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如何通过非药物措施缓解「COPD患者」的心理困扰？
原创 春山 医脉通呼吸频道 2023-12-17 18:08 发表于四川
导语慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease,COPD）是全球第三大死因，与个人、社会和经济负担以及与健康相关生活质量（HRQoL）下降相关。COPD患者比一般人群经历更高水平的心理困扰，包括焦虑和/或抑郁，这与其更差的治疗依从性和疾病结局以及更大的医疗负担有关。除药物治疗以外，也迫切需要非药物干预措施作为COPD患者管理的补充。本文介绍了COPD患者的心理困扰状况及非药物缓解策略。
不可忽视COPD患者的心理健康
在COPD患者的心理健康方面，此前大量研究集中在COPD患者的抑郁和焦虑患病率上。YOHANNES等人的荟萃分析纳入了13项研究，结果表明，使用问卷评估时，COPD患者焦虑和抑郁症状的总患病率分别为36%和40%。但各研究报告的患病率显示出较大差异：抑郁症的患病率为8%~80%，焦虑症的患病率为2%~96%。调查差异较大可能与测量工具（例如自我报告的问卷与临床/诊断访谈）、人群（例如中度/重度的疾病严重程度不同）和/或评估环境（如门诊/住院/急诊治疗环境）的差异有关。
此外，不可忽略的是许多COPD患者不符合精神障碍的所有诊断标准，但仍经历高度的抑郁和焦虑症状（例如恐慌、担忧、情绪低落失去生活兴趣）以及面对疾病的其他不良情绪反应（例如羞愧/内疚、孤独、自尊降低）。
在下文中，“心理困扰”将被作为一个更广义的总括术语，用于描述这种病理性和非病理性的情感痛苦状态，即使它们在现象学和生理学表达方面（例如唤醒水平，神经内分泌/免疫/神经反应）可能有所不同（图1）。

图1  将心理困扰作为COPD患者不同程度的心理痛苦的总称
COPD患者的心理困扰可对其疾病管理和预后产生不良影响
心理困扰对COPD患者疾病管理及预后的不良影响体现在多个方面。例如抑郁和焦虑情绪与以下不良影响相关：患者症状负担、吸烟率、COPD加重频率、（再）住院次数和死亡率更高；患者的治疗依从性、HRQoL、体力活动水平、功能性运动能力和肺部康复（pulmonary rehabilitation,PR）结局较差。同时，即使控制了非特异性心理困扰水平，COPD患者对疾病特异性恐惧（如对呼吸困难或体力活动的恐惧、COPD相关焦虑）也会产生以上不良影响。例如，较高的疾病特异性恐惧与住院PR方案开始、结束和6个月后的HRQoL和健康状况恶化有关。因此，需要针对疾病特异性恐惧进行目标管理，以进一步改善PR的效果。
除了焦虑和抑郁，其他社会心理因素也在COPD患者的心理困扰负担中具有重要作用。吸烟是COPD发展的重要因素之一，多种因素可能使许多吸烟者感到对自己的疾病负有责任如他人和/或社会的评论从而产生强烈的内疚、羞耻和自责感，并可能导致治疗依从性和寻求帮助的减少、情绪困扰的增加和社会孤立。COPD引起的机体功能不足还可能与自我角色以及伴侣、朋友和/或家人关系的改变有关，这可能导致患者的自我形象越发消极和自尊丧失。例如，呼吸困难是COPD的主要症状之一，研究发现呼吸困难对患者的生理、心理、社会和生存影响存在相互关联性质。因此，需加强COPD患者心理困扰的筛查、管理和治疗支持，以减少其心理困扰的负担，提高健康水平。
COPD患者心理困扰的非药物缓解措施
近年来，COPD患者的心理困扰管理有所改善，下文介绍了相关非药物管理和/或支持性干预的主要方法。
认知行为疗法
目前认知行为疗法（Cognitive behavioural therapy,CBT）对COPD患者心理干预的研究较多。在CBT中，患者通过意识到导致心理症状维持的相关密切认知（思维）、情感（感觉）、身体（感知）和行为（做法）因素来学习如何应对心理困扰。例如，患者的灾难性思维和对恐惧情境的回避往往会维持和/或加重焦虑症状（例如，“我无法缓解呼吸困难，所以避免让我呼吸困难的活动”）。因此，CBT中焦虑的一个核心要素是暴露，即患者主动面对诱发恐惧的刺激，将抑郁和/或焦虑引起的想法调整为更现实、更少情绪困扰的想法。

