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心电图讲义
概述：
临床应用价值：确诊各种心率失常和传导障碍；特征性心电图改变和演变是诊断心梗可靠而实用的方法；对房室肥大、心肌缺血和缺损、药物和电解质紊乱等有一定协助诊断价值；对于瓣膜活动、心音变化、心功能无诊断价值，可用于心电监护。
心电图原理简介：
静息电位（膜电位、静息电位、极化电位；细胞膜内外的离子分布和浓度不同，细胞在不同情况下对不同离子具有选择性；静息电位实质上是K+外流所形成的电-化平衡电位），动作电位（上升相（0期、去极化）：窦房结兴奋刺激→心肌细胞→膜静息电位到阈电位→Na+通道开放→Na+迅速内流→去极化→反极化→上升相；下降相（1~4期，复极化）：K+开始外流→Ca2+内流，K+外流→k+快速外流→排出内流的Na+和Ca2+，摄回外流的K+）
心肌电生理与心电图波形成的相应关系：QRS波：收缩波；T波：恢复波；0——R波，1——J点，2——ST段，3——T波，4——T波后的静息电位。
电偶学说：电偶：由两个电量相等、距离很近的正负电荷所组成的一个总体。（正电荷—电源，负电荷—电穴，其连线称为电偶轴，电流方向指向电源）（探查电极面对箭头方向，描记一个向上的波，面对箭尾，描记一个向下的波）
方向：若复极与除极方向一致，放在右侧的电极描记到除极波与复极波相反；若复极与除极的方向相反，放在右侧的电极描记到除极波与复极波一致。心室除极：心内膜→心外膜；心室复极：心外膜→心内膜；影响因素：心外膜下心肌温度较心内膜下高，心室收缩时心外膜承受的压力比心内膜小。
心电向量
心电图各波的名称和形成原理：
P波：心房收缩波，除极波 QRS波：心室收缩波 ，除极波 T波：心室复极波
Q波:第一个向，其前无向上的波 （QRS波中）
R波：第一个向上的波，无论其前有无向下的波 S波：R波后第一个向下的波
R’波：S波后又一个向上的波 S’波：R’波后向下的波
QS波:整个波群全部向下 S—T段：QRS波后一短的等电线
形成：
P波：心房的除极波；综合向量指向左下方（相反：异位起搏）；P波的前一半主要由右心房除极所产生，其后一半主要由左心房除极所产生。
QRS综合波：心室除极波形的总称；刺激顺序：室间隔→心尖部→心室外壁→左室壁后基底部；综合向量向左后下方。
T波：心室的复极波；复极方向从心外膜到心内膜；正常人T波方向常与QRS波中主波方向一致。
P—R段：激动通过房室交界区，再传至房室束中受到一定的拖延，使激动通过缓慢。R—P间期：心房除极并经房室结—希氏束—束支传导至心室开始除极的时间。
S—T段：心室除极后，表面无电位差，形成一等电线，即心室复极的缓慢期。
Q—T间期：心室开始除极至心室复极完毕。
心电图导联：
标准肢导联： 反映体表两点之间的电位差。标准第一导联（I）：正极—左上肢，负极—右上肢；标准第二导联（II）：正极—左下肢，负极—右上肢；标准第三导联（III）：正极—左下肢，负极—左上肢。
单极导联：加压单极肢导联（右上肢~（aVR）：探察电极—右上肢，反映右心室腔内的电压变化；左上肢~（aVL）：探察电极—左上肢，反应心左侧外壁电压变化；左下肢~（aVF）：连接左下肢，反应心脏下壁的电压变化）单极胸导联（V1:胸骨右缘第四肋间，相当于右心室的部位；V2：胸骨左缘第四肋间，相当于右心室的部位；V3：V2与V4连线中点，相当于室间隔的部位；V4：左锁骨中线与第五肋间相交处，相当于室间隔的部位；V5：左腋前线与V4同一水平，相当于左心室部位；V6：左腋中线与V4同一水平，相当于左心室部位）。心室肥大时，可按需要记录V3R（右前胸与V3相对称的位置）、V7（腋后线上与V4同一水平）V8（左肩胛线上与V4同一水平）。连接：红--右上肢，黄—左上肢，兰（绿）--左下肢，黑—右下肢，白—胸前个导联的导联线。
