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ACOG妇产科临床处理指南——阴道助产术
ACOG实践公报17号
阴道助产手术率在美国估计是10 - 15%(1)，尽管阴道助产术适当情况下是安全的，但是对其争论仍然存在。虽然选择其他的治疗方法对孕产妇和新生儿也存在同样的风险，但是最近的报告突出了阴道助产术对孕产妇和新生儿潜在的并发症。本文将陈述使用阴道助产术（产钳和负压吸引器）特别有争论性议题和关于使用基本决策的可用信息。产钳和负压吸引器的使用技巧不是本文讨论的范畴。

背景
在20世纪70年代之前完成的临床研究提示第二产程超过2小时胎儿的患病率和死亡率较高。目前，更加密集的产时监测为胎儿可能耐受不了分娩提供识别能力。因此,第二产程的长短本身不是一个绝对的或手术终止分娩的强烈指征。然而，当存在其他产科因素时，有产钳和负压-辅助手术使用的位置。
阴道助产术的适应症
阴道助产手术没有绝对指征，当胎头衔接并且宫颈完全扩张时有以下适应征。
•第二产程延长：
   —初产妇：有区域阻滞麻醉者3小时无进展，或无区域阻滞麻醉者2小时无进展
 —经产妇：有区域阻滞麻醉2小时者无进展，或无区域阻滞麻醉者1小时无进展
•可疑直接或潜在的胎儿受损
•因产妇原因缩短第二产程
    阴道助产术是应用产钳直接牵引胎儿头骨，或通过负压吸引器牵引胎儿头皮来完成。无论是产钳还是负压吸引器，阴道助产术的适应症是相同的（见表格“阴道助产手术适应症”）。
美国剖腹产率从1987年的22.8%下降至1997年的20.8% （2）。在同一时期，产钳或负压吸引器的分娩百分比轻微地从9.0%增加至9.4%（2）。在这个数字中，产钳分娩百分比是减少的而负压吸引器的分娩百分比是增加的。尽管一些作者提出阴道助产术已经被剖宫产取代，他们之间的关系仍不清楚。已有报道手术分娩率因地域的差异而不同，北美最低，南美最高。
 1988年，美国妇产科学会重新定义产钳术的类型和胎头位置的分类。修改后的分类使用胎儿先露部在孕妇坐骨棘下多少厘米来定义（0-5cm），而不是之前使用的描述产道三分之几的方法 (0 - 3 )。
产钳术的分类也被细化以避免不必要的或极其困难的产钳(见表格，“产钳的分类标准”)。在这重新分类之前，一个平棘的枕后位旋转产钳和在会阴部左枕前位产钳是一样的。对美国妇产科学会的重新分类的验证，调查表明，胎儿头部较低需要旋转更少，对母亲和胎儿的损伤也更少（3）。分娩前临床骨盆测量和胎方位评估是重要的（见表格，“分娩前的注意事项”）。

临床问题
阴道助产手术的并发症
产钳的分类标准
出口产钳
 1. 于阴道口看到头皮
 2. 胎头骨性部分达到盆底.
 3. 矢状缝位于前后径上，右或左枕前或者枕后
 4. 胎头在会阴部位
5. 旋转不超过45�
低位产钳
 胎头颅骨前缘达到或低于 2水平，胎头尚未及盆底
 旋转等于或小于45�（左或右枕前转至枕前位、或者左或右枕后转至枕后位）
 旋转大于45 �
中位产钳 
 胎头衔接但颅骨在 2水平以上
高位产钳
 没有包括在分类内

