胸腔积液查房要点.doc

胸腔积液
正常情况下，胸膜腔内仅含微量液体。任何原因使胸膜腔内液体异常积聚，称为胸腔积液。许多病因均可引起胸腔积液。虽然目前本病尚无明确的患病率资料，但无论是门诊还是住院病人中胸腔积液病人均有增多趋势，而且其病因学构成比也在由以结核性最常见向恶性胸腔积液为主的方向发展。
[入院评估]
(一)病史询问要点
1．起病急缓情况，是否伴有胸痛、发热、盗汗、咯血等症状。
2．既往有无肺结核史或恶性肿瘤(如肺癌、乳腺癌、甲状腺癌或淋巴瘤等)病史。
3．是否有心脏病、肝硬化、肾病综合征、甲状腺功能减退症、卵巢良性纤维瘤、胰腺炎或结缔组织疾病(系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等)史。
4．有无呼吸困难，其发展速度如何。
(二)体格检查要点
1．一般项目，如体温、脉搏、呼吸、血压等。
2．胸部望诊(患侧有无肋间饱满、呼吸动度减弱)、触诊(有无语颤减弱)、叩诊(有无浊音)、听诊(有无患侧呼吸音明显减弱或消失)是否符合胸腔积液之特点，可否闻及胸膜摩擦音。
3．气管有无向健侧推移。
4．有无鼻扇、唇甲发绀等表现。
5．浅表淋巴结(特别是锁骨上淋巴结)有无肿大。
(三)分析门诊资料
1．与上述有关的病史及体检记录。
2．胸部X线检查结果及其动态变化情况
3．门诊血常规、血沉、OT试验检查结果。
4．门诊是否做过超声(A超、B超)胸水探查，是否做过诊断性胸腔穿刺，首次抽出胸水的外观(草黄色或血性，是否易凝固，是否黏稠)，胸水生长速度如何，胸水符合漏出液还是渗出液，胸水是否已做过腺苷脱氨酶(ADA)、癌胚抗原(CEA)、脱落细胞或抗酸杆菌等检查。
5．门诊是否已做过抗结核治疗，用了何种方案，疗效如何。
(四)进一步检查项目 除三大常规和生化十七项、心电图等一般检查外，住院病人尚应做如下检查：
1．胸片正侧位。
2．超声波胸水定位。
3．胸腔穿刺及各项胸水化验检查。
4．OT试验或PPD试验(如果门诊尚未做)。
5．痰查抗酸杆菌X3次，痰查脱落细胞X3次。
6．外周血清做ADA、癌胚抗原(CEA)、LDH、溶菌酶(LZM)等项检查。
[病情分析]
基本诊断
1．渗出液还是漏出液 渗出液、漏出液的鉴别见表2—22，对胸腔积液的病因诊断具一定的参考价值(表2—23)。但是，Torton(1987年)提出，区分渗出液、漏出液的临床意义不可估计过高。因为某些疾病可通过多种机制引起胸腔积液。例如，恶性淋巴管阻塞既可产生漏出液，又可引起渗出液；心力衰竭或肾病综合征病人既可产生漏出性胸水，又可因并发肺梗死或肺炎而增加其渗出液成分。临床上常可遇到介于渗出液与漏出液之间的胸腔积液。
表2—22 渗出液与漏出液的鉴别
比 较 项 目 漏 出 液 渗 出 液
外观 清澈透明 微浑．半透明
凝固 不凝 自凝
比重 <1．016 >1．018
蛋白定性(Rivalta试验) 阴性 阳性
蛋白定量 <30g／L >30g／L
细胞数 <0．5X109／L >0．5X109／L
PGE <35ng／L >250ng／L
铁蛋白 <100ug／L >100ug／L
细菌、细胞学检查 阴性 可能阳性
Light三项指标*
胸水LDH <200IU >200IU
胸水LDH／血清LDH <0．6 >0．6
胸水蛋白／血清蛋白 <0．5 >0．5
pH 7．46 7．33
胸水胆红素／血清胆红素 <0．6 >0．6
*较敏感、可靠。符合一项者，诊断率达70％，符合两项者，诊断率达90％，三项均符合，诊断率高达99％以上
表2—23 胸腔积液的常见病因
漏 出 液 渗 出 液 血性渗出液
充血性心力衰竭 结核 恶性肿瘤
肝硬化 恶性肿瘤 肺梗死
肾病综合征 肺炎 胰腺炎
腹膜透析 肺栓塞 结核
黏液性水肿 消化系统疾病(如胰腺炎、膈 睾丸畸胎瘤*
Meigs综合征 下脓肿、食管破裂等)
结缔组织病(SLE、RA等)
*可作为发生转移的首发表现
