高容量血液滤过对严重创伤后血浆炎性介质及.pdf

1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/论 著高容量血液滤过对严重创伤后血浆炎性介质及血流动力学的影响向 强,文 亮,刘明华,熊建琼,徐世伟作者单位:400038 重庆,解放军第三军医大学西南医院急救部作者简介:向 强(1972-),男,主治医师,博士,主要从事创伤、急救的临床和实验研究。摘要 目的 研究高容量血液滤过(HVHF)对严重创伤后血浆炎性介质及血流动力学的影响。方法 选择2004-062007-03我科收治的严重多发伤患者32例为研究对象,行HVHF治疗,放置Swan-Ganz漂浮导管,测定滤过前后血浆炎性介质水平和血流动力学的变化。结果 与滤过前比较,滤过后TNF-、I L-1、I L-6、C反应蛋白(CRP)水平均明显降低,MAP、SVR I、CVP、CI均无明显变化。结论 HVHF可显著降低严重创伤患者血液中炎性介质的水平,对血流动力学状态无明显影响。关键词 高容量血液滤过;创伤;炎症反应;血流动力学中图分类号R 641文献标识码A文章编号1002-1949(2008)10-0868-03Effects of high volume hemofiltration(HVHF)on plas ma inflammatory cytoki ne and hemodynam icsin the patients after severe traumaXIANG Q iang,W EN Liang,L IU M ing-hua,et al.Depart m entof Emergency,Southwestern Hospital,the Third M ilitary M edicalUniversity,Chongqing400038,China AbstractObjectiveTo study the effects of high volume hemofiltration(HVHF)on plasma in2flammatory cytokine and hemodynamics in the patients after severe trauma.M ethodsFrom June 2004 toMarch 2007,32 patientswith severelymultiple trauma were selected and treated with HVHF.Plas ma in2flammatory cytokine and hemodynamicsweremeasured or calculated at schelduled intervals by use of SwanGanz Catheters.ResultsConcentration of plasma inflammatory cytokine obviously decreased afterHVHF,while mean arterial pressure(MAP),indices of systemic vascular resistance(SVR I),centralvenous pressure(CVP),cardiac index(CI)has no significant changes after the HVHF.ConclusionHVHF can decrease concentration of plasma inflammatory cytokine in the patientswith severe trauma andhas no significant effects on hemodynamics.Key wordsHigh volume hemofiltration(HVHF);Trauma;Inflammatory reaction;Hemo-dynamics严重创伤后以全身性炎症反应综合征(SIRS)为特征的过度炎症反应、脓毒血症(sepsis)已成为严重创伤重要的继发性损害因素。高容量血液滤过(high volume hemofiltration,HVHF)能降低血浆中炎性介质的水平。为进一步探讨HVHF应用于严重创伤患者的有效性和安全性,我们观察了32例严重多发伤患者HVHF前后血中炎性介质水平和血流动力学变化,现报道如下。1 资料与方法111 一般资料 2004-062007-03我科收治的严重多发伤患者32例,男19例,女13例,年龄1968岁,平均(3415)岁。致伤原因:车祸伤16例,高处坠落伤11例,外物砸伤3例,打击伤2例。伤后216 h来院救治。入院时主要表现为疼痛、失血性休克、昏迷、肢体感觉障碍和运动障碍。112 伤情诊断 32例均为多发伤,其中头部伤+胸部伤+腹部伤12例,头部伤+胸部伤+四肢骨折或骨盆伤11例,头部伤+腹部伤骨盆、四肢骨折伤9例。头部伤主要为脑挫裂伤,硬膜下血肿,脑干损伤、颅底骨折;胸部伤主要为肺挫伤,血气胸,多发868中国急救医学2008年10月第28卷第10期 Chin J Crit CareMed,Oct12008,Vol128,No110 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/肋骨骨折,膈肌破裂;腹部伤主要为肝破裂,脾破裂,十二指肠、空、回肠和结肠破裂,肾包膜下出血,腹膜后血肿;脊柱、骨盆、四肢伤主要为椎体爆裂,脊髓损伤,骨盆多处骨折,股骨、胫骨的粉碎性骨折,膝、踝关节的损伤。113 创伤严重度评分(ISS)32例患者入院时ISS评分为(3611)分,急性生理和慢性健康状况评分(APACHE)为(273)分。114 治疗和监测 非手术治疗主要包括呼吸机支持治疗,输血、补液、血管活性药物维持循环血压,抗感染,防止并发症,维持内环境稳定等。手术治疗包括颅内血肿清除术及去骨瓣减压术,胸腔闭式引流,膈肌修补,肝修补,脾切除,肠切除、吻合或造瘘术,肾修补、切除,脊柱、骨盆、四肢、关节的内固定、外固定。术后入重症监护室即经右颈内静脉放置Swan-Ganz漂浮导管持续监测中心静脉压(CVP)、肺动脉平均压(MPAP)、肺动脉楔压(PCWP),热稀释法间断测定心排血量(CO),行左桡动脉穿刺置管持续测定平均动脉压(MAP)。115 血液滤过及指标测定 术后第2天行右股静脉穿刺置入ARROW单针双腔导管,与FH66D型抗凝聚酰胺膜面积018 m2相连建立体外循环回路,行连续无肝素化HVHF,以平衡液为置换液。维持置换流量56 L/h,持续24 h,超滤液量达5060 L。并于滤过前、滤过后17 d连续测定血浆肿瘤坏死因子-(TNF-)、白细胞介素(I L)-1、I L-6、C反应蛋白(CRP)水平,以上指标均按试剂盒操作说明检测。同时测定CVP、MPAP、MAP、PCWP、CO各指标,连同患者的身高、体质量一并输入HP监护仪计算出心排出 量指数(CI)、肺血管 阻力 指 数(PVR I)、外周血管阻力指数(SVR I)。