    通常关于阴道助产手术的适应症和步骤执行的在特殊情况下陈述是困难的，器械的选择和决定对于母亲及胎儿的潜在影响都应该基于分娩时临床发现的情况。经阴道助产手术并发症的研究受到一些潜在的偏见的阻碍，包括术者的经验、相似条件下研究的患者极少、实践和定义的变更导致无法用统计学的力量来回答相关问题。下面的讨论是根据现有证据陈述阴道助产手术产妇和胎儿的并发症。
在一个随机试验，比较选择性低位产钳和50例足月自然阴道分娩，孕产妇和新生儿结局无近期显著性差异。研究显示产钳组，平均分娩时间较短（10.2分钟对18分钟）和脐动脉pH值较高（7.27对7.23）（4）。然而,一个更大的随机研究比较333例足月产妇出口产钳和自然阴道分娩表明，虽然产钳没有立即对新生儿产生不良反应，没有明显缩短第二产程，但是初产妇会阴损伤率增加（5）。 
分娩前的注意事项
•胎方位：是胎儿先露部指示点与母体骨盆的关系。头先露以枕骨为指示点，而臀先露以骶骨为指示点。胎方位的描述总是涉及产妇骨盆的左侧或右侧。
•胎先露：胎儿最先进入部分与骨盆入口的关系。胎儿有头先露，臀先露，或肩先露。
•胎产式：胎儿纵轴与母体纵轴的关系，有纵产式，斜产式，或横产式。
•衔接：指胎儿先露部最宽的径线（头先露是双顶径，臀先露是坐骨结节间径）通过骨盆入口平面。通常在头先露，胎头颅骨最低点达到或低于坐骨棘水平。
•不均倾：前、后顶骨和矢状缝与产妇骨盆之间的关系。当矢状缝先于顶骨，胎头是均倾的；如果前顶骨先于矢状缝是前不均倾位，当后顶骨先于矢状缝则是后不均倾位。
•临床骨盆测量：在中骨盆平面助产前需评估孕产妇骨盆。

    一个荟萃分析比较胎头吸引和产钳分娩提示胎头吸引的产妇创伤明显减少和较少需要全身和区域麻醉。总的来说，胎头吸引组的剖宫产率更少（6）。其他研究比较胎头吸引和产钳分娩提示产钳分娩有更多的软组织损伤、不适等母体发病率（7、8）。
产钳和胎头吸引分娩都与孕产妇血肿（9），盆底损伤有关。然而，引起盆底损伤的其他因素包括正常自然阴道分娩，会阴切开术，第二产程延长和巨大儿（10）。  
为了评估怀疑巨大儿行阴道助产术的风险，一项研究比较2,924例巨大儿（出生体重>4,000g）和出生体重在3,000克和3,999克之间的胎儿的分娩，产钳分娩的巨大婴儿明显产伤率升高达6倍（相对风险RR=6.7；可信区间CL 6.5 - 6.9）。与自然阴道分娩或剖宫产比较，这些产钳分娩的巨大儿临床上持续神经学异常也有4倍的风险。持续性损伤的总发病率是很低的（0.3%），作者估计为预防一例巨大儿发生持续性的损伤需要进行多至258例的选择性剖宫产术（11）。此外，一项随机与产钳和胎头吸引分娩及肩难产三个因素相关的研究：运用胎头吸引（P=0.04），分娩需要时间（P=0.03）和出生体重（P = 0.0001）（12）。因此，对于巨大儿试产和判断正确的使用阴道助产技术并非禁忌症，但应谨慎的使用考虑有肩难产的可能。

