大鼠蛛网膜下腔出血后脑局部血流量与血脑屏障动态变化.pdf

本课题受国家自然科学基金资助（基金编号!#$%&）作者单位：($!&重庆，第三军医大学西南医院神经外科（冯华、王宪荣、陈志、吴国材）；第四军医大学西京医院全军神经外科研究所（章翔、易声禹）基础研究 大鼠蛛网膜下腔出血后脑局部血流量与血脑屏障动态变化冯华王宪荣章翔易声禹陈志吴国材【摘要】目的探讨大鼠蛛网膜下腔出血（)*+）后局部脑血流（,-./）与血脑屏障（.）超微结构的动态变化规律和尼莫地平（012）的作用特点。方法通过大鼠枕大池自体血注入法制备)*+后脑血管痉挛（-3)）模型，在)*+后 45、(5、465、6(5、!7、#7、4(7 及 647 等不同时相点，利用激光多普勒技术和电镜对各组大鼠局部脑血流与血脑屏障超微结构变化进行观察。结果)*+后大鼠的,-./明显下降且具有“两期”反应，在)*+后 45 后,-./有所恢复，(5 后再度降低，并可持续至 647。.损害改变在)*+后早期即可观察到。012 对,-./降低和.损害均有改善作用。结论)*+后,-./与.超微结构的动态变化符合-3)的发展规律，可以反映该时期-3)的状态。早期应用 012 可以改善)*+后-3)，并对.的损害有一定保护作用。【关键词】蛛网膜下腔出血脑血管痉挛脑血流血脑屏障尼莫地平!#$%&()*&+#,-./#+)-&0*#/#1/0 10-$.0-2&$10-$31/)&1/)#/)&/4,2)4#56#/)(#&40,713/*&-)$#(-/+#!#$%&!，()#$*+,-.,/，0%)#$*+,/，12 34!516-271,2.8#1&-.9&-/1-:，;.&2+-?+33+2-:1?+A3 B,+C1-9+2:，D.,/E+,/($!&，D+,【81,4/*4】91:#*4);#89:;5:7?A21B B5AC:D 9E,:C19A=B:,:F,A=F=997 E=9G（,-./）A7 F=997HF,A1 FA,1:,（.）1,AD G15:;A=DIFA,AB5917 5:29,5AC:（)*+），A7 5:EE:BD 9E 0129711:J5 AI9=9C9ID F997 1K:B19 19 5:B1D:2A 2ACAJ 85:,-./GAD,:B9,7:7 G15=AD:,HL9?A7 5:D,IBI,:9E.GAD 9FD:,M:7 G15,AD21DD19:=:B,9 21B,9DB945、(5、465、6(5、!7、#7、4(7 A7 647 E9=9G1C)*+J=#,704,85:B5AC:9E,-./5AD F15AD1B,:D=?A 45,AE:,)*+，5:7:B,:AD:7 ACA1 A(5,1=647 AE:,)*+J 85:7A2AC:9E.F:CA A 4 N(5,A7=AD:7 1=4(7 AE:,)*+J 012971-&07,)-&,85:7?A21B B5AC:D 9E,-./A7-./A7.A,:B9,:=A:7 G155:B9ID:9E-3)E9=9G1C)*+J OA,=?ID1C 9E 0129711:B9I=7 12:,)*+J【?#%2-/$,】)IFA,AB5917 5:29,5AC:-:,:F,A=MAD9DAD2P:C19A=B:,:F,A=F=997 E=9G.=997HF,A1FA,1:,0129711:蛛网膜下腔出血（)*+）是常见的出血性脑血管急症，常继发于颅内动脉瘤破裂，近年来颅脑创伤后)*+也日益受到关注。人们认识到，)*+诱发的迟发性脑血管痉挛（-3)）可造成严重脑缺血和脑损害，是引起)*+致死和致残的主要原因4。