近期一项纳入16项随机对照试验的荟萃分析显示，CBT对COPD患者在焦虑、抑郁、HRQoL和急诊就诊方面有显著改善；但疲劳、运动能力、自我效能和睡眠质量无明显变化。未来需深入研究以便CBT在临床实践中的合理实施。
放松技术
放松技术是指减轻压力、肌肉紧张和身体焦虑的各种方法和操作，可增加患者的自我控制能力或调节情绪。放松技术类型包括自生放松，其中视觉意象和身体感知可用于减少压力和改善疲劳及睡眠质量；通过渐进式肌肉放松法缓慢收紧再放松每个肌群，可缓解抑郁和焦虑症状；以及通过可视化和心理意象获得宁静、平静的地方或情境的视觉旅程。其他放松技术包括深呼吸、按摩、转移注意疗法、冥想、生物反馈、音乐和艺术疗法、芳香疗法等。
一些研究表明放松技术对缓解COPD患者心理困扰有效，但由于方法、时间跨度、工具和样本的异质性，结果并不一致。未来研究需注意去除混杂因素、规范取样、控制策略和测量工具，有必要以更高质量的研究来探究其效果。
太极拳和瑜伽
近期，评估东方的、以身心为导向的运动疗法对COPD患者影响的研究有所增加。系统综述和荟萃分析表明，太极拳有益于改善COPD患者的肺功能、呼吸困难、疲劳状况和生活质量。瑜伽也对COPD患者的运动能力和肺功能改善具有积极作用。但由于研究数量和方法异质性的限制，目前太极拳和瑜伽对COPD患者的心理困扰改善结果尚不明确。
肺康复
PR是基于全面评估患者的跨学科干预措施，实施方式多种多样，通常包括运动训练、患者教育和行为改变干预。PR旨在改善慢性呼吸系统疾病患者的身心状况，并且大量证据表明PR对改善COPD患者的生活质量、运动能力、症状和缩短住院时间具有积极影响。近期纳入11项研究的荟萃分析显示，PR对焦虑和抑郁症状有显著疗效。除了改善常见形式的抑郁和焦虑外，近期研究表明，短期、集中的3周住院PR治疗也可改善患者对特定疾病引起的恐惧（如对呼吸困难和体力活动的恐惧），效果可维持至PR后6个月。
自我管理支持
应鼓励患者与临床医生合作进行自我管理支持，这有利于患者积极应对疾病并寻求帮助以管理症状。前文提到的管理心理困扰的干预措施也可以通过多种方式整合到患者的护理路径中。患者的自我管理支持旨在促进行为的有利改变，通常为不同方法的组合。例如包括以下方面：戒烟、增加身体活动和锻炼、正确使用药物（如吸入器技术）、管理症状（如呼吸困难）、避免疾病加重因素（如空气污染）以及使用节能技术和压力管理技巧。
近期一项Cochrane综述显示，中度证据表明自我管理干预可减轻COPD患者的抑郁和焦虑症状，同时可改善生活质量和呼吸系统相关的疾病住院率。另有系统综述显示，在改善COPD患者的生活质量和其他健康结果方面，针对心理健康问题和症状管理进行的自我管理干预措施比只针对症状管理进行的干预措施更有效。
结语

心理困扰在COPD患者中存在较普遍，并与较差的疾病预后有关。临床中应加强对COPD患者心理困扰的重视和管理，进行充分筛查、诊断和治疗。研究已提出了各种非药物治疗方案来缓解COPD患者的心理困扰，目前来看，PR和认知行为疗法在改善抑郁和焦虑症状方面具有更有力的证据基础。未来还需深入探索常规临床实践中可成功实施的非药物干预措施以优化全面的患者疾病管理。
参考资料：
1. Volpato E, Farver-Vestergaard I, et al. Nonpharmacological management of psychological distress in people with COPD. Eur Respir Rev. 2023 Mar 22;32(167):220170.
2. Rahi MS, Thilagar B, et al. The Impact of Anxiety and Depression in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Adv Respir Med. 2023 Mar 10;91(2):123-134