水肿PBL案例.doc

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上海中医药大学PBL教案 课程名称：西医内科学 案例题目：时隐时现的水肿
问题导向学习
Problem-Based Learning (PBL)

上海中医药大学PBL教案
课程名称：中医内科学（水肿的中医经典）
案例名称：时隐时现的水肿
撰写人：须冰 黄芳 张熙
审定人：陈咸川

上海中医药大学岳阳临床医学院
编制：2013年2月3日
课程名称及编号 中医内科学
课程类别及教学对象

学生应具备的背景知识
中医诊断学 中医内科学 《内经》 《金匮要略》
学习目标

案例简介

时间安排
第一次讨论课程：** 学时
主题：如第1幕案例呈现，头脑激荡, ** 分钟
主题：如第2幕案例呈现，头脑激荡，**分钟
主题：如归纳小结，**分钟
第二次讨论课程：** 学时
主题：如汇总查询资料，**分钟
主题：如深度讨论，** 分钟
主题：如第3幕案例呈现，讨论，**分钟
主题：如归纳，**分钟
第N 次讨论课程：** 学时
主题：如讨论、反思，**分钟
主题：如评价，**分钟
主题：如回馈（教案设计人参与），**分钟
主题：如延伸讨论，**分钟

导 学
实施日期______ 课时数______学时 Tutor _______

学习目标及学习方法（ 分钟）
PBL学习简介；
本案例学习目标和要求，学习方法，学习评价方式；
Tutor自我简介。

分组（ 分钟）
简述分组形式，组织分组；
小组成员自我介绍，相互认识，记录联系方式，推荐小组长和记录员。
协商和约定本小组学习行为规则。

第一次讨论课程
实施日期______ 课时数______学时 Tutor _______

¤ 第一幕
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小鲍是同济大学三年级的学生，废寝忘食，复习迎考，终于结束了最后一门课程的期终考试，一身轻松，值周末，与同学相约去了嘉年华痛痛快快玩了一天。没想晚上回家突然下了场大雨，小鲍没带伞，下了地铁打不到车，只能淋着雨一路小跑冲回了家。第二天下午开始感觉浑身没力气，有些怕冷，喉咙有些干痛，头胀，心跳也有些快，测了测体温，39.3℃，知道淋了雨感冒了，找出家里备用的克感敏和清开灵胶囊吃了。次日早上起床上厕所，发现解出来的小便颜色特别深，吓了一跳，赶紧跑去医院看病了。
在护士站测了体温，还是有38.9℃。
诊室里，轮到小鲍看病了，医生看了他一眼，说：“你的眼睛有点肿嘛，怎么不舒服了？”医生不说还没感觉，说了小鲍才感觉今天的确感觉眼皮有些胀胀的，脸也有些紧绷感，于是他把自己淋了雨感冒了、小便颜色突然象浓茶叶水一样等等一股脑都和医生说了，医生给他测了一下血压，140/90mmHg，以前小鲍的血压可是都正常的，医生又按了按小鲍的两侧踝关节，居然一按一个小坑，“腿也有些肿”，医生一边说一边开始开具化验单。小鲍心里嘀咕了，怎么越看病越多了？
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关键词：
淋雨
怕冷
发热
尿色深
浮肿
高血压
学习重点：
水肿的临床症候特点
水肿的鉴别诊断
水肿的病因病机
了解《金匮要略》水气病的论述要点及水肿病中医典籍中的渊源
提示问题：
你能根据小鲍的发病情况，总结一下小鲍的病的症候特点吗？
你能给出小鲍的中西医诊断吗？还需要哪些检查和信息？
从现阶段来看，你认为小鲍的病在何脏，其病因病机如何？
小鲍的病在《金匮要略》中属于什么病？《金匮要略》对该病有哪些论述？
根据小鲍现阶段的情况，中医的治则是什么？中医典籍中对该证的治疗有何论述？