心电图的测量：
记录纸：细线间距为1mm，粗线间距为5mm；纵向代表电压：每一小格距离相当于0.1mV，每中格代表0.5mV；横向代表时间：速度为25mm/s，每一小格距离代表0.04s，每中格代表0.2s。
时间测量：内内 电压测量：上上/下下 S—T段的测量：上上/下下
心率的测量：60/（P—P或R—R间期）（bpm） 心率表 300/n大格
心电轴：心室除极过程中QRS波群的综合向量在额面平面上的方向。目测法：I、III导联主波都向上—不偏，I向上、III向下—左偏，I向下、III向上或向下—右偏。临床意义：左偏——正常的横位心脏、左室肥大和左前束支阻滞等；轻度右偏——正常的垂位心脏和右室肥大等；右偏——严重右室肥大和左后支阻滞等。
心脏钟向转位：正常V3V4导联出现在V1V2——顺钟向转位——右心室肥大；正常V3V4导联出现在V5V6——逆钟向转向——左心室肥大
正常心电图
P波：左右心房除极的波形
方向：aVR倒置，I、II、aVF、V3~V6直立，其他不定
时间：＜0.11s，宽小于3小格
电压：肢导联＜0.25mV，胸导联＜0.2mV，高小于2格半、2格
形态：肢导联一般呈钝圆形，有事可有轻微切迹
病理：振幅和宽度超过上诉范围→心房肥大或房内传导阻滞；逆行性P波（aVR直立，II、III、aVF倒置）→冲动起源于房室交界区
P—R间期：心房开始除极至心室开始除极
时间：0.12~0.20s，宽在3~5小格
病理：时间延长，表示激动通过房室交界的时间延长，说明有房室阻滞（avb）
QRS波群：心室肌除极电位和时间的变化
时间：成人为0.06~0.10s，儿童为0.04~0.08s，宽在1.5~2.5小格、1~2小格
波形：正常人胸导联从右至左R波逐渐增高，S波逐渐减小，R/S比例自右向左逐渐增大。V3：R/S≈1，若出现在V5V6提示心脏顺钟向转位；出现在V1V2提示心脏逆钟向转位。
电压：左室：RI＜1.2mv，RaVL＜1.2mv，RaVF＜2.0mv，RV5＜2.5mv，RV5+SV1＜4.0mv、3.5mv（男、女）右室：RaVR＜0.5mv，RV1＜1.0mv，RV1+SV5＜1.05mv
6个肢体导联的QRS波群振幅一般不都应小于0.5mv，6个胸导联的QRS波群振幅一般不应都小于0.8mv，否则称低电压，常见于肺气肿。
室壁激动时间（R峰时间、VAT）：由QRS波群起点到R峰顶峰到基线的垂直直线之间的水平距离。正常人V1V2＜0.03s，V5V6小于0.05s，即宽小于1小格、1.5小格。延长表示心室肥大或心室内传导障碍。
Q波：电压不超过同一导联R波1/4，时间不超过0.04s。V1V2不应有q波，但可以呈QS型，V5V6可经常见到正常q波，aVR可呈QS或Qr型
电压：正常人肢导联除aVR（偶尔III）可呈QS或Qr型外，其余导联Q波的电压不应超过正常范围，过宽或异常的Q波是心梗ECG特点之一。
ST段：正常为一等电位线，代表心室缓慢复极过程。在任一导联，下移一般不超过0.05mv（半小格），上抬不超过0.3mv（1格），V1V2可达3格，V3可达5格。缺氧、缺血、心肌坏死。
T波：心室快速复极。
形态：方向大多与QRS主波方向一致，若V1的方向向上，V2~V6就不应向下。
振幅：除III、aVL、aVF、V1~V3导联外，其他导联T波振幅一般不应低于同导联R波的1/10。低频提示缺血、缺氧；高频提示心肌梗死早期、高血钾。
QT间期
u波
心房、心室肥大
心电图改变：电压增高（电偶增多），时间延长（壁厚增大），ST—T改变（供血不足）
右房肥大:
肺型P波：右房肥大时，P波尖而高耸，其振幅≥0.25mv，以II、III、aVF导联表现最为突出，常见于肺心病。
