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原发性外斜视防治措施
　　斜视是儿童常见的眼疾，主要表现为即两眼视物不协调。据统计，每100个儿童中就约有5个儿童患斜视，我国3亿名儿童中约有1500万名儿童是斜视患者，即使成年人斜视也多半是在儿童期患的病。斜视不仅影响儿童的视力、容貌，对孩子的心理伤害也很严重。斜视儿童大多数存在孤独、自卑、焦虑感。斜视对人的一生都有影响，这些影响尤其表现在自我形象、工作的获得、人际交往、学校生活、工作适应和运动障碍方面。
　　原发性外斜视的治疗方法的选择跟患者的斜视类型、发病原因密切相关。常见的治疗方法主要有以下几种：
　　(1)非手术疗法： 有症状的外隐斜以及间歇性和恒定性外斜通常需要手术,而有些用以增强融合的非手术疗法也能促成理想的知觉改善,使手术推延。但生后早期就出现恒定外斜或没有间歇阶段者,其功能预后差,手术仅达到美容目的,无须作术前治疗。(1)矫正屈光不正和负镜片治疗:间歇性外斜有屈光不正,尤其是散光和屈光参差,必须矫正使视网膜成像清晰,增强对融合的刺激。近视患者要完全矫正以保持活跃的调节性集合;远视患者是否完全矫正则取决于远视度数、患者年龄和AC/A比值,因为矫正远视会减弱调节性集合,进而加重外斜。外斜儿童远视低于+2.00D可不予矫正,但年长患者的远视需要矫正,以免发生屈光性视疲劳,即使矫正后外隐斜可能发展为显斜而需要治疗。老视眼出现外隐斜是个特殊问题,随着调节力的下降,外斜视加大并出现症状,应矫正其屈光不正,配戴最弱的双光眼镜以利看近。如果还不能缓解症状,可以在看近时配戴半力量的底向内三棱镜,用以刺激而不是放松调节性集合。如外斜者的AC/A比值相当高,可用负镜刺激调节性集合以减轻外斜角度。集合不足型的幼童可配戴负镜片在下段的双光眼镜,外展过强型外斜,则负镜放在双光眼镜的上段,这样可暂时在术前增加患者的正常双眼刺激。Jampolsky提出,许多儿童能耐受负镜带来的3≈5D调节性刺激,那些看近正位、看远间歇外斜的患者,在负镜的影响下看近会出现内隐斜,随后凡周转为正位,去掉负镜,看近外斜,表明Ao/A比值的短暂变化。他还报告一组间歇性外斜患者用过矫负镜治疗,70%显示融合改善、眼位好转,在停止治疗后,疗效仍维持一年之久。而Von N。orden只把负镜作为高AC/A比值者的临时治疗措施,很少应用于大年龄儿童和成人,他认为尽管儿童对负镜所致调节刺激的耐受很强,但随着年龄的增长,近距离工作量加大,可能出现调节性视疲劳。
　　(2)三棱镜治疗:术前用三棱镜可改善外斜视患者的融合控制能力。Borard用三棱镜使患者斜视度矫正了1/2~1/3,以加强双眼中心凹刺激;Ravault用三棱镜矫正了全部外斜视,然后再逐渐减弱三棱镜度数,取得满意的功能效果,避免了手术。Jampalsky建议,术后残余性外斜可用三棱镜引发复视、刺激融合,以利正位。
　　(3)遮羡冶疗:主要是遮盖优势眼,防治单眼抑制及弱视,尤其是间歇性外斜有抑制者和视网膜异常对应者。
　　2.手术治疗：(1)手术指征:外斜视是否手术取决于融合控制状态、患者年龄、斜角大小。
　　1)融合状态:凡生或生后早期出现显斜、无间歇病史、可交替注视的外斜幼儿,一经查得稳定可信的斜角(至少>20△即可手术。持续大斜角的成年人,经诊断即可手术。如杲发病早,则术后双眼视功能恢复就差,手术只为美容,术后可能残留小角度外斜及交替注视,但也有例外,术后偶见恢复正常双眼视并具各立体视者。间歇外斜和有长期间歇病史的恒定外斜,手术目的旨在恢复双眼视功能,术前必须观察数月,因为并非所为病例都是进行性的。进展指征包括融合控制力逐渐丧失,显斜频率逐惭增多,如在清醒状态下外斜视出现时间超过5O%或引起视疲劳症状就应手术。病程进展还另有一些征象,如外展过强型续发了集合不足、基本外斜角度增大、发生抑制使显斜时复视消除。如第一次检查就发现一个或几个症状,或在观察期间出现融合衰退即可手术;有视疲劳的外斜和经非手术疗法不奏效者均需手术。