在动物实验中发现-3)有“两期反应”，在人类急性期-3)即便存在也不很严重，临床上所关注的迟发性-3)多开始于)*+后 4 N!7，于#N 4$7 左右达到高峰，持续 6 N!G 或更长。而既往的动物实验研究观察时段通常较短，对迟发性-3)的发展全过程充分了解较少。我们利用大鼠实验性)*+模型，并结合钙拮抗剂尼莫地平的治疗作用，对)*+脑 皮 层 局 部 血 流 量（,-./）及 血 脑 屏 障（.）超微病理变化进行了长达!G 的观察，以了解)*+后迟发-3)的动态发展过程和相应时期的药物作用特点。6(6中华神经外科杂志 6$6 年#月第 4&卷第(期51 Q 0:I,9DI,C，QI=?6$6，39=R4&，09R(万方数据材料与方法!动物与分组：雄性#$%&(大鼠，体重)*+),*-，由第三军医大学实验动物中心提供，随机分为正常对照组、假手术对照组、*./0盐水枕大池注入即 12 组、234 组、尼莫地平（1$5）治疗组，每组每时相点各 6 只大鼠。分别在制成 234 后!7、87、!)7、)87、9:、;:、!8:及)!:测定(后灌注处死，并分别送电镜检察。1$5 治疗组在制成234 后立即开始腹腔注射 1$5*.)5-?-。)234 的产生：动物经),0乌拉坦腹腔麻醉后，俯卧固定于江湾 A 型立体定向仪上，暴露出寰枕筋膜后，8.,号针头穿刺枕大池，抽出*.!5B 脑脊液后缓慢注入自体动脉血或*./0 盐水*.)5B。C4 医用胶封闭穿刺孔后缝合伤口，并维持头低尾高位 9*5$D。9 顶部皮层(测定：动物固定于立体定向仪后，切开头皮显露=E(-5 点后，在=E(-5 点后!55，右后外方 955 用直径,55 小型环钻开骨窗，保持硬膜完整，将 FG9 型激光多普勒血流仪（天津）探头固定于立体定向仪微推进器上，分别于预定观察时相点测定(。8 超微病理观察：在预定采样时间，动物麻醉后，开胸经左心室!0戊二醛!0多聚甲醛灌注后分别取顶叶皮层、海马 3!区及脑干组织多块，)0戊二醛)0多聚甲醛后固定 H7，*.!5IB?F J=2冲洗，梯度脱水，KLIDH!)包埋，半薄切片光镜定位后，超薄切片经枸橼酸铅醋酸铀染色后 MKNO)*KP 电镜观察。,统计学处理：实验数据以!#表示，采用2J22H.*统计软件进行分析，行方差分析（31QOR3）和 1ES5DOTEUB%检验两两比较。结果!皮层(变化：正常对照组与假性手术组动物(无变化。各组大鼠实验性 234 后(的动态变化如图!所示，234 组和 1$5 治疗组均低于 12 组，在 87、!)7、)87、9:时差异有显著性（$V*.*!），1$5 治疗组高于 234 组，在)87 时差异有显著性（$V*.*,）。组内各时相点(比较见表!，12 组仅在 234 时与 234 前差异有显著性，234 组各时相点均显著低于 234 前，1$5 治疗组降低则在)!:时差异失去显著性。图!各组大鼠实验性 234 后(的动态变化)=的超微变化：正常对照及假手术对照组动物顶叶皮层、海马及脑干=三层结构无异常。其余各组在 234 后不同时期=超微变化特点是：（!）12 组动物早期（!+87）可见毛细血管周围间隙有散在片状低电子密度区（水肿区），局部毛细血管内皮细胞受压，血管腔不规则（图)）。（)）234 组早期（!+87）毛细血管周围间隙明显扩大，管腔受压呈缝隙状，内皮细胞管腔面不光滑，表面微绒毛及小凹增多，基膜两层膜性结构破坏，电子密度降低，基膜与内皮细胞一同受压凸向管腔；星形细胞足突水肿，线粒体变性，且上述变化以皮层及海马明显（图 9）。!8:左右上述变化逐渐开始恢复。（9）1$5 治疗组早期（!+87）=改变与 234 组无明显差异，但从!)7 起则见毛细血管腔周围水肿明显减轻，管腔受压不明显，但内皮细胞胞饮小泡仍较多，且=超微结构之恢复也较 234 明显为快（图 8）。