116 统计学方法 所得数据以均数 标准差(?xs)表示,采用SPSS1110软件进行滤过前后数据的方差分析,P0105为差异有统计学意义。2 结果211 治疗效果 本组32例患者术后经HVHF、呼吸机支持等综合治疗,4例死亡,2例死于严重的颅脑损伤,2例死于多器官功能障碍综合征(MODS),其余均存活。212HVHF对血浆炎性介质的影响 与HVHF前比较,滤过后TNF-、I L-1、I L-6、CRP水平均明显降低,其中滤过后1 d降低幅度最大;MPAP、PCWP、肺内分流率(Qs/Qt)、静脉血氧分压(PvO2)、氧合指数(PaO2/Fi O2)无显著变化。见表1。213HVHF对血流动力学的影响 整个滤过期间MAP、全身血管阻力指数(SVR I)、CVP、心脏指数(CI)及滤过后MAP、SVR I、CVP、CI与滤过前比较均无显著变化。见表2。表1HVHF前后严重创伤患者血浆TNF-、I L-1、I L-6、CRP水平的测定(?xs,ng/mL)指标 血液滤过前1 d2 d血液滤过后1 d2 d3 d4 d5 d6 d7 dTNF-(ng/mL)7811971168114351763812831273341153152330169412933613531843391675106344137418934912651313I L-1(ng/mL)3211831244015731411115021933101843106311127216931118631423121733151314176314831612831613I L-6(ng/mL)4312741715916451081612821373111412113313168215331815921663211713104324138313732610531513CRP(mg/L)211132186251863104121570192310137110538198015331115301673131521121315111113531316811503 与滤过前比较:3P0101表2HVHF对严重创伤患者血流动力学的影响(?xs)指标血液滤过前1 d2 d血液滤过后1 d2 d3 d4 d5 d6 d7 dHR(次/min)94119679189478910926956908957MAP(mm Hg)881463102891272186901753117871862191891423157901082194881113115911122146891523127CVP(mm Hg)817501768191014991030132815801978183018581760161818401568169018481710119PCWP(mm Hg)913011219176110791281142918511159162113791261116915911619127114391411108CIL/(minm2)312401253141011731310121312901303128012431370126312501193136012431340123SVRImm Hg/(Lm2)17 587282017 2202 64017 325271517 535261017 160260217 452263217 295255717 100235517 3922512PVRImm Hg/(Lm2)199531517252851642240177723216572471725240168729217102551740307968中国急救医学2008年10月第28卷第10期 Chin J Crit CareMed,Oct12008,Vol128,No110 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/3 讨论近年来,随着原发伤救治水平的提高,严重创伤患者的存活率得以提高,但仍有超过30%的患者在原发伤处理后出现以SI RS为特征的过度炎症反应和脓毒血症,并成为严重创伤死亡的重要原因。新近研究表明,严重创伤后机体的神经内分泌系统过度激活,以炎症介质介导炎症免疫反应为中心的过度炎症反应在伤后短时间内发生,并持续较长时间。这种超常剧烈的炎症反应除加重已有的组织损伤外,还将造成正常组织器官的损害和MODS的发生。清除血浆中过多炎性介质,降低炎性介质的体内水平,保持机体促炎系统/抗炎系统的平衡已成为严重多发伤后治疗SI RS、MODS的理想对策1,2。针对于此,先后提出的单克隆抗体(如抗TNF抗体)、受体拮抗药(如抗PAF)、可溶性受体(如TNFR)等治疗措施,至今尚无一种能满意阻止炎性介质的释放或除去已存在的炎性介质,尤其是作为一分子质量较大的三聚体(54 kD)更成为体内清除的难点。血液滤过作为炎性介质的一种清除方式,对炎性介质的清除效果差异较大,多数研究表明,血液滤过不能明显降低血中炎性介质的水平3,4。其原因可能由于传统的持续静脉 静脉血液滤过(CVVH,置换流量2 L/h或46 L/h或50 L/d)的出现,引起了人们的关注。已有临床研究报道,HVHF在脓毒症的治疗中取得良好疗效,其对血中炎性介质的清除是确定的5。新近动物实验也表明,HVHF能明显改善SIRS/脓毒症动物单核细胞的功能,重建机体免疫系统的内稳状态;也有研究报道,HVHF可清除血液中激活的损伤内皮细胞成分和多种炎性介质,改善内皮细胞功能,减轻组织损伤6,7。我们的研究结果表明,24 h超滤液量达5060 L时,血液滤过后TNF-、I L-1、I L-6及分子量最大的CRP水平均显著下降,CVP、MPAP、MAP、PCWP、CO等血流动力学指标在滤过中及滤过后均无明显变化,证实了HVHF能有效地清除血中的炎性介质,并能安全用于严重创伤患者。但我们也发现,滤过后4 d,各炎性介质水平均出现了逐步回升的趋势,这也提示我们,作为炎性介质的外源性清除方式,HVHF只能在短期内使血浆炎性介质维持于低水平状态。在严重创伤的整个病程中,需要几次(24 h/次)HVHF治疗才能达到有效的治疗目的,同时,HVHF治疗能否最终显著改善严重创伤患者的预后等问题,均需进一步的研究和探讨。参考文献1Bouman CS,Oudemans-van Straaten HM,SchultzMJ,et al1He2mofiltration in sepsis and systemic inflammatory response syndrome:the role of dosing and timingJ 1J Crit Care,2007,22(1):1-1212Ronco C,Tetta C,Mariano F,et al1Interpreting the mechanicsms ofcontinuous renal replacement 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