ICD-10进食障碍分类和诊断标准在中国应用的几点修改建议.pdf

中国心理卫生杂志2 0 0 9 年第2 3 卷第1 2 期8 7 9天下归一与水土不服I C D l O 第五章在中国应用的评述I C D 一1 0 进食障碍分类和诊断标准在中国应用的几点修改建议张大荣徐玉玉张卫华(北京大学精神卫生研究所，卫生部精神卫生学重点实验室(北京大学)北京1 0 0 1 9 1)【关键词】进食障碍；分类和诊断标准；I C D 1 0；修改建议中图分类号：R 7 4 9 7 9 文献标识码：A 文章编号：1 0 0 0 6 7 2 9(2 0 0 9)0 1 2 0 8 7 9 0 4d o i：1 0 3 9 6 9 j i s s n 1 0 0 0 6 7 2 9 2 0 0 9 1 2 0 1 2进食障碍(e a t i n gd i s o r d e r s，E D)是以迸食行为异常为显著特征的一组综合征，主要包括神经性厌食和神经性贪食两大类，是主要发生于青少年和成年早期女性的心身疾病，患病率为1 4 2，在美国、日本、西班牙、中国香港等地开展的研究显示，随着社会经济的发展，进食障碍的患病率呈增加的趋势。因此进食障碍的标准化诊断，就显得尤为重要。目前，中国(不包括香港、澳门、台湾)精神卫生专业人员在诊断进食障碍时，所参考的诊断分类系统主要有国家疾病分类第1 0 版(I C D 一1 0)第5章心、美国精神障碍诊断和统计手册第4 版(D S M 一1 V)聆1 和中国精神障碍分类与诊断标准(第3 版)(C C M D-3)HJ。随着精神卫生领域国际间交流越来越密切，我国很多医疗机构开始倾向于更多使用I C D-1 0 诊断标准，我国一些地方的医疗管理机构也指定在临床工作中对精神疾病分类采用这一分类系统。就笔者了解，根据北京市卫生局的规定，北京大学第六医院(北京市精神卫生研究所)等医院目前统一使用的就是I C D 一1 0 诊断分类系统。这提示，疾病的分类和诊断标准逐渐与国际接轨，已经成为医学专业发展的一个重要趋势。l 我国目前进食障碍相关研究中诊断标准的使用情况以“进食障碍与神经性厌食(厌食症)或神经性贪食(贪食症)”为关键词，在中国期刊全文专题数据库(C N K I)和中国生物医学文献数据库(C B M D I S C)进行文献检索，然后根据题目、摘要内容一一进行分析，得到近3 0 年来以进食障碍患者为研究对象的原创性研究文献4 0 余篇，其中3 0 余篇是关于进食障碍I 艋床特点、心理行为治疗、护理等方面的个案报道，限于主客观原因，没有能够一一查阅这些论文的全文，对采用的诊断标准进行分析。仅查阅了一些样本量较大的文献的全文，发现在较为早期的文献中，基本都是采用中国精神疾病分类方案与诊断标准第2 版修订本(C C M D-2-R)的诊断标准M 刁J，内容主要是对进食障碍患者临床特征的分析；而2 0 0 4 年后的文献，较多使用I C D 一1 0 诊断分类系统 8 4 1 I，内容也较深入些。但总起来看，我国对进食障碍的临床研究水平较低，没有检索到设计严谨的前瞻性或干预性研究。2I C D 1 0、D S M 与C C M D-3 对进枣障碍分类和诊断标准的比较2 1 分类在这3 个分类系统中，进食障碍的基本类型都包括神经性厌食(a n o r e x i an e r v o s a，A N)和神经性贪食(b u l i m i an e r v o s a，B N)。其中I C D-1 0 中将进食障碍归类于“伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征”。而C C M D-3 中归类于心理因素相关生理障碍，2 个系统对进食障碍的分类没有原则上的区别，只是I C D 1 0 中的亚型分类更详细。在D S M I V 系统中，则对A N 和B N 都进行了亚型的区分，是其一个特点(表1)。2 2 诊断标准3 个诊断系统对进食障碍2 个主要类型的描述基本一致(表2，表3)。