ICU感控的新进展.pdf

宗志勇宗志勇四川大学华西医院四川大学华西医院感染性疾病中心感染性疾病中心医院感染管理科医院感染管理科ICUICU医院感染的预防和控制医院感染的预防和控制：基础与进展基础与进展2014年年5月月监测培训班监测培训班ICUICU是感控的重点科室是感控的重点科室ICU中医院感染发生率高中医院感染发生率高ICU中病人病情重中病人病情重，发生医院感染后后果严重发生医院感染后后果严重ICU为封闭环境为封闭环境，易于多重耐药菌播散和医院感易于多重耐药菌播散和医院感染暴发染暴发科学认识科学认识ICUICU的感控的感控多数医院感染可控可防多数医院感染可控可防，但现实中但现实中无法根除院感无法根除院感ICU医院感染率肯定在全院名列前茅ICU感控确存在一些较难控制的因素硬件硬件：单间少单间少、大房间多大房间多病人转出尚不顺畅病人转出尚不顺畅，部分病人住院时间长部分病人住院时间长病情重病情重、侵入设备多侵入设备多人员复杂人员复杂、流动性大流动性大、外来人员多外来人员多以现有条件以现有条件，很难做到医院感染很难做到医院感染“零容忍零容忍”医院感染在可见的将来还会一直是医院感染在可见的将来还会一直是ICU中的严重挑战中的严重挑战ICUICU中常见的感染类型中常见的感染类型肺炎肺炎（尤其是呼吸机相关性肺炎尤其是呼吸机相关性肺炎VAP）导尿管相关尿路感染导尿管相关尿路感染 CAUTI血流感染血流感染（包括导管相关性血流感染包括导管相关性血流感染CLABSI）手术部位感染手术部位感染、伤口感染伤口感染腹腔感染腹腔感染脑膜炎脑膜炎（神经神经ICU）抗菌药物相关性腹泻抗菌药物相关性腹泻ICUICU中常见的病原体中常见的病原体鲍曼不动杆菌（VAP、败血症）铜绿假单胞菌（VAP）肺炎克雷伯菌（肺炎、败血症、腹腔感染）大肠埃希菌（尿路感染、腹腔感染、败血症）金黄色葡萄球菌（肺炎、伤口感染、败血症）念珠菌（败血症、尿路感染、腹腔感染）艰难梭菌（腹泻）ICUICU设置的基本要求设置的基本要求医师人数与床位数之比0.8:1护士人数与床位数之比3:1每床使用面积15平方米，床间距1米；配备1个单间病房，使用面积18平方米用于收治隔离病人。医疗区域内的温度应维持在241.5左右。卫生部卫生部重症医学科建设与管理指南重症医学科建设与管理指南（试行试行）ICUICU中感控工作中感控工作监测监测监管监管教育培教育培训训干预干预ICUICU中监测中监测医院感染的综合性监测医院感染的综合性监测医院感染的目标性监测医院感染的目标性监测多重耐药菌监测多重耐药菌监测环境微生物监测环境微生物监测导管相关性血流感染导管相关性血流感染CLABSI呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎VAP导尿管相关性尿路感染导尿管相关性尿路感染CAUTI呼吸机相关事件呼吸机相关事件VAEICUICU中监测中监测先谋定而后动先谋定而后动边做边改进边做边改进为什么监测为什么监测？有必要监测吗有必要监测吗？监测的定义是否清楚监测的定义是否清楚、可靠可靠？监测的数据如何利用监测的数据如何利用?监测是系统工程监测是系统工程ICUICU中监测中监测为什么监测为什么监测？应付检查？了解问题的严重性？了解问题出在哪里？评估干预措施的效果？有必要监测吗有必要监测吗？ICU内获得的感染：入ICU48h后发生的感染住ICU超过48h者，出ICU48h内发生的感染对于ICU停留时间外周血5倍外周血和导管尖端分离到同种病原体CLABSI,central line-associated blood stream infection中心静脉置管患者发生血流感染，无导管之外的其他来源证据外周血阳性，无明显其他来源目前目前CLABSI监测的局限性监测的局限性特异性问题：包含了重症患者中的细菌粘膜移位导致的血流感染，与导管无关敏感性问题：错误认为败血症是由其他部位所致可能的新的补充监测定义可能的新的补充监测定义粘膜屏障损伤粘膜屏障损伤实验室确认的血流感染实验室确认的血流感染MBI-LCBI（Mucosal Barrier InjuryLaboratory Confirmed Bloodstream Infection）MBI-LCBI是是CLABSI的亚类的亚类Infect Control Hosp Epidemiol.2013;34:769-76.MBI-LCBI血培养中发现以下病原体（草绿色链球菌、肠杆菌科细菌、念珠菌或特定类型的厌氧菌），并且具备其下之一：粒细胞缺乏（中性粒细胞持续多天500或1次105CFU/ml尿培养不能采集尿袋中标本尿培养不能采集尿袋中标本ICUICU中监测中监测监测有清晰的定义吗监测有清晰的定义吗？什么是多重耐药菌什么是多重耐药菌，如何判断如何判断？我国定义：对对3类或类或3类以上临床使用的抗菌药物耐药类以上临床使用的抗菌药物耐药没有可操作性没有可操作性什么是一类什么是一类？如何定义为对一类药物耐药如何定义为对一类药物耐药？耐药是否包括天然耐药耐药是否包括天然耐药？是否包括中介是否包括中介？