2．结核性与恶性胸水的鉴别(表2—24)
表2—24 结核性与恶性胸水的鉴别
项 目 结 核 性 恶 性
年龄 中青年多见 老年多见
结核中毒症状 有 无
OT试验 低浓度强阳性 阴性
其他脏器病变 结核 肿瘤
胸痛 有胸水后变轻微 持续、顽固
胸水外观 草黄色为主，偶为血性 血性多见
胸水生长速度 慢 快
胸水pH 偏酸(<7．30) 偏碱(>7．40)
胸水ADA >40U／L <25U／L
胸水ADA／血清ADA >1．0 <1．0
胸水β2微球蛋白 >10mg／L <10mg／L
胸水β2微球蛋白／血清β2微 ≥2 <2
球蛋白
胸水LZM >27mg／L <15mg／L
胸水LZM／血清LZM >1．0 <1．0
血清CEA <5ug／L >15ug／L
胸水CEA／血清CEA <1．0 >1．0
Oroso糖蛋白 <1g／L 2>1g／L
胸水透明质酸 <0．8ml％ >0．8m1％
胸水铁蛋白 <500ug／L >1 000ug／L
亲肿瘤核素(57Co博来霉素)
胸水／血液放射活性比 <5 >5
胸水染色体 分裂指数<0．2％ 分裂指数>0．5％出现
数目及形态基本正常 非二倍体细胞及异常染
色体
胸水细菌学、细胞学 抗酸杆菌 肿瘤细胞△
胸膜活检、胸腔镜 结核病变 肿瘤组织
△：腺癌多见
以上数项指标同时检测可提高诊断率；胸水与血清标本同时测定某些指标(例如ADA、CEA、CZM、β2微球蛋白等)可计算两者比值，比单独测定血清或胸水标本的这些指标意义更大。
恶性胸水中95％是胸膜转移性癌肿引起(其中40％来自肺、20％来自乳腺、10％来自淋巴瘤、25％来自其他部位)，仅5％为胸膜原发肿瘤-恶性胸膜间皮瘤。恶性胸膜间皮瘤的诊断要点：①大多有石棉接触史；②持续剧烈的胸痛；③胸水黏稠胶状，半数为血性，透明质酸>O．8g／L，LDH明显增高；①胸膜凹凸不平地增厚，可呈驼峰状；⑤胸膜穿刺活检：组织中查到石棉小体对诊断有较大意义。必要时可通过胸腔镜或开胸术确诊本病。
3．其他胸腔积液的病因诊断
(1)原发病的临床表现 例如系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎的全身和关节表现，心脏病、肝硬化、甲状腺功能减退症等临床表现，均有助于有关胸腔积液的病因诊断。
(2)胸水检查
1)葡萄糖含量测定：漏出液葡萄糖含量通常在3．34mmol／L以上。结核性胸膜炎时，胸水含糖量虽低于正常，但随着血糖含量的增高而升高。类风湿性关节炎病人中约2／3病例胸水葡萄糖含量<1．65mmol／L(30mg／dl)，在静脉内注射葡萄糖后胸水含糖量仍不升高。
2)淀粉酶：急性胰腺炎或胰腺性囊肿病人胸水淀粉酶含量明显增高，常高于血清并持续较长时间。鉴于慢性胰源性胸水可持续数月而腹部症状轻微或缺如，因此，凡原因不明的胸腔积液均应常规测定胸水淀粉酶含量。食管穿孔病人胸水淀粉酶含量也增高，因为唾液中含大量淀粉酶。该病病人多有暴饮暴食或强力呃逆、呕吐史，起病急骤、病情重等，常伴有颈部皮下气肿或纵隔气肿，胸水中可发现食物残渣。
3)结晶体：胃-食管吻合口瘘病人，胸水中可出现胆红素结晶，而草酸钙结晶则见于曲菌感染者。
4)补体：系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎病人胸水中补体含量极度降低(常<10kU／L)，癌症、肺炎和结核性胸水中补体含量分别为血清补体的2l％、32％和46％。
(3)其他有关检查 例如：多肽七项、B超、二维超声心动图及T3、T4等检查，也有助于胸腔积液的病因学诊断。
[治疗计划]
(一)治疗原则
1．病因治疗 依不同病因给予不同方法治疗。
2．排除胸腔积液 减少呼吸困难，避免胸膜粘连、肥厚。
(二)结核性胸腔积液的治疗方案
1．抗结核治疗 通常给予异烟肼0．3g一日1次，利福平0．45g一日1次，乙胺丁醇0．75g一日1次口服，疗程6～9个月。应注意肝功能及视力有无损害。必要时可加用或改用吡嗪酰胺0．5g，一日3次口服。