左房肥大：
二尖瓣P波：左房肥大时，P波增宽，其时限≥0.12s，P波常呈双峰型，两峰间距≥0.04s，以I、II、aVL导联明显，主要见于风心病二狭。
左室肥大：
QRS波群电压增高（必备条件），胸导联：R5或R6＞2.5mv，RV5+SV5＞4.0mv、3.5mv（男、女）；肢体导联：R1＞1.5mv，RaVL＞1.2mv，RaVF＞2.0mv，RI+SIII＞2.5mv
可出现额面QRS心电轴左偏
QRS波群时间延长到0.10~0.11s，但一般仍＜0.12s，VATv5＞0.05s
若伴有ST—T改变，称左室肥大伴劳损。
高血液、风心
右室肥大：
V1导联R/S≥1，V5导联R/S≤1，aVR导联以R波为主
Rv1+Sv5＞1.05mv，RaVR＞0.5mv
心电轴右偏（主要条件）
伴有右胸导联ST段压低及T波倒置，称右室肥大伴劳损

心肌缺血
心内膜下心肌缺血：缺血使这部分心肌的复极较正常更为推迟，导致出现与QRS主波方向一致的高大T波。
心外膜下心肌缺血：出现与正常方向相反的T波。
在心电图上典型的缺血型ST改变：往往表现为ST呈水平和下垂形下移≥0.1mv，下移的ST段与R波的夹角≥90°。
坏死性改变：坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，所以心电图主要表现“异常Q波（坏死型Q波，病理性Q波）”，即Q波增宽>0.04s）、加深（>同一导联1/4R波）。
心肌梗死的分期及图形：早期：见于急性心肌梗塞的很早期（数分钟或数小时）；急性期：是一个发展过程，见于梗塞后数小时或数日，持续数周；近期：见于梗塞后数周至数月；陈旧期：常出现在急性心肌梗塞3-6个月之后或更久。
心肌梗死的定位：下壁：ⅡⅢaVF；侧壁Ⅰ、aVL、V5、V6；高侧壁Ⅰ、aVL；前间壁V1-V3；局限前壁V3-V6；广泛前壁 V1-V5；正后壁V7-V8。

心律失常
心律失常：正常人的心脏起搏点位于窦房结，并按正常传导系统顺序激动心房和心室。如果心脏激动起源异常或/和传导异常，则称~。
分类：激动起源异常：窦性心律失常、异位心律（主动性：期前收缩、心动过速、扑动与颤动；被动性）；激动传导异常：生理性传导障碍、病理性传导阻滞（房室传导阻滞）、传导途径异常。
窦性P波：
凡起源于窦房结的心律，属于正常节律。心电图特点：P波规律出现，在aVR导联P波倒置。
窦性心动过速：＞100bpm，逐渐增快、减慢
窦性心动过缓：＜60bpm
窦性心律不齐：节律不整，在同一导联上PP间期差异＞0.12s
窦性停搏：规则的PP间距中突然出现P波脱落，形成长PP间距，且长PP间距与正常PP间距不成倍数关系。窦性停搏后常出现逸搏（无P波）。
病态窦房结综合征（SSS）：心电图特点：持续窦性心动过缓，＜50bpm；窦性停搏或窦房阻滞；慢—快综合征；双结病变。临床表现：阿斯综合征、供血不足
期前收缩：
联律间期、代偿间期、间位性、单源性、多源性、频发性（二联律、三联律）
室性期前收缩：期前出现的QRS-T波前无P波，或相关的P波；期前出现的QRS形态宽大畸形，时限通常＞0.12s，T波方向多与QRS波主波方向相反；往往为完全性代偿间歇。除偶发，多见于器质性。
房性期前收缩：大多是生理性，联律间期+代偿间期＜正常心动周期
室性和室上性期前收缩区别：QRS波、代偿间期
交界性期前收缩：逆行P波，常为器质性。
异位性心动过速：
异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律（期前收缩连续出现3次或3次以上）。
阵发性室上性心动过速（PSVT）：突发、突止的特点，心电图：期前收缩≥3次/分，QRS波形态和时限正常伴差异传导或束支阻滞可增宽，心率快而规律，起止突然，通常由一个期前收缩触发，P波往往不易辨认，常伴有继发性暂时性ST段压低和T波倒置；如有P波，则为房速。