参考欧洲参考欧洲CDC和美国和美国CDC的多重耐药定义的多重耐药定义什么是一类什么是一类？青霉素青霉素、头孢菌素头孢菌素、碳青霉烯均为单独一类碳青霉烯均为单独一类如何定义为对一类药物耐药如何定义为对一类药物耐药？对其中任何一种耐药定义为该类耐药对其中任何一种耐药定义为该类耐药耐药是否包括天然耐药耐药是否包括天然耐药？是否包括中介是否包括中介？仅指获得性耐药仅指获得性耐药，包括中介包括中介Clinical Microbiology and Infection.DOI:10.1111/j.1469-0691.2011.03570.x 抗菌药物种类抗菌药物种类抗菌药物品种抗菌药物品种氨基糖苷类庆大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星青霉素和内酰胺酶抑制剂的复合制剂氨苄西林-舒巴坦3、4代头孢菌素头孢噻肟头孢曲松头孢他啶头孢吡肟单环类氨曲南抗假单胞菌碳青霉烯类亚胺培南美洛培南多利培南1磺胺类复方SMZ多粘菌素类多粘菌素E多粘菌素B四环素类四环素多西环素米诺环素喹诺酮类环丙沙星左氧沙星报告报告MDR、XDR和和PDR不动杆菌不动杆菌时应提供的敏感性结果时应提供的敏感性结果ICUICU中监测中监测监测有清晰的定义吗监测有清晰的定义吗？什么是多重耐药菌什么是多重耐药菌，如何判断如何判断？MRSA的判断举例：血培养：金葡菌，敏试：苯唑西林 S头孢西丁 R万古霉素 S环丙沙星 R复方SMZ R是是MRSA？ICUICU中监测中监测监测的数据如何利用监测的数据如何利用?分析分析问题严重吗问题严重吗？为什么会感染为什么会感染？如何采取措施如何采取措施？反馈反馈考核指标考核指标评估效果评估效果ICUICU中监管中监管手卫生手卫生环境环境/物表的清洁与消毒物表的清洁与消毒标准预防标准预防多重耐药菌的隔离多重耐药菌的隔离医疗废物医疗废物ICUICU中监管中监管手卫生手卫生设施充足设施充足：非接触性洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。（推荐每床配备速干手消毒液）现场观察依从性现场观察依从性ICUICU中监管中监管环境环境/物表的清洁与消毒物表的清洁与消毒观察依从性观察依从性消毒液浓度消毒液浓度ICUICU中监管中监管环境环境/物表的清洁与消毒物表的清洁与消毒ICUICU中监管中监管接触隔离的监管单间隔离集中隔离床旁隔离床旁隔离ICUICU中监管中监管应采取的措施应采取的措施 挂隔离标示 接触患者戴手套 戴手套前和脱手套后做手卫生 操作或大面积接触时穿隔离衣 隔离病人调整到房间末端 物品尽可能专用 限制人员 尽可能减少转运可采取的措施可采取的措施下接触隔离医嘱患者腕带上贴隔离标示病例夹里夹隔离标示增加清洁消毒频率接触隔离的监管ICUICU中监管中监管医疗废物的监管医疗废物的监管分类正确交接有记录感染性废物损伤性废物病理性废物药物性废物化学性废物感染性废物感染性废物被体液、血液、排泄物污染的物品使用后一次性医疗用品/器械废弃标本、培养基、血液、血清隔离病人生活垃圾废弃的各种玻璃输液瓶废弃小药瓶可回收物品可回收物品擦手纸等生活废弃物各种物品的外包装生活垃圾生活垃圾ICUICU中教育培训中教育培训集中培训分层培训岗前培训动态培训：根据发现的问题随时培训分层培训分层培训手卫生手卫生、职业暴露与防护职业暴露与防护医院感染的诊断和医院感染暴发的处理医院感染的诊断和医院感染暴发的处理标本的正确送检标本的正确送检医院感染的报告程序和多重耐药菌的防控医院感染的报告程序和多重耐药菌的防控针对针对“三管三管”的干预措施的干预措施ICU中物品的消毒管理中物品的消毒管理标本的正确送检标本的正确送检ICU中呼吸机的管理中呼吸机的管理针对针对“三管三管”的干预措施的干预措施ICU门禁管理门禁管理正确的清洁和消毒正确的清洁和消毒医生医生护士护士护工护工&保洁保洁ICUICU中干预措施中干预措施系统改变系统改变教育教育评价与反馈评价与反馈提醒提醒安全文化安全文化“三管三管”相关感染的集束化感控措施相关感染的集束化感控措施预防导管相关血流感染预防导管相关血流感染穿刺时最大化屏障定期更换敷料（纱布每2天，透明敷料每周）手卫生每日评估留置必要性预防呼吸机相关性肺炎预防呼吸机相关性肺炎床头抬高30-45口腔护理手卫生声门下吸引减少抑酸剂每日评估留置必要性预防导尿管相关感染预防导尿管相关感染保持尿液引流系统通畅和完整，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平不进行膀胱冲洗或灌注手卫生每日评估感控本身就是文化建设感控本身就是文化建设与人人相关的安全文化安全文化总结ICU中医院感染常见，难以完全避免，但多数ICU内医院感染可控可防。防控通常不需要昂贵的仪器和设备，关键在于“感控与我相关”的安全文化的建立。手卫生、清洁消毒和隔离仍是ICU感控的三大基石。ICU感控工作包括监测、监管、教育培训和干预等，具体工作中要抓住重点，如MDRO、CLABSI和肺炎等。