参考资料：

¤ 第二幕
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小鲍拿着化验单去查了小便，验了血，等化验结果出来后，他又回到了诊室。化验单上写着：尿蛋白（++），红细胞镜检40-50/HP，白细胞镜检2-3/HP，隐血（+++）；血白细胞4.7X109／L，红细胞5.4x1012／L，血红蛋白136g/L，中性粒细胞比例72%，血小板123x109／L；肌酐63umol/L，尿素氮5.7mmol/L,尿酸381umol/L；钾4.2mmol/L，钠142 mmol/L。
医生看了看，说：“你还发着热，这样吧，我先给你开些药，等感冒好了，热退了，过个一两天你再查个小便看看吧。这几天饮食吃得淡些，注意休息。”
没几天，小鲍的感冒就好了，小便也跟以前一样是淡黄色的了，只是小完便后马桶里总有一层泡沫。感觉自己的眼睑和脸也不紧绷了，他学着医生的样检查了一下自己的腿，也没有一压一个坑了，心里美滋滋的，想着病已经好了，偷个懒就不去医院了吧，暑假里还约了同学一起玩儿呢。
一周后，小鲍和同学打完乒乓，又去K歌，玩了一个通宵。清晨回家感觉头胀胀的，脖子也有些不舒服，到了家到头就睡，醒来已经下午三点了。睡醒后还是头胀，下意识地又去检查了一下自己的小腿，发现腿又肿了，似乎比感冒的时候还要重些，心想： “糟了，肯定是原来的病没有好透，这几天又好了伤疤忘了疼，没有好好休息……”接下来的几天，小鲍可老实了，天天早睡晚起，尽量休息。可是，情况并没他想象的这么好，他的腿还是肿，而且越来越没力气了，懒得动，胃口也不好，肚子有点胀，好像小便也少了。这下，小鲍沉不住气了，赶紧又跑去了医院。
巧的是接诊的还是前次看病的医生。小鲍把情况说了一遍，医生斜了他一眼，说：“我让你热退了来复查的，你怎么没来？看看你，脸色这么差，舌头给我看看，这么白，早上喝过牛奶了？”小鲍被数落了一顿，心里嘀咕着： “还喝啥牛奶呀，一点胃口都没有……” 他灰溜溜地拿着化验单去做检查。这次他有经验了，拿到化验单自己先看了看，“尿蛋白（++++），红细胞镜检（++），白细胞0-1/HP”，“奇怪，我的小便颜色很正常啊”小鲍犯着嘀咕回到了诊室，才做检查这么点折腾，小鲍已经有些气喘吁吁了。医生让他坐着休息了会儿，又给他测了血压，140/100mmHg。“你需要再做些进一步的检查，最关键的是你可能需要接受肾活检，住院吧”医生说。

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关键词：
乏力
腹胀
纳呆
少尿
气促

学习重点：
水肿的病机转化
水肿的辨证要点及鉴别要点
水肿的治疗原则
中医典籍中对水肿治疗原则的论述
肾活检的指征及意义

提示问题：
为什么医生要等热退了以后再复查？
小鲍的水肿出现反复，此阶段小鲍病在何脏，其病机如何？中医典籍中对该证的病因病机论述如何？
结合中医典籍，根据小鲍目前疾病的症候特点，相应的治疗原则及方药如何选择？
中医典籍中治疗该病常用的方法有哪些，其理论依据是什么？
为什么医生要收小鲍住院做肾活检？