2．胸腔穿刺抽液 一般每周抽取胸腔积液1～2次，每次不宜超过800ml，抽液速度不宜过快。
3．糖皮质激素 口服泼尼松30～40mg／d，或胸腔抽液结束时注入泼尼松龙混悬液25mg，可加速胸水吸收，减少粘连。
(三)癌性胸腔积液的治疗方案
1．病因治疗
(1)全身化疗和局部放疗 适用于小细胞肺癌(SCLC)、淋巴瘤、胚胎细胞瘤引起的胸腔积液，具体方案参见本书原发性支气管“肺癌”节。
(2)外科手术疗法 适用于非小细胞肺癌(NSCLC)Ⅰ～ⅢA期病人。至于副癌性胸腔积液(paramalignanteffusion)，并非肿瘤转移、直接侵犯胸膜所致，而是癌肿阻塞支气管、栓塞肺动脉及(或)纵隔淋巴结受累、压迫上腔静脉后引起的胸腔积液，胸水脱落细胞检查阴性，仍可考虑做根治性手术。
(3)局部化疗 适用于所有癌性胸腔积液。可胸膜腔内注射的抗肿瘤药种类很多，如蒽环类、阿糖胞苷、氮芥、顺铂、博来霉素、榄香烯乳等。现择较常用者介绍如下：①博来霉素60mg注入胸膜腔，成功率达60％～80％，但有发热、胸痛，老年人慎用；②顺铂40mg胸膜腔内注射，成功率49％，副反应较少；③顺铂40mg和环磷酰胺600mg胸膜腔内注射，每周1次，同时予5％葡萄糖注射液500ml加硫代硫酸钠2．5g静脉滴注，疗效较好，肾及消化道副反应轻；④榄香烯乳(由抗癌中药莪术中提取出的抗癌活性成分)每次200mg／m2注入胸膜腔，每周1次。有人报告完全缓解率为31．8％，部分缓解率为59．1％。副反应为胸痛、发热、白细胞升高及胃肠道反应，对肝、肾功能无明显影响，未发现对骨髓的抑制事先给予吲哚美辛或同时注入2％利多卡因10ml可减少疼痛与发热。上述注射药物人胸腔前宜尽可能排除胸腔积液，以避免药物被过度稀释。
2．排除胸腔积液 恶性胸水由于生长迅速，常可引起病人的呼吸困难。但是，频繁地抽取胸水既增加病人的痛苦，又增加继发感染的机会。近年来推荐采用：①细管胸腔持续引流术：置一口径较细的硅胶管于胸膜腔，并予固定，使胸液持续引出。为控制其流量，可加一夹子定期放液。②胸膜腔分流术：将一硅胶管两端分别置于胸膜腔和腹膜腔中，同时安装一手工加压泵，吸引胸腔积液至腹腔中。上述治疗可缓解病人的呼吸困难症状，有助于肺组织复张，可为胸膜固定术创造条件。
3．胸膜切除术 对恶性胸腔积液几乎100％有效，但因创伤大，并发症较多，仅适用于预计生存期较长的病人。
4．胸膜固定术 通过胸膜腔内注射有关药物，使胸膜形成无菌性炎症以致粘连，使胸膜腔闭锁。上述多种局部化疗药物(如榄香烯乳、博来霉素、顺铂等)均兼有此作用。临床用作胸膜固定术的药物还有：①四环素：四环素1g加50ml生理盐水注入胸膜腔，使药物均匀分布于整个胸膜腔表面，成功率33％～84％，副反应包括发热(33％)、胸痛(41％)，疗效较满意，但药物来源不易(因临床已基本不用注射用四环素)。②多西环素<强力霉素)：500mg加生理盐水30ml，混匀后注入胸膜腔。有人报告其有效率为85％。不良反应同四环素，但程度较轻。③短小棒状杆菌：4mg每周胸膜腔内注射。4周控制率为90％～100％。临床疗效满意，但发热、胸痛较为常见。④胞必佳(红色奴卡菌骨架)：每周1～2次，每次1支稀释后注入胸膜腔内。⑤重组人白介素-2：每次注入60万～80万IU，每周1～2次胸腔内注射，疗程1—3周。不良反应同短小棒状杆菌。⑥其他：用于该项治疗的还有阿的平(抗疟药)、链球菌乳剂OK432(可增强丝裂霉素活性，使其疗效由41％增至73％)等。胸膜固定术之前，必须尽可能减少胸腔积液量，以使脏层与壁层胸膜得以粘连。因此，人们把胸腔导管持续引流＋胸膜固定术作为治疗恶性胸腔积液的标准疗法。多量、分隔性胸腔积液和肺萎陷面难以复张，是导致胸膜固定术失败的主要原因。
5．电视胸腔镜下直接喷撒滑石粉 是近年来治疗恶性胸腔积液最令人鼓舞的新疗法，其疗效几乎达100％。
