具有早期诊断价值。病因诊断在于获得致病菌。血培养与分层穿刺液培养具有很大的价值,为了提高阳性率,需反复作血培养。 腰椎间盘突出症的临床特点和诊断:见于20~50岁,男>女。多有弯腰劳动或长期坐位工作史,首次发病常是半弯腰持重或突然作扭腰动作过程中。(一)症状:①腰痛②坐骨神经放射痛。在喷嚏或咳嗽时疼痛加剧。早期为痛觉过敏。引

9、起坐骨神经痛的原因:破裂的椎间盘组织使神经根发生炎症;②突出的髓核压迫或牵张有炎症的神经根;受压的神经根缺血。③马尾神经受压,出现大小便障碍,鞍区感觉异常。(二)体征:①腰椎侧凸②腰部活动受限③压痛及骶棘肌痉挛④直腿抬高试验及加强试验⑤神经系统表现:感觉异常、肌力下降、反射异常如踝反射减弱或消失。(三)特殊检查:①x线平片可发现有无结核、肿瘤等骨病,有鉴别诊断意义。②CT和MRI对本病有较大诊断价值。③B超诊断椎间盘突出症是一种简单的无损伤方法。④其他电生理检查(肌电图、神经传导速度及诱发电位)可协助确定神经损害的范围及程度,观察治疗效果。(四)诊断:典型腰椎间盘突出症病人,根据病史、症状、体

10、征,以及X线平片上相应神经节段有椎盘退行性表现者即可作出初步诊断。结合x线、CT、MRI等方法,能准确地作出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况及主要引起症状部位的诊断。如仅有CT、MRI表现而无临床表现,不应诊断本病。 引起颅内压增高的疾病:①.颅脑损伤②颅内肿瘤③颅内感染④脑血管疾病⑤脑寄生虫病⑥颅脑先天性疾病⑦良性颅内压增高⑧脑缺氧 原发性甲状旁腺功能亢进的诊断:主要根据临床表现,实验室检查、定位检查来确定诊断。①血钙测定:是发现甲状旁腺功能亢进的首要指标,甲状旁腺功能亢进>3. 0 mmol/L;②血磷值<0. 65-0.97 mmol/L;③PTH测定值升高;④亢进时,

11、CAMP排出量明显增高。对可疑病例,可作B超、核素扫描或CT,主要帮助定位,也有定性价值。其治疗主要采用手术治疗。 脑损伤的分级分级: 1.按伤情轻重分级①轻型(I级)主要指单纯脑震荡,有或无颅骨骨折,昏迷在20分钟以内,有轻度头痛、头晕等自觉症状,神经系统和脑脊液检查无明显改变;②中型(II级)主要指轻度脑挫裂伤或颅内小血肿,有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血,无脑受压征,昏迷在6小时以内,有轻度的神经系统阳性体征,有轻度生命体征改变;③重型( III级)主要指广泛颅骨骨折,广泛脑挫裂伤,脑干损伤或颅内血肿,昏迷在6小时以上,意识障碍逐渐加重或出现再昏迷,有明显的神经系统阳性体征,有

12、明显生命体征改变。 2.按Glasgow昏迷评分法--昏迷时间在30分钟以内,处于13-15分者定为轻度,昏迷时间为30分钟至6小时,处于8-12分为中度,昏迷超过6小时处于3-7分为重度。 颅前窝骨折--“熊猫眼”征; 颅中窝骨折--若累及蝶骨,可有鼻出血或合并脑脊液鼻漏。若累及颖骨岩部,则合并CSF;若鼓膜完整,脑脊液则经咽鼓管流至鼻咽部,可误认为鼻漏;常合并第VII、VIII脑神经损伤。若累及蝶骨和颖骨的内侧部,可能损伤垂体或第II、III、IV、V、VI脑神经。若骨折伤及颈内动脉海绵窦段,出现搏动性突眼及颅内杂音;破裂孔或颈内动脉管处的破裂,可发生致命性的鼻出血或耳出血。 颅后

13、窝骨折--累及颖骨岩部后外侧时,多在伤后1-2日出现乳突部皮下痕血斑(Battle征)。 神经胶质瘤,是颅内最常见的恶性肿瘤,分为:星形细胞瘤、少突胶质瘤、室管膜瘤、髓母细胞瘤、多形性胶质母细胞瘤等。 颅内动脉瘤的临床表现:①动脉瘤破裂出血症状中、小型动脉瘤未破裂出血,临床可无任何症状。动脉瘤一旦破裂出血,临床表现为严重的蛛网膜下腔出血,发病急剧,病人剧烈头痛,形容如“头要炸开”。②动眼神经麻痹。脑血管造影是诊断金标准。开颅夹闭动脉颅蒂是治疗金标准。 有以下情况时,应及时施行甲状腺大部切除术:①因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者;②胸骨后甲状腺肿;③巨大甲状腺肿影响生活和工作者;④

14、结节性甲状腺肿继发功能亢进者;⑤结节性甲状腺肿疑有恶变者。 脉率增快及脉压增大,常可作为判断甲亢病情程度和治疗效果的重要标志。 甲状腺癌:①乳头状癌②滤泡状腺癌③未分化癌④髓样癌。 乳腺癌—早期无痛、单发肿块,分界不清;继之可有“酒窝征”,‘桔皮样变’。 骨折的特有体征:畸形、异常活动、骨擦音或骨擦感。 骨折的早期并发症:①休克严重创伤②脂肪栓塞综合征③重要内脏器官损伤a.肝、脾破裂b.肺损伤c.膀胱和尿道损伤d.直肠损伤④重要周围组织损伤⑤骨筋膜室综合征。 骨折的治疗有三大原则: 复位、固定、康复治疗。 神经损伤的分类①神经传导功能障碍②神经轴索中断③神经断裂

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