参考资料：

第二次讨论课程
实施日期 ______ 课时数______学时 导师__________ Tutor _________
¤ 第三幕
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一番纠结之后，小鲍还是在父母的陪同下住了院。入院后小鲍接受了全面的检查，24h尿蛋白定量2.16g；肝肾功能都正常；血浆白蛋白36g/L；甘油三酯1.89mmol/L；胆固醇6.2mmol/L；补体正常；血IgA3.22g/L；乙肝三对半：HBsAg(+)，HBsAb(-)，HBcAb(+)，HBeAg(+)，HBeAg(-)；ENA、ANA、ds-DNA、ANCA均为阴性。超声检查提示双肾大小正常，皮髓质分界清晰。
小鲍服用了降压药物，血压控制在120/70mmHg，然后接受了肾活检。三天后，肾活检的报告出来了。
免疫荧光：
全片见5个小球。
肾小球：IgA沿系膜区和毛细血管袢弥漫性颗粒状沉积，荧光强度（+）；C3沿系膜区和毛细血管袢弥漫性颗粒状沉积，荧光强度（+）；IgG沿系膜区和毛细血管袢弥漫性颗粒状沉积，荧光强度（++）；IgM和C4沿系膜区和毛细血管袢弥漫性颗粒状沉积，荧光强度（±）；C1q阴性。小管间质：IgA、C3、IgM、IgG、C4和C1q阴性。小血管：IgA、C3、IgM、IgG、C4和C1q阴性。
光镜所见：
取材较好，1条肾皮质组织，共23个小球，其中8个小球全球硬化，2个小球节段硬化。其余小球体积稍大，细胞数约80-100个/小球，系膜细胞2-3个/系膜区，系膜基质轻度增生。毛细血管袢开放可，基底膜不厚。部分小球轻微球囊粘连。Masson染色阴性。小管间质病变较轻，小管结构清晰，部分肾小管上皮细胞肿胀变性，少数小管扩张，可见蛋白管型；间质区可见灶性炎细胞浸润。
小动脉壁轻度增厚，动脉壁可见透明样变性，血管腔内未见血栓形成，管壁未见明显炎细胞浸润。
病理诊断：局灶节段硬化性肾小球肾炎（FSGS）（非特指型）

明确了病理诊断之后，医生为小鲍制定了治疗方案。小鲍带着一大堆药物离开了医院，哎，这个暑假过得可真是。。。。。。
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关键词：
肾活检
局灶节段硬化性肾小球肾炎
病理诊断

学习重点：
慢性肾小球肾炎的鉴别诊断
局灶节段硬化性肾小球肾炎的病理特点
局灶节段硬化性肾小球肾炎治疗方案
局灶节段硬化性肾小球肾炎预后

提示问题：
小鲍在接受肾活检之前所做的相关检查其目的意义是什么？
小鲍在接受肾活检之前的治疗方案如何制定？
肾活检结论出来后应该如何调整治疗方案？依据是什么？
小鲍的病能治愈吗？

参考资料：

¤ 第四幕
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两周以后，小鲍再次来到医院复诊，中药加上一大把西药，已经让他苦不堪言了，治疗的效果也没他想象的那么好，服用了些利尿的药物，小便虽说多了一些，但脚还是肿，肚子还是有些胀，胃口一般，关键是每次观察自己的小便，仍然有一层厚厚的泡沫。
小鲍从医生那里拿了尿检化验单去查了小便，验了血，等化验结果出来后，他又回到了诊室。化验单上写着：尿蛋白（+++），红细胞镜检10-20/HP，白细胞镜检2-3/HP，隐血（+++）；血白细胞4.7X109／L，红细胞5.4x1012／L，血红蛋白136g/L，中性粒细胞比例72%，血小板123x109／L；肌酐63umol/L，尿素氮5.7mmol/L,尿酸381umol/L；血浆总蛋白53g/L，白蛋白23g/L。
医生看了看，说： “激素没有那么快的效果的，而且还有一部分人可能对激素不敏感或激素无效，你耐心一些。中药要调整一下了，让我看看舌头，嗯，舌头有点暗啊，舌苔还是有些白腻的，来，伸出手来让我搭一下脉，脉还是有点滑的，偏沉细。你肾活检手术已经过去三个星期了，用些活血药应该是安全的了。我调整一下处方，再看看效果吧。”

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关键词：
仍有浮肿
舌质暗
活血药物

学习重点：
掌握水肿尤其疾病后期与瘀的关系。
熟悉水肿与五脏功能的关系。
掌握活血化瘀法在水肿治疗中的运用。

提示问题：
为何水肿日久会引起血瘀，两者有何相互关系？本案例中血瘀还可能与什么有关？
水肿除了与肺、脾、肾关系密切外，结合血瘀还与哪些脏腑有关，作用机理如何？
如由你处方时，考虑可使用何方化裁，或加用哪些中药？
你觉得此类情况可与现代医学哪些病理机理相联系？

参考资料：

本教案仅供上海中医药大学PBL教学使用，请勿盗用