(四)脓胸的治疗方案
1．急性脓胸的治疗
(1)选用敏感抗生素控制感染 常用半合成青霉素、大环内酯、第一代头孢(头孢唑林或头孢拉定)和(或)氨基糖苷类抗生素。常采用全身加局部给药方法。脓液细菌培养及药敏试验结果有助于抗生素的选择。因厌氧菌常参与脓胸的发病，故主张用甲硝唑(灭滴灵)0．4g一日3次，口服或0．8g静脉滴注，每日1～2次。近年来替硝唑的应用，使其不良反应减轻。
(2)彻底引流排脓 ①急性肺炎伴脓胸者，若pH>7．2，抗菌效果理想，穿刺排脓即可；若pH<7．2，必须插管排脓。②脓液黏稠者，宜反复冲洗脓腔，并加用纤维蛋白溶解剂(如链激酶10万～20万U)。
2．慢性脓胸(病程>3～6个月)的治疗
(1)全身支持疗法。
(2)胸膜剥脱术和胸廓改形术。以闭塞胸膜死腔，消除隐患。
(3)支气管胸膜瘘或一侧肺毁损病人宜行手术切除。
(五)血胸的治疗方案
1．胸膜腔插管引流 既可动态观察有无新的、活动性出血，及其出血速度，又可彻底引流、排除积血。因为滞留在胸膜腔内的积血可引起继发细菌感染，也可刺激形成“纤维胸"(fibro-thorax)而影响肺功能。
2．输新鲜全血 可纠正失血性休克，并有协助止血的功能。但输血速度不宜过快。
3．外科手术 适应证包括：①病情凶险，24小时内胸腔引流量>1 000ml或每小时持续引流量>150 ml，且血色鲜红，静置后迅速凝固者；②补充血容量后休克仍难以纠正者；③持续胸膜腔引流，仍有活动性出血者；④疑有凝固性血胸或胸膜腔积血难以流出者。
(六)乳糜胸的治疗方案
1．保守治疗 应用1～4周，适用于乳糜丢失率低于0．25ml／(kg·h)者。包括：①胸腔内插管引流；②减少食物中长链甘油三酯，必要时禁食，以减少胸导管内淋巴流量。
2．纵隔照射疗法 可使恶性肿瘤引起的乳糜胸病人中1／3～1／2获缓解。
3．胸膜固定术。
4．胸导管结扎。
[病程观察]
(一)病情观察
1．重点观察胸腔积液的量 借助于病人的主诉(胸闷、气急、咳嗽)、体征、胸部X线及B超检查结果等综合判断胸液量的增减及其速度。
2．有无继发感染征象 如继发感染者，有发热、白细胞计数增高及胸水变浑、细胞数增多等。
3．抗结核治疗病人应观察肝、肾功能及视力、口麻、耳鸣等情况，及时发现药物不良反应，并及时调整治疗方案，例如病人肝功能检查中氨基转移酶等明显增高或原有乙肝病毒携带的病人应尽量选用对肝脏毒性较低的抗结核药物如乙胺丁醇、链霉素等。一旦出现视神经炎等症状，则应立即停用乙胺丁醇。
(二)疗效分析和处理
胸腔积液的疗效因病因不同而迥异。一般而言，非恶性胸腔积液的疗效大多较好。临床拟为结核性胸膜炎的病人试验抗结核治疗后若疗效不佳，或病情反而加重，应考虑恶性胸腔积液之可能。另一方面，应重视低蛋白血症等因素对胸腔积液量造成的影响，必要时应酌情补充蛋白质和胶体液。
[预后评估]
1．结核性胸膜炎 预后大多良好。但少数多重耐药菌引起的病例可成为慢性胸膜炎或结核性脓胸。若仅做对症治疗，未经正规有效抗结核治疗，虽然胸腔积液也可吸收，但在5年内，约有1／3可出现肺内或肺外结核病变。
2．恶性胸腔积液 预后大多不良。①恶性胸膜间皮瘤大多数存活时间为4～12个月。经过综合治疗(外科切除加放疗和化疗)后5年存活率为9％，平均存活时间为16个月。②肺癌转移所致胸腔积液病人大多已无外科手术机会，预后比无胸水的肺癌病人差，但其预后与肺癌的细胞类型有很大关系。③乳腺癌引起的胸腔积液，所需时间从2年至20年，预后也不同。
[出院医嘱]
1．定期门诊复查、随诊 间隔时间因病种而异。刚出院后0．5～1个月应随访1次，以后酌情延长。
2．继续用药 如抗结核治疗疗程应6～10个月，并定期(0．5～1个月)复查肝功能。癌性胸水病人应在1个月内接受第二疗程的化疗。SLE病人应用泼尼松和(或)免疫抑制剂治疗。
3．定期检查 定期做胸部X线检查，必要时做超声胸水探查，以了解胸水吸收或复发情况。
4．一般注意事项 适当休息，增加营养，避免劳累。