胎头吸引辅助分娩的新生儿潜在并发症
产钳对胎头和颈椎几乎造成无限制的压缩和牵引。胎头吸引器设计为避免滑脱而限制对胎儿颅骨的牵引力。然而，胎头吸引的牵引力实质上可以达到50磅（13），如果错误使用可以导致胎儿显著损伤。如果过度扭转，真空帽可以引起胎儿头皮撕裂伤。
此外，头皮与底层结构的分离会导致胎头血肿，这种情况在用胎头吸引器分娩的婴儿（14-16%）比用产钳分娩的（2%）更常见（6、7）。胎头吸引分娩后的帽状腱膜下血肿（血液聚集在颅骨膜和帽状腱膜间的空间）的发生估计大约每1,000例分娩在26至45例的范围（14、15）。   
其他和胎头吸引有关潜在的新生儿并发症包括颅内出血，高胆红素血症，视网膜出血。胎吸分娩有较高的新生儿黄疸率可能与较高的胎头血肿发生率有关（16）。胎吸分娩有较高的视网膜出血率（38%）相比于产钳分娩（17%）（6、7、17、18）。然而，产钳分娩与正常自然分娩比较角膜擦伤和眼部外伤更常见，而在胎吸分娩则是罕见的，除非真空帽疏忽地放置于眼睛上方。长期的后遗症是极其少见的，但对特定的病例应保留给予眼科的筛查（18）。总的来说,胎吸分娩严重并发症的发生率大概是5%（19）。考虑到阴道助产手术孕产妇和新生儿的风险，让患者知道提议的手术方法潜在的并发症是非常重要的。
1998年，美国食品和药物管理局（FDA）发布了一份公共健康公告告诫胎头吸引可能引起严重的或致命的并发症，包括帽状腱膜下血肿和颅内出血（20）。FDA指出1994年到1998年之间，报导使用胎头吸引器械的新生儿中12例死亡和9例严重的损伤，这个比率与前11年的情况相比增长了5倍。根据公告从1989年到1995年收集的数据显示，所有分娩中真空帽的使用率从3.5%增加到5.9%。FDA推荐使用负压装置中有两点特别有用：
1. 摇摆移动或旋转不应施力于胎吸的装置上，应当稳定的仅仅沿产轴方向牵引。
2. 临床医生应意识到关心使用胎吸器械的新生儿，以便充分的监测那些有器械相关损伤症状和体征的新生儿。
最近的一项研究评估加利福尼亚州1992年至1994年期间83,340例初产妇单胎手术分娩婴儿随访结局严重产伤的发病率（21）。创建了与产妇和新生儿结局医院出院记录有关的出生和死亡证书数据库。在自然阴道分娩的婴儿中胎儿损伤的风险最低，观察单独使用产钳或胎头吸引分娩和产时剖宫产分娩的婴儿有中等损伤的风险。最高胎儿损伤风险的报导是那些经产钳和胎头吸引联合助产或是阴道助产手术失败后剖宫产的婴儿。胎头吸引和产钳分娩与产时剖宫产分娩比较，胎儿损伤的风险没有显著差别（表1）。以前一直认为发病率是由于阴道助产，事实上是因为异常产程的过程导致需要干预的结果。这个研究人群庞大，但数据是回顾性的收集来自医院的医疗记录及出院报告。因此，阴道助产的详细信息，先天畸形的发病率及婴儿再次入院的数目，根据最初的出院记录是不可靠的。该研究尽管有其局限性但证实，损伤可能发生在由于阴道助产前的异常产力，也并不是所有新生儿的损伤都是由于欠佳的手术技术引起。

表 1. 分娩对新生儿损伤的影响

分娩方式
死亡
颅内出血
其他*
自然阴道分娩
1/5,000
1/1,900
1/216

产程中剖宫产
1/1,250
1/952
1/71
胎吸/产钳后剖宫产
N/R
1/333
1/38
选择性剖宫产
1/1,250
1/2,040
1/105
胎吸
1/3,333
1/860
1/122
产钳
1/2,000
1/664
1/76
胎吸加产钳
1/1,666
1/280
1/58
简称:N / R表示没有报告。
*面部神经/臂丛神经损伤，抽搐，中枢神经系统抑制，机械通气。
数据来源于Towner D, Castro MA, Eby-Wilkens E, Gilbert WM. 初产妇的分娩模式对新生儿颅内损伤的影响. N Engl J Med 1999;341:1709-1714.