潜在危险的室早（室颤先兆）：频发：＞5/分；多源性：同导联出现不同形态室早；成对或呈联律：连续出现两个早搏，呈规律性出现；R-on-T：室早的R波落于前一个T波上；室连：连续≥3个室早
室性和室上性心动过速的区别：心室率、规律性、P波与QRS波关系、刺激迷走神经、心室夺获、室性融合波
阵发性室性心动过速：频率多在140~200bpm，节律可稍不齐；QRS波群形态宽大畸形；房室分离；偶尔心房激动夺获心室或发生室性融合波（确诊依据）；连续≥3个室早。严重器质性病变，需抢救。
扭转性室性心动过速（TDP）：预后凶险，反复发作心源性晕厥或称为阿-斯综合征。
扑动与颤动：
心房扑动（AF）：正常P波消失，代之以连续的F波
心房颤动（Af）：听诊：心律绝对不规则、S1强弱不等、脉搏短促。心电图：正常P波消失，代以f波，房颤波的频率为350~600bpm；RR绝对不齐；室上性QRS波一般不增宽。危害性：诱发心衰；附壁血栓形成→栓塞；重要器官血供不足。
心室扑动（=心脏停搏）与心室颤动→心室无排血：无正常QRS-T波代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达200~250bpm；室扑常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而导致死亡。临床表现：阿-斯综合征、意识丧失、抽搐、紫绀、继发性呼吸停止等。
传导异常：
房室传导阻滞（AVB）：器质性心脏病
一度房室传导阻滞：窦性冲动传到心室时间延长（全部传下）；PR间期延长，＞0.20s，每个P波后都有QRS波
二度房室传导阻滞：窦性冲动有一部分不能传至心室；部分P波后QRS波脱落。
二度I型房室传导阻滞：P波规律地出现，PR间期逐渐延长，直到一个P波后脱落1个QRS波群，漏搏后房室传导阻滞得到一定改善，PR间期又逐渐缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现成为文氏现象。
二度II型房室传导阻滞：PR间期恒定，部分P波后无QRS波群。凡连续出现2次或2次以上的QRS波脱落者，称为高度房室传导阻滞。
三度房室传导阻滞：窦性冲动均不能下达心室（逸搏）；P-P间隔相等，R-R间隔相等，P波与QRS波无关（房室分离），P-P＜R-R，QRS波群形态（阻滞部位高→正常，室率＞40bpm；在希氏束以下→宽大畸形，室率＜40bpm）。
束支与分支传导阻滞
右束支传导阻滞（RBBB）: QRS波前半部接近正常，后半部在多数导联，如I、II、aVL、aVF、V4、V6等表现为具有宽而有切迹的S波其时限≥0.04s；aVR导联呈QR型，其R波宽而有切迹，最有特征性变化的是V1导联，呈rsR’型的M波形；V1,2导联ST段轻度压低，T波倒置。
左束支传导阻滞（LBBB）: I、V5、V6导联q波减小或消失，V1,2导联常呈QS形，或有一极小r波，主波（R或S波）增宽，顶峰粗纯或有切迹，后支较前支为迟缓，I、V5,6导联常无S波，心电轴有不同程度的左偏趋势,ST-T方向与QRS主波方向相反。
左前分支传导阻滞：心电轴明显左偏达-30°～-90°，超过-45°者诊断价值更大，QRS波在II、III、aVF导联呈rS型，SIII>SII，I、aVL导联呈qR型，aVL导联的R波大于I导联的R波；（3）QRS时限无明显增宽。
左后分支传导阻滞：临床上没有右室肥大而心电轴明显右偏达90°～120°。以超过110°为可靠，QRS波在aVL导联呈rS型，aVF导联呈qR型，III导联R波特别高；（3）QRS时限正常或稍增宽，增加量<0.02s。