国人肝脏Rouvieres沟.pdf

史堡压照窆E 整盘盍垫!垒生!旦筮垫鲞筮鱼拐业也丛!P!塑!i!i!型!垡：!堕!Q!垒t!：垫t 塑!：鱼腹腔镜下国人肝脏出现率及分型R o u v i e r e 沟的韩宇蔡华杰叶百亮阮小蛟胡炳仁尤和谊郑晓风蒋飞照【摘要】目的观察、记录腹腔镜下肝脏R o u v i e r e 沟的出现率及其形态，探讨R o u v i e r e 沟的分型。方法本组病例来自2 0 1 0 年3 月至2 0 1 2 年9 月我科连续实施的腹腔镜胆囊切除术8 1 2 例患者，术中记录R o u v i e r e 沟的出现及其形态。结果本组8 1 2 例患者中，开放型R o u v i e r e 沟6 3 8 例(7 8 6)、部分融合型1 4 5 例(1 7 8)、完全融合型2 9 例(3 6)。结论R o u v i e r e 沟是重要的肝脏表面解剖标志，出现于绝大多数人中。我们在国际上首次提出R o u v i e r e 沟的精细分型，该分型有助于精准肝脏外科的应用拓展。【关键词】肝脏；R o u v i e r e 沟；腹腔镜L a p a r o s c o p i cd e t e r m i n a t i o no nt h ei n c i d e n c e sa n dt y p e so fR o u v i e r e Ss u l c u si nC h i n e s eH a nY u C 毹H u a j i e，Y eB a i l i a n g，R u a nX i a o j 洳，肌B i n g r e n，Y o uH e r i，Z h e n gX i a o f e n，胁增F e i z h a o D e p a r t m e n to fL a p a r o s c o p i cS u r g e r y，F i r s tA f f i l i a t e dH o s p i t a l，W e n z h o uM e d i c a lU n i v e r s i t y，z 他洳增3 2 5 0 0 3C h i n aC o r r e s p o n d i n ga u t h o r：H a nY u，E m a i l：t o n g f i 9 9 s i n a c o r n【A b s t r a c t】0 b j L 划 J v eT oo b s e r v ea n dr e c o r dt h ei n c i d e n c e sa n dt y p e so fR o u v i e r e SS U l C U Si nC h i-n e s et oc o m eu pw i t hac l a s s i f i c a t i o no fR o u v i e r e SS U C H S M e t h o d s，1 1 l i Sp r o s p e c t i v es t u d yW a sc o n d u c t e do n81 2c o n s e c u t i v ep a t i e n t sw h ou n d e r w e n tl a p a r o s c o p i cc h o l e c y s t e c t o m yi no u rd e p a r t m e n tf r o mM a r c h2 0 1 0t oS e p t e m b e r2 0 1 2 T h ei n c i d e n c e sa n dt、，p e so fR o u v i e r e ss u l c u sw e r ed o c u m e n t e d R e s u l t sT h eo p e nt y p eo fR o u v i e r e Ss u l c u sW a sv i s u a l i z e di n6 3 8p a t i e n t s(7 8 6)，t h ep a r t i a l l yf u s e dt y p ei n1 4 5p a t i e n t s，a n dt h et o t a l l yf u s e dt y p ei n2 9p a t i e n t s C o n c l u s i o n sR o u v i e r e Ss u l c u si Sa ni m p o r t a n ts u r f a c el a n d m a r ko ft h eh i-l a rp e c l i c l ea n di tc o u l db ei d e n t i f i e di nt h eg r e a tm a j o r i t yo fp a t i e n t s W ef o rt h ef i r s tt i m ei nt h ew o r l d p r o p o s e dac l a s s m c a t i o no ft h eR o u v i e r e Ss u l c u sw h i c hm a yc o n t r i b u t et oab e t t e ru n d e r s t a n d i n go fh e p a t o b i l i a r ya n a t o m y【K e yw o r d s】L i v e r；R o u v i e r e Ss u l c u s；L a p a r o s c o p y随着精准肝切除概念的提出和活体肝移植的增多，对肝脏的解剖认识也不断深入。