讨论!实验性 234 后(动态变化与迟发性）是一种无损伤性的组织血流测定，已广泛用于神经等多种组织器官的血流测定，FG 与氢清除法及微球法组织血液测定呈显著正相关)，故可准确反映组织器官的微循环血流量。研究发现 234、1$5 组动物(均有明显的下降且呈“双相”过程，即在制备 234 时明显下降，234 后!7 有所恢复，而在 234 87 后再次下降，98)中华神经外科杂志)*)年;月第!H 卷第 8 期7$D M 1EU(I%U(-，MUBW)*)，RIB.!H，1I.8万方数据表!各组大鼠实验性#$后%&(的单因素方差分析组别#)*+#（!）),-./012,345（!）#$!676!868769:;:!7:8!:)组=!=!)?)?)?)?)?#$组=!=!=!=!=!=!=!=!=!=A)B.组=!=!=!=!=!=!=!=!=A)注：各时相点与手术前比较，)?（0C 5BD0BEBF/0F,）即差异无显著性意义，为数据未获取图 8)组术后 76%（GHIJ!A=）图 9)B.组术后!86%（GHIJ K=）图 7#$组后术后 76%（GHIJ L=）在!8 M 876 左右达高峰，且持续较长时间，)B.治疗组恢复稍快。)组在手术时%&(同样明显下降，但!6 后即迅速恢复，无明显双相过程。#$组及)B.治疗组动物#$76 后%&(开始再次下降，至 876 左右达最高峰，且持续!7 M 8!:，#$组在 8!:时仍明显低于#$前。结合光镜和电镜下病理改变9，大鼠枕大池注血可诱发迟发性&+，且与人动脉瘤性#$后&+发生规律上有一定相似性7，A，提示采用激光多普勒血流仪进行%&(测定能较好地反映&+的发展状态。8?实验性#$后 的超微病理变化：一般认为#$后诱发的 损伤可以导致或加重脑水肿，但关于#$后急性期 损伤机制，目前尚无一致意见K，;。本实验中电镜观察提示)组动物早期也有 损伤，但很快恢复；#$组的 损伤开始于#$早期，!8 M 876 达高峰，并且持续较长时间，这种病理变化与%&(的时程是大体一致的。结合文献9，L可以认为，#$组 的持续损伤可能与脑微循环障碍缺血缺氧、蛛网膜下腔血液的分解产物及#$后脑组织释放的内源性损害物质等综合因素有关，迟发性&+是其中的重要因素之一。9?钙拮抗剂尼莫地平的作用：尼莫地平可改善#$病人的预后已得到公认，能有效地防止#$后脑血管痉挛，但也有观点认为由于钙拮抗剂可增加脑血流量，因而有引起颅内压增高的危险N，本组资料显示)B.治疗对#$后%&(的恢复作用有限，仅在#$后 876 时有显著差异，其后缓慢升高，在 8!:时接近#$前水平。而 超微病理改变提示)B.的抗脑水肿作用从#$后!86 即开始，说明)B.对%&(与 超微结构改变的保护作用不完全一致，提示)B.的作用可能更主要通过提高神经元、神经胶质细胞对缺血缺氧的耐受性，即通过“细胞保护”发挥抗脑水肿作用，而加重脑水肿的危险可能较预计的为低，且钙拮抗剂还有一定的抗血管壁增殖作用!=。总之，由本实验结果并结合文献报道N，大鼠实验性#$后%&(与 超微结构改变与迟发性&+的发展具有较好相关性，早期应用钙拮抗剂可以改善实验动物#$后&+并对 损害具有一定的保护作用。参 考 文 献!G/0,:/I，2/O/CP/2，#P/B(，,O/4?G%/3./OBF 53Q/%/F60CB:6,.C%1%6/D,/5/R%,:BFO/Q4,B0:BF/OC%CE:,4/S,:B5F6,.BF 5S.ROC.5?T),3%C153%D，!NNK，L7：;K81;KL?8常鹏飞，王忠诚，栾国明?激光多普勒血流测量及其在神经外科的应用?国外医学脑血管病分册，!NNK，7：NA1N;?9代佳平，冯华，刘昕，等?大鼠网膜下腔出血后脑血管痉挛模型的制备?