婴儿的远期结局
一项胎头吸引和产钳的随机对照研究评估出生9个月儿童的头围、体重、头围/体重比值、听觉或视力，两组没有显著统计学上的差异（22）。 这项研究显示与产钳分娩的婴儿比较，胎头吸引婴儿更有可能因黄疸再入院。
     另一项对3,413名儿童的检查研究产钳分娩对认知发展的影响， 1,192名产钳分娩的儿童（114名是中位产钳）与1,499名自然分娩的儿童相比较没有显著性差异（23）。一个10年配对随访评价同一家医院的295名胎头吸引的儿童和302名自然分娩的儿童, 两组在学校的表现、语言、自我管理能力或神经功能异常方面无差异（24）。

临床注意事项和建议
▲ 什么是阴道助产术的禁忌症？
在某些情况下,阴道助产术应避免或者至少应仔细考虑对孕产妇和胎儿的相关风险。大多数权威认为妊娠34周前的胎头吸引是不恰当的，因为有胎儿脑室内出血的危险。如果已知胎儿有骨软化的情况（例如，成骨发育不全症），出血性疾病（如，血小板减少症、血友病或血管性血友病的疾病）存在，胎头未衔接或位置不明，手术助产也是禁忌的。
     阴道助产术应当仅由有该类手术特权的个人和这些术者在阴道助产术失败事件中已预备好行剖宫产术的人员执行。一项研究表明对胎心率图形不可靠胎儿使用胎头吸引分娩的病例，血气参数与正常自然分娩的病例相比并没有差异。作者得出结论不可靠胎心率图形的病例不是胎头吸引的禁忌症（25）。
▲ 阴道助产术试产有一席之地吗？
很少有研究阐述不成功的阴道助产术后孕产妇和新生儿的结局。早先发表的小规模回顾性研究报导，表明手术助产失败后的结局并不差（26、27）。在最近的一项研究报道102例器械分娩失败的病例，几乎一半（43%）阴道助产试产的病例结果需要剖宫产。那些预期成功的仅3%转为剖宫产（28）。此外，加利福尼亚州以前的讨论证明阴道助产失败后较高的颅内出血和其他产伤的发病率（21）。除非术前评估提示阴道助产术有高度圆满的结果，否则，最好避免阴道助产术的试产。
▲ 一个失败的阴道助产后应用更换器械有作用吗?
使用不同的器械持久努力获得阴道分娩可能会增加孕产妇和胎儿损伤的潜在风险并常常预示头盆不称。尽管研究有限，有效证据的重要性显得反对试图用不同的器械做多次的阴道助产操作，除非不得已和有正当理由（28）。加利福尼亚州的研究报道与其他分娩方式比较，胎头吸引和产钳联合助产分娩的婴儿颅内出血的发生率是最高的（21）。这种联合助产方式其他损伤的发生率也增加。
▲ 使用胎头吸引应该考虑哪些特殊的设备和技术?
胎头吸引器显著不同于原始金属杯，目前随材料、杯的大小和形状和吸引器应用到胎儿头皮的方式（手动或自动）而变化，这些器械的传播和使用增加导致了许多不同技术的发展。随机试验对照软的胎头吸引杯和原始金属杯，表明柔软的杯降低了胎儿头皮损伤但增加了杯与胎儿头部脱落率（29-32）。然而，阿普加评分、脐血的pH值，神经系统结局、视网膜出血、产妇创伤和失血均无显著性差异 (32)。另一个研究也支持这些结果，发现使用软杯胎儿头皮明显损伤的发病率是22%，而截然不同在使用金属杯的发病率是37%。这项研究还得出结论当胎头过度变形时软杯比金属杯更可能失败（29）。 
数据显示快速胎头吸引应用带来分娩时间的减少（33、34），但是两种技术在胎儿头皮滑脱或孕产妇和新生儿的发病率之间没有差异（33、34）。具体地说，一项随机对照研究比较94位妇女一步快速胎头吸引和传统的逐步胎头吸引，发现一步快速胎头吸引显著减少分娩时间（6分钟），而孕产妇或新生儿发病率没有任何差异（33）。
