经皮三叉神经半月节球囊压迫术治疗三叉神经痛1.doc

经皮三叉神经半月节球囊压迫术（PTGC）治疗复发的三叉神经痛2例

摘要：经皮三叉神经半月节球囊压迫术治疗三叉神经痛是一项技术相对简单且无痛的外科治疗手段，整个治疗过程是在短暂的全身麻醉下完成的。这项技术为有较高医疗风险、年龄超过65岁、有脱髓鞘疾病以及不愿接受经乙状窦后入路行微血管减压手术风险的三叉神经痛患者的首选治疗措施。我们成功的为两例复发的三叉神经痛患者施行了该手术，并且没有任何外科并发症。对于卡马西平不能控制的三叉神经痛患者，我们提供了一些外科治疗的临床路径。
关键词：经皮三叉神经半月节球囊压迫术、三叉神经痛、卡马西平耐药
经皮三叉神经半月节球囊压迫术由Mulla和Lichtor于1978年开始应用于临床治疗三叉神经痛，并于1983年发表。1 这项技术最初的目的是为了缓解由于其他技术失败而不能控制的三叉神经痛。近年来，由于这项技术的易操作性及其安全性，已经被广泛应用于各种三叉神经痛的治疗。2 在这篇文章中我们将介绍我们施行经皮三叉神经半月节球囊压迫术的一些经验，回顾相关文献，同时针对治疗三叉神经痛的多种外科治疗方法提出一些临床治疗方针。
一、病例与方法
病例一
65岁女性患者，右侧下颌（V3）电击样疼痛十余年，先期服用卡马西平治疗，不能有效缓解疼痛症状。2年半前在我院接受经右侧乙状窦后入路微血管减压手术。术后疼痛解除。但是，3月前患者发生右侧上颌（V2）电击样疼痛,口服卡马西平仍不能有效控制。考虑到再次行乙状窦后入路微血管减压手术会面临组织粘连等问题，同时患者也害怕开颅手术。基于此，我们决定为患者施行经皮三叉神经半月节球囊压迫术。
病例二
35岁男性患者，左侧上下颌电击样疼痛4年。口服卡马西平仅仅轻微减轻患者疼痛。2年前在外院接受微血管减压手术，术后疼痛症状未减轻。8个月前再次接受伽马刀放射治疗，疼痛症状仍然未见缓解。半年前患者来我院门诊，我们将各种手术的风险详细告知患者，患者最终决定接受经皮三叉神经半月节球囊压迫术。
二、手术过程
全身麻醉后患者取仰卧位，肩下垫适当高度包布卷以保证颈部轻度伸展。采用改良的Mulla和Lichtor于1983年发表的手术过程。1 术中以C-arm定位，进针点选在口角旁开2.5cm处皮肤。尖刀片切开穿刺点皮肤，以14号导管针穿刺。穿刺沿着平行矢状面的方向以避免刺穿口腔黏膜。C-arm置于前后位，引导穿刺针进入卵圆孔（图例1），但不要刺穿卵圆孔上缘。拔除穿刺针针芯，用带细小管心钢丝的4号Fogarty球囊导管沿穿刺针管心插入，插入深度约为超过穿刺针针尖约10~15mm。进入Meckel`s孔时常常会遇到轻微的阻力。接下来拔出管心钢丝，以水溶性泛影葡胺注入导管使其末端球囊膨胀，并将C-arm置于侧位监测球囊膨胀状况。注射泛影葡胺的剂量以球囊刚好填满Meckel`s孔为宜，可通过邻近的骨性标志（斜坡、蝶鞍、颞骨岩部）去确定球囊的形状及位置。如果球囊的位置不正确，应该立即抽掉泛影葡胺并重新调整导管位置（图例2）。最理想的球囊形状为梨形外观。（图例3）然后将球囊压迫三叉神经半月节1分钟。再抽出造影剂，拔出穿刺针，穿刺点压迫10分钟以防止出血。穿刺点切口以美容胶布贴合。
三、结果
手术过程完全无痛，手术第二天即出院。这两例患者的疼痛症状术后完全消失，仅有受累区域轻微的麻木，没有咀嚼肌瘫痪、角膜反射减弱等并发症。术后追踪3月，患者毫无疼痛，且没有其他并发症，面部麻木感逐渐消失。患者术后非常满意。
四、讨论
三叉神经痛是一种令人十分痛苦的疾病。主要表现为在面部三叉神经分布区域短暂的、反复发作的闪电样剧痛。从病因学上分为原发性三叉神经痛和继发性三叉神经痛。原发性三叉神经痛多发生于中老年人，发病率约为1.8‰，70%~80%病例发生于40岁以上，高峰年龄为50岁组。血管压迫三叉神经根是原发性三叉神经痛的主要病因。原发性三叉神经痛首选卡马西平治疗，75%的病人药物治疗不能获得长期的缓解，此外药物的毒副作用对某些患者影响较大也限制其使用。现在，有多种外科治疗手段可以治疗耐卡马西平的三叉神经痛患者。理想的手术方式为经乙状窦后入路行微血管减压术。该手术从病因入手解决了绝大多数原发性三叉神经痛患者的解剖缺陷，有效率高，同时避免了面部的感觉缺失。尽管如此，该项手术也有显而易见的缺点。已文献报道，其手术死亡率约为1%，术后的并发症也不容忽视，颅神经损害的几率也较其他方式明显。
原发性三叉神经痛不是致命性疾病，也不会造成神经学上的缺损。因此，将患者置于较高风险的开颅手术中并不一定可取。虽然经皮操作的手术可能带来轻微的感觉损害，但由于其有效性及相对安全性也为临床神经外科医师提供了另外的选择。包括经皮选择性半月神经节射频热凝术、三叉神经半月池无水甘油注射术以及经皮三叉神经半月节球囊压迫术。