在右肝，除了R o u v i e r e 沟之外没有明显的其他表面解剖标志。R o u v i e r e 沟是经肝门右侧的肝裂，分为三个部分，沟底、沟体和构尖。其内走行的是右肝的肝蒂，并且沟底往往是右肝蒂分叉起始的标志(图1)。所以R o u v i e r e 沟有着很重要的临床标志意义。国内外目前关于R o u v i e r e 沟的描述均不够深人，对其进一步研究鲜有报道。我们科室自2 0 1 0 年3 月至2 0 1 2 年9 月连续实施了择期腹腔镜胆囊切除术8 1 2 例，通过腹腔镜在术中仔细观察R o u v i e r e 沟的外观解剖，记述其出现率，然后进行分析和统计，并首次提出精细分型。论著图1R o u v i e r e 沟示意图(引自文献 1 ，韩宇修改)资料与方法D o I：l o 3 7 6 0。j i。1 0 0 7 _ 8 1 1 8 2 0 1 4 0 6 0 0 81 一般资料：本组8 1 2 例患者中，男3 2 6 例，女作者单位：3 2 5 0 0 3 浙江，温州医科大学附属第一医院腔镜外科4 8 6 例。年龄1 9 8 3 岁，平均5 2 岁。其中慢性结通信作者：韩宇，电子信箱：t o n g j i 9 9 s i n a c o m石性胆囊炎6 9 1 例，急性结石性胆囊炎3 6 例，胆囊万方数据4 2 6 主堡压厘之E 挝苤查!生旦筮!Q 鲞筮!翅堡!垫坐P!i!i!型!g：!堕垫!垒：!：垫：鱼息肉8 5 例。有腹部手术史8 6 例，其中有上腹部手术史1 2 例。合并肝硬化5 3 例，合并胆源性胰腺炎3 4 例。术前常规行肝胆B 超、C T、M R I 或M R C P 检查。2 方法：所用设备为高清腹腔镜组(奥林巴斯，日本)，2c m 消毒指示条。所有患者均采用气管内插管全身麻醉，气腹压力设定为1 2 1 4m m H g(1m m H g=0 1 3 3k P a)。进镜后，首先向头侧及内侧牵拉胆囊颈，充分显露胆囊后三角。观察R o u v i e r e沟的出现及其外观解剖。对于大网膜与胆囊或肝脏脏面粘连的患者，予以充分分离后观察R o u v i e r e 沟。所有患者均在胆囊切除后，再次显露、测量和记录R o u v i e r e 沟。术中观察到的R o u v i e r e 沟的分型由手术团队3 名医生讨论并意见一致，然后记录。数据分析采用S P S S1 6 0 统计软件包，组间比较采用x 2检验，P 0 0 5 为差异有统计学意义。结果1 R o u v i e r e 沟的分型标准：根据观察和分析，分为可见型、缺失型两大类。其中可见型又分为I 型(开放型，图2、3)和型(部分融合型，图4、5)，缺失型为型(完全融合型)。2 肝脏R o u v i e r e 沟的出现率：R o u v i e r e 沟的出现率见表1。I 型为7 8 6，1 T 型为1 7 8，1 1 I 型为3 6。所以可见型出现率达到了9 6 4。不同性长度2。；f搿ill长度一。、；f。型，。百羔了 I淘内1 1 T虻管道1 1 2 周以F别R o u v i e r e 沟分型构成比较差异无统计学意义(x 2=0 3 9 1，P=0 8 2 2)。详见表2。表1 腹腔镜下国人肝脏R o u v i e r e 沟不同分型的出现率R o u v i e r e 沟分型例数()I 型IaIbIcId型I IaI I b型1 0 2(1 2 5)4 3(5 3)2 9(3 6)表2 不同性别的R o u v i e r e 沟分型构成比较讨论R o u v i e r e 沟是法国解剖学教授H e n r iR o u v i e r e在1 9 2 4 年首先描述的。它是一个“由肝门走向右侧位于尾状突前面的长约2 5e m 的裂隙，常含有右侧门脉三联或其分支”(图1)。国内外亦有文献和专著将其称为“右切迹”2-3 。除了临床意义很小的压迹和某些人出现的肝裂，R o u v i e r e 沟常常是右。引嘴爝1r 捌图2R o u v i e r e 沟I 型各哑型示意图，引艮度 2 n n；f+守趟 鬻：lIf I 删“图3 腹腔镜下示R o u v i e r e 沟I 型图4 腹腔镜下示R o u v i e r e 沟a 型图5 腹腔镜下示R o u v i e r e 沟I Ib 型动”们 扒“弱仍“粥万方数据空生匠堕处型苤查垫!垒生!旦筮垫鲞筮!翅堡垡!奠!P 堂i!型!瑾：也些垫!堡：Y!：垫：盟!：鱼肝唯一的表面解剖标志。在大多数情况下辨识R o u v i e r e 沟是容易的，因此是良好的解剖定位标志。根据文献报道和临床实践，我们总结R o u v i e r e沟的肝脏外科意义在于：(1)是右肝脏面唯一的解剖表面标志，沟底是右肝蒂的下缘或者右后肝蒂的分支的起始部，稍做分离即可显露整个肝门右侧部分心4 1；(2)是肝脏第V 段和第段的大致分界线；(3)可为肝门蒂横断技术操作提供明显的视觉标志1；(4)在R o u v i e r e 沟的腹侧，不但可以定位胆总管起始部，也可以有效防止肝管的高位损伤，可以很好地规避腹腔镜胆囊切除术中胆总管高位损伤6 刁1。