对作为A N 诊断的一条主要标准“低体质量”，都是低于“期望”或“应有”体质量的8 5 作为标准，但对“期望”或“应有”体诊断分类系统原文为“体重”。本文以更符合科学名词规范要求的“体质量”代替“体重”。C h i n e s eM e n t a lH e a l t hJ o u r n a l，V o l2 3，N o 1 2，2 0 0 9质量，却没有给出操作性定义。三者的不同之处，主要是C C M D-3 给出了明确的病程标准；而D S M I V 指出的“病理性怕胖”，则可看作是对A N 患者心理特点的一条描述。表1各诊断标准在进食障碍分类上的异同点表2 各诊断标准对神经性厌食症(A N)的诊断异同点表3 各诊断标准对神经性贪食症(B N)的诊断异同点3I C D 1 0 进食障碍章节诊断标准在结构与内容上的几点修改建议3 1 神经性厌食3 1 1 关于心理特征I C D-1 0 对于神经性厌食的描述性定义为：是一中国心理卫生杂志2 0 0 9 年第2 3 卷第1 2 期8 8 1种病人自己造成和或维持的，以有意的体质量减轻为特征的障碍。这一障碍最常见于青少年女性，男性青少年患此病者极少，临近青春期的儿童和将到绝经期的妇女也偶可罹及旧。一般来说，对于食物和体质量的过度关注是该病的核心症状和特征，常常达到超价观念的程度。张卫华等哺1 对于进食障碍患者的异常心理特点调查结果发现：减肥前就已经体质量偏低的占到2 3，仍坚持减肥，提示进食障碍患者对胖瘦的判别不是建立在科学、理性的标准之上。与此相一致，本组患者追求的理想体质量明显偏低，超过7 1 的患者的期望体质量在偏低范围，4 6 属于B M I 1 7 5 的过瘦者。这些结果表明，关于体质量的先占观念和自我对体质量、体形的过分评估，是进食障碍患者原发和突出的症状。另外，进食障碍患者常常伴有不同程度的焦虑和抑郁情绪。部分病人在食物和体质量问题面前表现出带有强迫性特征的行为。因此我们认为，目前I C D-1 0 在进食障碍的描述性定义中，缺少对于心理特征和精神症状的描述，未来修订时应考虑补充。3 1 2 关于低体质量的标准诊断要点“a”为体质量保持在至少低于期望值1 5 以上的水平(或是体质量下降或是从未达到期望值)，或Q u e t e l e t g 体质量指数为1 7 5 或低于此值。青春期前的病人可以表现为在生长发育期内体质量增长达不到预期标准。这里，“低于期望值1 5 以上的水平或Q u e t e l e t g体质量指数为1 7 5”，其结果不一致，容易带来某些情况下诊断的混乱。例如：1 6 0m 的人标准体质量的一般算法是1 6 0c m 一1 0 5c m=5 5k g，低于1 5 是4 6 7 5 蚝，而相当于Q u e t e l e t，s 体质量指数为1 8 2 6(4 6 7 5k g 1 6 0m 2)，所以最好遵循一种计算方法，确保诊断的一致性。建议使用Q u e t e l e t s 体质量指数，因为它消除了身高对体质量的影响。3 1 3 关于A N 诊断标准中内分泌障碍的表现诊断要点“d”为包括下丘脑一垂体一性腺轴的广泛的内分泌障碍，在妇女表现为闭经；在男性表现为性欲减退及阳痿(一个明显的例外是厌食症妇女接受激素替代治疗，最常见的是口服避孕药时，出现持续性的阴道流血)。下述情况也可以发生：生长激素及可的松水平升高，甲状腺外周代谢变化及胰岛素分泌异常。诊断要点“e”为：如果在青春期前发病，青春期发育会放慢甚至停滞(生长停止，女孩乳房不发育并出现原发性闭经；男孩生殖器会呈幼稚状态)。随着病情恢复，青春期多可正常度过，但月经初潮延迟。此2 个诊断要点都强调了内分泌功能紊乱导致的临床改变：性功能、发育等，条目内容重复。建议“d”和“e”可以合并。另外，此项中若增加时间标准将更有利于操作。虽然临床所见的进食障碍女性多数都有月经周期改变，但尚没有有效的证据说明闭经在进食障碍诊断中的必要性【l2|。病人的早期诊断具有极为莺要的意义。