第三军医大学学报，8=，88：8NA18N;?778中华神经外科杂志 8=8 年;月第!L 卷第 7 期&6B0 T),3%C53%D，T34S 8=8，+C4!L，)C7万方数据!#$%，&#()，*#+#$,-./#0102#0$+34 51$#00,64 037#(#891,+#4$1(#:4;#(#5$1+4,49），?，?A：?B?;?B!.C-#8+19#4,(EF).)(46,4G 1H 4$1:17,9#9+54 2#51:4940,01H 84(47(#，O#(+101 N.P4 711+;7(#,9 7#(,4(H11G,9:4Q24(,$49;5#037#(#891,+4$1(#:4.R=43(103(:，?BS，CB：SSB;S!.K褚晓凡，林世和，刘多三，等.实验性蛛网膜下腔出血血脑屏障损伤探讨.中华神经外科杂志，?C，?：C!.BF#T,5#U，V,45(,8*，V#84W X.NHH4850 1H 1QW4$1:17,9 19 18#9+2(12#:#54+6#01+,#51(W(40219040,9+384+7W#+4910,94，#+4910,94+,2102#54，#9+#+4910,94 5(,2102#54,9(#5 84(47(#(54(,140.R=43;(103(:，?L，BC：AB;?L.E#(I4(!YX，Z:,6W O&.NHH,8#8W 1H 2(12W#85,8 9,$1+,2,94 H1(+4;#W4+,084$,8+4H,8,5#H54(037#(#891,+4$1(#:4：#$4#9#W0,0.R=43(103(:，?L，B!：!AC;!?!.?AE18I D*，N$190 D，/1:5 N，45#.O#J;8#994 718I4(0,9,7,554#85,19 1H(481$7,9#95 2#5445;+4(,64+:(1G5 H#851(,9 6#083#(0$115$3084 840.M(18=#5)8#+&8,&)，?B，BL：JSBB;JSJ.（收稿：JAA?;?;AB修回：JAAJ;AL;AJ）作者单位：C?BAAJ广东深圳市人民医院神经外科（陈东、陈旭东、陈洪、吴耀晨）；北京市神经外科研究所（吴中学）论著摘要 血管内载瘤动脉闭塞治疗颈内动脉和椎动脉不可夹闭动脉瘤陈东陈旭东陈洪吴耀晨吴中学一、临床资料与方法男?!例，女 L 例。年龄最小 B岁，最大 LS 岁。病史最短?月，最长!年。动脉瘤位于颈内动脉海绵窦段?!例、椎动脉 S 例，椎;基底动脉交接区?例、基底动脉中段 J 例；其中最小直径?C8$，最大直径 K8$；大型动脉瘤 S 例，巨大型?K 例；囊形?C 例，梭形 C 例。临床主要表现为压迫占位症状，!例有蛛网膜下腔出血史。?!例颈内动脉海绵窦段动脉瘤表现为视力下降、复视、眼球活动受限及面部感觉减退等，其中?例患侧失明。基底动脉瘤表现为头晕、痛、发作性吞咽困难及右偏身麻木。?例行球囊闭塞，例用弹簧圈。前循环者常规行-#5#0 试验。病人保持清醒，在局麻下颈动脉或股动脉插管，将带球囊的-#:,8;EV 置于载瘤动脉内，行闭塞试验及对侧或前后循环造影，了解颅内血管代偿情况。观察 JA _ SA 分，患者无不适，解脱球囊或置入弹簧圈。球囊解脱后，迅速于其下置另一保护性球囊。术后使用阿司匹林和低分子右旋糖酐。如出现缺血症状，则行尿激酶、肝素、升压、扩容等治疗。二、结果所有病例经造影均证实载瘤动脉完全闭塞，?例由于球囊意外早泄、移位、致轻度运动性失语。术前既视力丧失者，术后视力无恢复。余病历神经受压及占位等症状逐渐改善、消失。L 例-追踪观察，明显缩小或完全消失。三、讨论本组患者大部分有神经占位症状。术后这些症状完全消失。复查-的患者，示动脉瘤于半年左右消失。