由此可见，对R o u v i e r e 沟精细的研究是很有必要的，不但和肝切除技术紧密相连 1，而且和术中肝胆管损伤息息相关。根据报道R o u v i e r e 沟的出现率为7 3 9 0 2 9|，与我们观察到的I 型(开放型)R o u v i e r e沟为7 8 6 基本符合。在本研究中，我们利用高清腹腔镜，仔细观察R o u v i e r e 沟情况。另外，我们还仔细分析了先前的研究MJ。我们认为原来对于型(完全融合型)的制定标准过于宽松。对于R o u v i e r e沟根部融合但可见“c”型特征的患者而言，R o u v i e r e沟解剖标志作用还是存在的，应该属于可见型。所以，我们重新将这一部分患者划为I Ia 型。这样一来，可见型的比例就达到了9 6 4，这也符合我们观察到的临床实际情况。同时，在不同性别间，4 2 7 R o u v i e r e 沟各型出现的频率其差异无统计学意义。总之，R o u v i e r e 沟是可出现于绝大多数人的重要的肝脏表面解剖标志。对R o u v i e r e 沟进行精细分型，不但有助于其在肝脏外科的应用拓展，同时对于精准肝切除(特别是右肝后叶的切除)、腹腔镜胆囊切除术中防止胆管损伤等亦有很大帮助。参考文献 1 H u g hT B，K e l l yM D，M e k i s i cA R o u v i e r e，ss u l c u s：au s e f u ll a n d m a r ki nl a p a r o s e o p i cc h o l e c y s t e c t o m y J B rJS u r g，1 9 9 7，8 4(9)：1 2 5 3 1 2 5 4 2 R e y n a u dB H，C o u c o r a v a sG O，G i u l yJ A B a s i st oi m p r o v es e v e r a lh e p a t e c t o m yt e c h n i q u e si n v o l v i n gt h es u r g i c a la n a t o m yo fi n e i s u r a d e x u a o f G a n s J S u r g G y n e c o lO b s t e t，1 9 9 1，1 7 2(6)：4 9 0-4 9 2 3 凌光烈，刘元健，田振国徐恩多外科解剖学 M 北京：科学出版社，第二版2 0 0 8：6 0 1 4 刘允怡肝切除与肝移植应用解剖学 M 北京：人民卫生出版社，2 0 1 0：2 8-2 9 5 童颖，杨甲梅半肝血流完全阻断预防肝癌切除术中肿瘤播散的作用 J 中华肝胆外科杂志，2 0 1 2，1 8(7)：5 1 2-5 1 4 6 蔡华杰，叶百亮，韩宇，等腹腔镜胆囊切除术中R o u v i e r e 沟解剖定位及其应用价值研究 J 中国实用外科杂志，2 0 1 2，3 2(3)：2 2 9-2 3 1 7 P e t iN，M o s e rM A G r a p h i cr e m i n d e ro fR o u v i e r e s u l c u s：au s e f u ll a n d m a r ki ne h o l e c y s t e c t o m y J A N ZJS u r g，2 0 1 2，8 2(5)：3 6 7-3 6 8 8 I k e d aT，M a n oY，M o r i t aK，e ta 1 P u r el a p a r o s e o p i ch e p a t e c t o m yi ns e m i p m n ep o s i t i o nf o r,i g h th e p a t i cm a j o r r e s e c t i o n J JH e p a t o b i l i a r yP a n c r e a tS c i，2 0 1 3，2 0(2)：1 4 5 1 5 0 9 K a w a r a d aY。D a sB C，T a o k aH A n a t o m yo ft l eh e p a t i ch i l a ra r e-a：t h ep l a t es y s t e m J JH e p a t o b i l i a r yP a n e r o a tS u r g，2 0 0 0，7(6)：5 8 0-5 8 6(收稿1 3 期：2 0 1 4-0 3-2 3)通知消。息为提高稿件处理效率，从2 0 1 3 年1 月1 日起，中华肝胆外科杂志电子信箱z h g d w k z z v i p 1 6 3 c o r n 以及z h g d w k z z 1 6 3 1 3 0 1 1 1 不再接收投稿，新投稿请一律通过中华医学会信息平台杂志社远程稿件管理系统进行登记、查询，直接输入网址h t t p：w w w c m a o r g c n y w z x i n d e x h t m l，按照提示进行注册、登录、投稿。敬请使用，欢迎投稿。万方数据