而闭经的确认需要月经停止至少6 个月以上，这是不利于病人的早期诊断的，建议修改为连续3 个周期或更长时间月经不来潮。3 1 4 关于咱胖”的超价观念诊断要点“c”为：有特异的精神病理形式的体象扭曲，表现为持续存在一种害怕发胖的无法抗拒的超价观念，病人强加给彤他自己一个较低的体质量限度。对于拒绝治疗、隐瞒病史或不合作的病人，难以确认怕胖等症状的存在。换言之，对于“否认怕胖”的患者不能给予诊断。这样易造成病人的漏诊，尤其对于神经性厌食症的临床诊治经验不足的医生。建议在此诊断要点的基础上增加：或者对目前的严重消瘦满不在乎。或者使用D S M I V 中的相应语言：对自己的体质量、身高和体型等方面有感知障碍，自我评价过分受到体质量、体型的影响，或者对目前的严重消瘦满不在乎。3 2 神经性贪食3 2 1 关于描述性定义描述性定义为：是一种以反复发作性暴食及强烈的控制体质量的先占观念为特征的综合征，导致病人采取极端措施以削弱所吃食物的“发胖”效应。这一术语应限定在与神经性厌食相关的一类障碍内，因为二者精神病理相同。其中，“这一术语应限定在与神经性厌食相关的一类障碍内”，容易在临床诊断使用中引起混乱。是作为同一疾病的不同名称，还是作为神经性厌食中的一类亚型提出?3 2 2 关于“暴食”的定义I C D 一1 0 神经性贪食诊断要点“a”为：持续存在进食的先占观念，对食物有种不可抗拒的欲望；难以克制的发作性暴食，病人在短时间内吃进大量食物。暴食问题、强烈的进食欲望是饥饿状态的特征之一，神经性厌食症患者常常存在，即使吃的很少，她们也会诉说自己吃的太多，“暴食了”。所以，确认C h i n e s eM e n t a lH e a l t hJ o u r n a l。V o l2 3，N o 1 2，2 0 0 9暴食的存在是个很关键的问题。建议规定暴食的食量和时间以利于操作。如：短时间内吃进大量食物，是普通人食物的3 5 倍，甚至更多；暴食发作可以有规律或无规律，但不少于每周2 次引。3 3 非典型神经性贪食I C D 1 0 中的诊断：该术语用于描述哪些缺乏神经性贪食(F 5 0 2)的一个或多个关键特征，但除此之外却表现出相当典型的临床相的患者。它最常用于描述那些体质最正常甚至超重，却伴有暴食后呕吐或导泻的典型周期的一类人。F S 0 2 中只有3 条标准，少了1 2 条就可诊断，诊断标准未免宽泛，容易将不同质的问题混在一起。补充说明中提出：“它最常用于描述那砦体质量正常甚至超重，却伴有暴食后呕吐或导泻的典型周期的一类人”，而F 5 0 4(伴有其他心理紊乱的暴食)中对于暴食的描述为：“作为对苦恼事件的反应，并导致肥胖的暴食应在此编码”，此二者有重叠之处，难以区别。建议更加详细的加以描述、区分。2 3 参考文献H o e kH W，V a nH D R e v i e wo ft h ep r e v a l e n c ea n di n c i。d e n c eo fe a t i n gd i s o r d e r s J I n tJE a tD i s o r d，2 0 0 3，3 4(4)：3 8 3 3 9 6 世界卫生组织I C D。1 0 精神与行为障碍分类 M 范肖冬，汪向东，于欣，等，译北京：人民卫生出版社，1 9 9 3：1 4 0 1 4 3 A m e r i c a nP s y c h i a t r i cA s s o c i a t i o n D S M I V 分类与诊断标准庞天鉴译杨森科学研究委员会中国分会，2 0 0 1：2 0 1 2 0 4 4 中华医学会精神科分会C C M D 3 中国精神障碍分类与诊断标准 M 第三版济南：山东科学技术出版社，2 0 0 1：1 1 5 一1 1 8 5 张绍荣，石玉中，冯玉芳，等2 6 例进食障碍误诊分析 J 健康心理学杂志，1 9 9 9(0 1)：9 2 9 3 6 张大荣，杜贵平，贾庆梅，等5 1 例进食障碍患者的I l 缶床特征分析 J 中国心理卫生杂志，2 0 0 2，(1 1)：7 5 8 7 6 0 7 