　　2)病人年龄:关于间歇性外斜的手术年龄尚有争议,有人主张早期手术有利于建立正常的双眼视功能,也有人认为对视系统发育还不成熟的幼儿早期手术容易过矫,术前患儿双眼视力正常,立体视芷常,而术后发生连续性内斜伴弱视,立体视丧失。尽管在5岁前手术的连续性内斜发生率仅为10%,但这种后果可以说是灾难性的,所以Von Noorden建议将手术延迟到6岁以后，在观察期间,可用底向内的三棱镜或负镜增强双眼视,如采用非手术疗法仍出现融合退化、偏斜持续才考虑提前手术。
　　3)斜角大小:原发性外斜视的斜角多大于2△,如果从功能考虑手术,看远或看近外斜角至少要有15△,如果从美容考虑,至少外斜20△~25△才作矫正术。
　　(2)手术目的:原则上斜视手术的目的是尽可能将眼位矫正为正位,但天津254医院医生认为，间歇性外斜术后轻微过矫是理想的,其功能恢复效果会更稳定。Raab等建议要争取过矫10△~2O△,如小量过矫,一段时间后会外斜复发,如大量过矫造成连续性内斜则须再手术。主张过矫者认为术后复视会刺激融合性集合,维持最终眼位保持正位’这对年长儿童和成人无疑有益,但对视系统未成熟的儿童决不能过矫,以免出现小角度内斜。另⊥方面也有人主张成年人手术以欠矫为宜,残余外斜要小于15△。显然,术前设计一个合适的小量过矫并非易事。Moore报告在手术前应作侧向注视试验,如果间歇性外斜在侧向注视时的外斜角比原在位小,术后容易过矫,Von Noorden也认为,对于一条功能不足的眼外肌不应按常规量作减弱手术。
　　(3)术式选择:许多研究表明,根据术前分类来选择不同术式会取得良好的术后功能效果。对外展过强型作后退双眼外直肌?对类似外展过强型和基本型外斜,在非主眼作外直肌后徙和内直肌截除。成年人>50△的大角度外斜可能需要后退双外直肌和截除1~2条内直肌,如果病人合作,采用调整缝线更为有益。大角度外斜常伴有斜肌亢进,在水平直肌手术后往往就会消失。
　　Mitsui等(198Q)提出在优势眼手术效果更好,Lensnerstrand(198ω报告没有资料支持这种术式,他建议在非优势眼手术或双眼外直肌手术。
　　大角度成年患者单眼弱视需特殊处理。sJampolsky提议,在弱视眼将外直肌后退到赤道部后方,将颞侧球结膜后徙或作T型切口以减弱其牵制作用,内直肌大量截除至14mm,从而达成眼球正位。术后眼球外转受限,但阻止了外斜复发。
　　(4)手术效果:从术后双眼视功能恢复以及斜角由显斜转为隐斜这一角度来确定手术效果,那么手术成功与否和术前的双眼视状态直接相关,成功率也因随访时间和判定标准而异。Von Noorden提出治愈标准应为患者无症状并在远近距离都恢复了融合。术前无抑制、无复视、只偶尔显斜者比长期持续外斜的预后要好。
　　由于外斜视的复杂特性,对所谓治愈者用更精细的知觉试验检查就会暴露其双眼视功能小的缺陷,如立体视的缺陷等等。Von Noorden对外斜术后在33cm和6m眼正位或轻度内隐斜的“治愈”者用25m视标检查,多数出现了小的持续外斜,证实并非完全治愈,说明间歇性外斜视正常和稳定双眼视的恢复仍是迄今所面临的重要挑战。
　　(5)欠矫的处理:多数持续间歇性外斜需再次手术,有些术后很快出现残余性外斜,有些在术后几月甚至几年才发生,可用底向内三棱镜,度数等于或大于残余外斜角,激发集合,改善融合,减少外斜。
　　(6)过矫的处理:术后当天出现大量过矫并伴有术眼运动受限者应立即手术处理,内直肌截除过多或外直肌脱位会造成这种并发症。
　　更常见的过矫是小角度内斜,通常为共同性。术后内斜10△~15△是理想状态,随着时间会完全消失,但大的偏斜有加重趋势,可暂不处置,密切观察2周以上,如持续复视,可用缩瞳药减弱调节勺调节性集合;也可配戴远视镜减轻偏斜,促进融合,高AC/A者用远视镜效果好;如果看近内斜明显,采用双光镜更为有益。当上述治疗无效时,采用交替遮盖不仅能消除复视还能减小斜角。另外,对视系统未成熟的儿童,用底向外三棱镜较理想,并根据斜角变化调整三棱镜度数。非手术治疗至少6个月,因为连续性内斜自发减小需要相当长的时间。再次手术的适应症为:患者不能接受保守治疗;因水平运转受限、侧向运动非共同性而出现复视;经保守治疗斜角不改善甚至增加。当然如果过矫者眼球运动持续受限,手术就不必拖延6个月以后,因为由于内直肌张力过强和外直肌后退过多所造成的术后过矫是不会随着时间而改善的。