经皮选择性半月神经节射频热凝术能术中立即缓解患者疼痛，有效率高，复发率较低。但是由于解剖及技术的限制，对眼支及上颌支处理具有一定困难。同时由于此操作在局麻状态进行，患者会有较强的痛苦及不适感，从而诱发血压升高，有潜在严重并发症风险。此外，纵向的神经生理学研究表明，射频热凝术引发的面部感觉缺失改善较球囊压迫术明显缓慢且几乎不能完全缓解。
三叉神经半月池无水甘油注射术也是在局麻下进行的，术中患者有严重疼痛和不适。术中及术后患者需要维持特定的姿势，保证无水甘油侵泡在三叉神经池中，这其实并不容易。在一些研究中已经发现，此方法的失败率及复发率较其他方法高。 3,4
经皮三叉神经半月节球囊压迫术其主要优点为操作简单, 病人在全身麻醉下接受整个手术, 过程中几乎沒有疼痛和不适感；手术时间短, 约在1小时内；术后疼痛缓解率高, 可达95%以上，复发率也较为低；如病患对于疼痛不满意, 可于隔日再接受同一手术。 住院天数少(3 日), 可治疗眼支所引起的疼痛；术后感觉缺失较轻微, 并发症发生几率低(<1%), 病患满意度高; 主要缺失為咀嚼肌力減弱。这些优点已在Mulla和Lichtor于1983年发表的研究中得以证实。1 当然，这项技术不可能选择性的限定压迫于三叉神经的某一具体分支。
尽管经皮三叉神经半月节球囊压迫术操作较为容易，但是有时也会遇到一些难题。在C-arm引导下穿刺针进入卵圆孔一般较为简单快速，偶尔也有穿刺针致静脉或动脉出血流出的情况发生。静脉出血一般是由于刺穿横跨卵圆孔的静脉窦，但大多不会给手术操作带来麻烦。动脉出血一般是由于刺伤穿越卵圆孔的颈动脉、脑膜中动脉分支引起。如刺穿海绵窦中的颈动脉风险是巨大的。如果先天性的破裂口与卵圆孔融合，以及有些患者三叉神经节与颈动脉之间的骨性分隔极薄，甚至缺如。穿刺风险就不言而喻。6,7,8 此外，如果扭曲的颈动脉刚好通过卵圆孔等情况，要想在不穿刺到血管的情况下针端到达三叉神经半月节基本上是不可能实现的。9 一旦动脉出血发生，应该立即停止手术并拔穿刺针，手指压迫10分钟。观察24~48小时后可考虑重做手术。另外，脑脊液自穿刺针心流出表示针尖超过卵圆孔边缘，但是未必意味着针尖进入Meckel`s孔，如果进入太深，也可能从颞下蛛网膜下腔流出。10
有时导管的移位也是操作中的难题。在插入导管时，其尖端可能通过硬脑膜外、硬脑膜下或蜘蛛网膜下腔移位到中颅窝。有时球囊也可能移位到颅外或后颅窝。较宽的三叉神经半月节压迹可能是球囊移往后颅窝的原因。5通过观察球囊与骨性标志之间的相对关系以及其特征性的梨形外观是否存在，C-arm的监测能实时地看到异常。解决移位问题，需要稍微退出一点导管，在C-arm引导下注射造影剂进行调整。
目前我们对大部分三叉神经痛患者施行经皮三叉神经半月节球囊压迫术。当仅仅为三叉神经下颌支受累时可考虑选择经皮选择性半月神经节射频热凝术。年轻患者建议采用经乙状窦后入路微血管减压术。
最后，针对原发性三叉神经痛的治疗，我们提出以下的外科诊疗临床路径。首先，临床医师确定病例诊断十分重要。11~15 如不明确的鉴别诊断，其他类似原发性三叉神经痛的疾病可能导致错误的治疗，从而引起治疗失败。一旦确诊为原发性三叉神经痛，所有病人必须接受卡马西平实验性治疗。如卡马西平治疗无效，临床医师有必要仔细地重新评估诊断。行颅脑MRI检查排除桥小脑角占位性病变、脱髓鞘性疾病、多发性硬化以及血管畸形等。
治疗方案的选择方面，如果有较大的医疗风险，如复杂的全身性疾病、年龄超过65岁、脱髓鞘疾病以及不愿接受经乙状窦后入路行微血管减压手术风险的三叉神经痛患者,可以选择经皮部分毁损三叉神经半月节。经皮三叉神经半月节球囊压迫术适合所有典型的原发性三叉神经痛患者。如果仅仅累计下颌支的三叉神经痛患者，经皮选择性半月神经节射频热凝术具有优势。如果不能完全缓解，上述操作可以适当重复。对于年轻且不在上述人群的患者，考虑到微血管减压术复发率较低，仍建议行该手术治疗。如果微血管减压手术不成功，或者疼痛症状复发且不能以药物控制，可选择经皮三叉神经半月节球囊压迫术。微血管减压术中如未发现责任血管，可考虑部分切开邻近脑干的三叉神经感觉后根。用药物及经皮三叉神经半月节球囊压迫术均不能有效控制的复发型三叉神经痛患者，也可考虑行乙状窦开颅探查，必要时部分切开邻近脑干的三叉神经感觉后根。需要强调的是，对三叉神经痛的治疗，选择较少组织损害的球囊压迫手术明显优于其他有较大伤害的手术方式，且更容易治疗复发的疼痛。16
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图例:
图例1：穿刺针进入卵圆孔

图例2：C-arm侧位监视球囊膨胀后的形态及位置，压迫无效

图例3：C-arm侧位监视球囊膨胀后的形态及位置，标准的梨形