盛苏娜，付树旺，翟书涛神经性厌食症预后的初步研究(附1 0 例随访分析)J 四川精神卫生，1 9 9 69(2)：9 9 1 0 1 8 张卫华，张大荣，钱英进食障碍患者的异常心理特点 J 中国心理卫生杂志，2 0 0 6，2 0(9)：5 9 6-5 9 9 9 孔庆梅，张大荣神经性厌食症患者体重指数的对照分析 J 中国心理卫生杂志，2 0 0 4(0 5)：3 3 6 3 3 8 1 0 席巧真，李雪霓，张大荣1 0 4 例进食障碍患者临床特征分析 J 临床精神医学杂志，2 0 0 9，1 9(1)：3 7 3 9 1 1 耿淑霞，李雪霓，张大荣，等住院进食障碍患者家属心理干预的对照研究 J 中国心理卫生杂志，2 0 0 8，2 2(3)：2 3 1 2 3 4 1 2 S u z a n n eF A，B i a n c aP，C a t h e r i n eB U s e f u l n e s so fa l n e n-o r r h c e ai nt h ed i a g n o s e so fe a t i n gd i s o r d e rp a t i e n t s J JP s y c h o s o m a tO b s t e tG y n e c o l，2 0 0 5，2 6(3)：2 1 l 一2 1 5 1 3 P h i l i fS M，C y n t h i aC，K e n n e t hW B u l i m i a：M e d i c a lC o m p i l a t i o n s J JW o m e n sH e a l t h，2 0 0 4，1 3(6)：6 6 8 6 7 5 编辑：胜利2 0 0 8 0 8 2 5 收稿，2 0 0 9 一0 8 3 0 修回中国心理卫生杂志2 0 0 9 年1 2 月(增刊)精神分裂症住院康复管理手册征订中国心理卫生杂志2 0 0 9 年增刊2 精神分裂症住院康复管理手册，将于2 0 0 9 年1 2 月下旬出版。精神疾病给患者、家庭和社会造成严重的负担，已经成为严重的公共卫生问题，而对精神疾病的管理也正在从单纯的医疗服务向提供社会服务转型(马弘，刘津，于欣我国近十年重要精神卫生政策的发展与解读中国心理卫生杂志2 0 0 9，2 3(1 2)，因此，精神康复领域的研究与实践逐步成为热点。按照实施的地点划分，精神康复分为院内康复和社区康复。尽管世界卫生组织推广“以社区为基础的康复”(c o m m u n i t y b a s e dr e h a b i l i t a t i o n)已经长达数十年，但由于国情所限，我国目前仍然以院内康复为主，而且至今没有操作规范。北京大学第六医院(精神卫生研究所)在2 0 0 1 年1 0 月建立了康复科。经过八年摸索，结合学习国内外的先进经验，在康复科的建设、服务理念、康复评估和训练流程等方面，初步形成了自己的操作规范。本手册卡编姚贵忠，现任北京人学第六医院院长助理、康复中心主任，多年来他坚守于精神康复的专业领域。手册内容以北大六院康复科的实践经验为基础，借鉴国内外文献，以精神康复实践中最常见的精神分裂症患者作为典型代表，系统介绍了生活技能训练、社交技能训练、服药技能训练、运动康复训练和精神健康教育的理论基础和操作流程，以及为患者制定个体服务计划(I n d i v i d u a lS e r v i c eP l a n)的方法及案例。本增刊每册定价人民币2 6 元。现接受团体预定(2 0 0 9 年1 2 月1 5 日前收到预订款或签署协议)，并可享受不同程度的优惠。本刊2 0 0 8、2 0 0 9 或2 0 1 0 年订户(须提供有关订阅证明)可享受更多优惠。垂询热线：1 0 6 2 0 1 0 8 9 0；传真：6 2 3 5 2 8 1 0。联系人：仇芙华。通信地址：1 0 0 1 9 1 北京市海淀区花园北路5 l 号-中国心理卫生杂志社。电子邮箱：c m h j b j m t tc d u。