     已被证实在胎头吸引应用持续时间的增加胎儿胎头血肿更有可能发生。一项研究表明应用到分娩时间超过5分钟有28%的新生儿出现胎头血肿（35）。更深一层的技术问题提出了是否应该减少宫缩间竭期的胎头吸引防止胎儿头皮损伤。一项涉及322例妊娠34周或34周以上的孕妇的随机对照试验研究使用M杯(仿照Malmstrom杯的一个半刚性的塑料杯)的胎头吸引突出的因素涉及胎儿胎头血肿的进展。为了防止胎头位置不稳定性，164例患者在宫缩间竭期和在分娩期间积极用力一样连续负压吸引（600mmHg），对照组，158例患者间歇牵引（宫缩间歇期减少吸引负压至100mmHg）并在宫缩间竭期不为预防胎头移位而施力。分娩时间、方法失败、产妇裂伤、会阴切开术创伤性延长、胎头血肿的发生率和新生儿结局在两组之间是相似的。总的来说，负压吸引有效率是93.5%，新生儿的胎头血肿发生率为11.5%。作者推断宫缩间歇期减少吸引负压或努力预防胎头移位两者之间，母亲和胎儿的结局没有差异。他们还总结，称这结果是比较M杯和不锈钢Malmstrom杯获得的（36）。
▲中位旋转产钳在现行实践中有作用吗?
   有经验教师的减少和医疗法律关注的增加导致目前能熟练中位旋转助产技艺的从业人员减少。一项对中位产钳和剖宫产比较的研究表明，中位产钳的新生儿结局没有比剖宫产更差（阿普加评分、脐血气分析、新生儿入住重症监护、产伤）（37、38）。此外,结果显示尝试Kielland’s产钳旋转但未成功的那些婴儿没有出现更差的结局（38）。一项回顾性分析358例中位产钳分娩和486例剖宫产分娩，发现母体发病率(术中及术后并发症、失血、住院时间)高于剖宫产分娩组（37）。另一项长达5年涉及253例的回顾性研究报告了类似的结果（38）。
     一项回顾性研究比较552例Kielland’s产钳旋转分娩，95例用不同类型产钳运用斯坎佐尼手法(产钳娩出手法,即使用产钳旋转胎头之法)，和160例用手动旋转后产钳娩出。调查发现不管产钳指征是相对性难产或者是不可靠的胎儿状态，母亲和新生儿结局各组之间没有显著性差异（39）。一项较早期的研究虽然没有详细说明手术指征，发现Kielland’s产钳旋转伴有更高的新生儿创伤发生率（40）。
尚无长期随访随机对照研究得到的结论，但回顾性病例对照分析似乎表明中位产钳分娩和剖宫产或胎头吸引之间的结局没有差异（41，42）。一项配对分析中位产钳分娩后2年和剖宫产分娩对照（匹配手术分娩的当时指征、出生体重、孕周、性别和种族）发现两组间没有异常结局的差异（41）。一个长达18年的随访研究当与胎头吸引分娩的男孩比较，中骨盆Kielland’s产钳旋转分娩的男孩没有出现任何后来的不良影响（42）。因此，当前的实践中位旋转产钳似乎是有作用的。然而，考虑到潜在的并发症，该操作仅供熟练中位产钳助产的从业者，并且手术前对孕产妇和胎儿的情况评估表明有较高成功机会的病例中进行。

总结
以下建议是基于良好且一致的科学证据（A级）
▲ 产钳和胎头负压吸引器对于阴道助产都是可取的和安全的。手术者的经验需要确定某一具体情况下使用何种器械。
▲ 胎头负压吸引与产钳比较有新生儿胎头血肿、视网膜出血和黄疸发病率的增加。
以下建议是基于有限的或不一致的科学证据(B级)
▲ 手术者应该尝试使负压吸引的持续时间减到最少，因为当间隔时间增加时胎头血肿更可能发生。
▲ 中位产钳操作应该被认为是在恰当的情况下由训练有素的人员教学和使用的合适的手术方法。
▲ 负压吸引或产钳助娩失败后剖宫产分娩的颅内出血发生率最高。负压吸引和产钳联合助产有相似的颅内出血发生率。因此，当成功的可能性很低时，阴道助产手术不应该尝试。
以下建议主要基于共识和专家意见(C级)
▲ 可疑巨大儿或产程延长不是阴道助产术的禁忌症，但是，因为这种情况肩难产的风险增加应谨慎使用。
▲ 新生儿保健人员应该了解分娩方式，以观察与阴道助产术相关潜在的并发症。

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