在闭塞载瘤动脉时，一般须用两枚球囊。第二枚球囊是为防止第一枚球囊过早泄漏造成意外而置的所谓“安全”球囊。对于颈内动脉动脉瘤，球囊闭塞的部位应尽量靠近动脉瘤，以避免颈外交通支向动脉瘤供血，利于动脉瘤血栓形成。另外，载瘤动脉闭塞后，其远段残腔的大小与其血栓脱落造成脑梗塞的可能性呈正比关系，小的残腔会减少脑梗塞的发生。由于解剖及生理特点，后循环血管闭塞后的危险要大的多。因此，此部位闭塞血管的主要目的不是使动脉瘤内迅速血栓形成，而是减少瘤内的喷射流压。在 O?水平闭塞椎动脉，由于有血液逆流至小脑后下动脉，血栓形成缓慢，不仅避免了因瘤内血栓形成过快而波及小穿支动脉、造成严重后果，同时为侧枝循环的建立提供了时机。在 O?水平置球囊好操作，亦可置另一“安全”球囊。还避免了在小脑后下动脉以远充置球囊时造成小穿支的压迫闭塞。由于有血液倒流，以及 O?远端椎动脉与颈外动脉肌支血管有吻合等，不会造成小脑后下动脉缺血、闭塞。本组病例均于 O?水平以下闭塞椎动脉，无一例出现小脑后下动脉闭塞表现，同时临床症状消失，复查-动脉瘤内有血栓形成。说明在 O?段闭塞椎动脉治疗后循环动脉瘤是安全有效的。（收稿：JAA?;?;?J修回：JAA?;?J;SA）C!J中华神经外科杂志 JAAJ 年 K 月第?B 卷第!期O,9 R=43(103(:，R3W JAAJ，/1?B，=1!万方数据大鼠蛛网膜下腔出血后脑局部血流量与血脑屏障动态变化大鼠蛛网膜下腔出血后脑局部血流量与血脑屏障动态变化作者：冯华，王宪荣，章翔，易声禹，陈志，吴国材作者单位：冯华,王宪荣,陈志,吴国材(400038,重庆,第三军医大学西南医院神经外科)，章翔,易声禹(第四军医大学西京医院全军神经外科研究所)刊名：中华神经外科杂志英文刊名：CHINESE JOURNAL OF NEUROSURGERY年，卷(期)：2002,18(4)被引用次数：12次 参考文献(10条)参考文献(10条)1.Taneda M;Kataoka K;Akai F Traumatic subarachnoid hemorrhage as a predictable indicator of delayedischemic symptoms外文期刊 19962.常鹏飞;王忠诚;栾国明 激光多普勒血流测量及其在神经外科的应用 1996(02)3.代佳平;冯华;刘昕 大鼠网膜下腔出血后脑血管痉挛模型的制备期刊论文-第三军医大学学报 2000(3)4.Ram Z;Sahar A;Hadami M Vasospasm due to massive subarachnoid haemorrhage-a rat model 1991(10)5.Macdonald RL;Weir BKA A review of hemoglobin and the pathogenesis of cerebral vasospasm 19916.Peterson EW;Cardoso ER The blood-brain barrier following experimental subarachnoid hemorrhage外文期刊 19837.褚晓凡;林世和;刘多三 实验性蛛网膜下腔出血血脑屏障损伤探讨 19958.Kajita Y;Dietrich HH;Dacey RG Effects of oxyhemoglobin on local and propagated vasodilatoryresponses induced by adenosine,adenosine diphosphate,and adenosine 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