带状疱疹及带状疱疹后遗神经痛的规范化诊疗.docx

带状疱疹及带状疱疹后遗神经痛的规范化诊疗
全网发布：2014-07-02 21:17 发表者：王小平 3226人已访问
一、带状疱疹的规范化诊疗
1、带状疱疹的定义
带状疱疹是由潜伏在人体内的水痘一带状疱疹病毒感染所引起的急性病毒性传染病，以沿单侧周围神经分布的带状排列的成簇疱疹为特征，常伴有明显的神经痛。
2、带状疱疹发生的主要部位及比例
带状疱疹好发部位依次为胸部（肋间神经）：50%以上；颈部（颈神经）：10-20%；头颅部（三叉神经）：10-20%；腰骶部（腰骶神经支配区域）：2-8%；其它：＜2%。
3、带状疱疹的流行病学特征
    (1) 发病率：英国、意大利和德国的相关研究均表明，50 岁以上年龄组人群带状疱疹发病率超过了14.2‰。免疫功能低下的人群(HIV 患者、癌症患者及接受免疫抑制治疗的患者)，每年带状疱疹的发病率达到 14.5‰ ～ 53.6‰。
(2) 疾病复发率 ：当机体受到某种刺激导致机体抵抗力下降时，潜伏病毒被激活，沿感觉神经轴索下行,到达该神经所支配区域的皮肤复制，产生水疱，同时受累神经发生炎症、坏死，产生神经痛，病愈后可获得较持久的免疫，复发率极低，一般不会再复发。
    (3) 年龄、性别：年龄因素是影响带状疱疹发病率最主要的影响因素。美国、英国、法国等相关研究结果表明，女性更易患带状疱疹，机制尚不明确。
    (4) 压力：压力会对人体一系列的神经内分泌功能造成影响，从而干扰细胞免疫功能，可能造成人体带状疱疹发病的危险性增高。
    (5) 家族聚集性：美国带状疱疹的家族聚集性发病趋势明显高于其他皮肤病，但少数学者则持反对态度，目前尚需进一步研究论证。
    4、带状疱疹出疹前的临床表现
带状疱疹出疹前即前驱期临床表现包括：
(1) 轻度乏力、低热、无畏寒，食欲下降；
(2) 患处皮肤自觉灼热感或神经痛，持续1-3天。
    5、带状疱疹出疹期的临床表现
带状疱疹出疹期临床表现为局部皮肤首先出现潮红斑，很快出现粟粒至黄豆大小丘疹，簇状分布而不融合。皮损常发生在身体的一侧，沿某一周围神经分布区排列，一般不超过中线，但有时可略为超过中线，这可能是末梢神经有部分纤维交叉至对侧之原故。神经痛为本病特征之一，可在发病前或伴随皮损出现，老年患者常较为剧烈，继之迅速变为水疱，疱液澄清，外周绕以红晕，透明疱疹约3日转为脓疱，部分破溃，经7-10日逐渐干涸、结痂直至脱落，落后留有暂时性淡红斑或色素沉着。
    6、播散型带状疱疹的临床表现
播散型带状疱疹指病毒经血液播散产生广泛性水痘样疹并侵犯肺和脑等器官，临床表现为在带状疱疹出现几日(3-14日)后，疱疹播散至全身，疱疹的类型如同水痘，但常常伴有高热，全身中毒症状明显，如头痛、头晕、恶心、呕吐、全身酸痛及乏力等。可合并肺炎、脑膜脑炎等严重并发症，病死率较高，故为带状疱疹的一种险症。
    7、带状疱疹的抗病毒治疗药物
阿昔洛韦、伐昔洛韦及泛昔洛韦是目前治疗带状疱疹首选的抗病毒药物。
    8、治疗带状疱疹神经痛的药物
 (1) 镇痛药物治疗
 （2）神经营养药物治疗
  (3) 糖皮质激素
 (4) 带状疱疹存在中、重度神经痛时，可考虑联用抗癫痫药物及阿片类镇痛剂等。当药物治疗效果欠佳时应尽早行神经阻滞治疗。
    9、神经阻滞治疗带状疱疹神经痛
中、重度带状疱疹神经痛可用神经阻滞疗法予以解决，神经阻滞可以减轻初级传入感受器产生异位电活动，阻断疼痛的恶性循环， 阻滞交感神经，改善局部微循环，改善受损神经的营养，减轻炎症反应，缓解对神经节和神经纤维的损害，达到减轻及消除神经痛的目的。根据神经痛部位可选用肋间神经阻滞、椎旁脊神经阻滞或星状神经节阻滞或硬膜外阻滞。此法具有迅速缓解病人痛苦，缩短病程及减少带状疱疹患者后遗神经痛的发生率的优点。
    10、带状疱疹的局部治疗
患带状疱疹时一定要注意预防或及早治疗继发细菌性感染。首先要保持皮肤清洁，勤换内衣。外用药物治疗：以干燥、消炎为主。早期行物理治疗如直线偏振光近红外线、紫外线及氦氖激光等局部照射，可缓解疼痛，促进水疱干涸和结痂。
二、带状疱疹后遗神经痛的规范化诊疗
1、带状疱疹后遗神经痛的定义
带状疱疹后遗神经痛指带状疱疹皮疹消退后，神经痛仍持续存在的疾病，疼痛常持续超过1个月，是一种难治性的顽固性神经病理性疼痛，是带状疱疹最常见的并发症，表现为皮损区的烧灼样、电击样、刀割样及针刺样疼痛，严重影响患者的生活质量和身心健康。出现疱疹后神经痛时一定要及时治疗，因病程越长治疗越困难，特别是病程超过3年或以上临床治疗难度明显增加。
2、带状疱疹后遗神经痛的临床表现
急性带状疱疹临床治愈1个月后患区仍存在持续或发作性剧烈疼痛，患区范围内可见明显的色素沉着改变；相应神经支配区域明确的带状疱疹病史，患区有明显的感觉和触觉异常，疼痛因触碰衣服或床单而加剧；自发性刀割样或电击样疼痛或麻刺感或持续性烧灼痛为主。部分后遗神经痛患者伴有难忍性瘙痒。
3、发生带状疱疹后遗神经痛的主要危险因素
  （1）年龄: 年龄越大，发生带状疱疹后遗神经痛的可能越大；
  （2）性别: 女性更易发生带状疱疹后遗神经痛；
  （3）疱疹出现前有前驱性疼痛 ；
  （4）急性带状疱疹疼痛的强度: 疼痛越剧烈，发生带状疱疹后遗神经痛的可能越大；
  （5）皮损严重程度: 水泡越多，皮损范围越广，发生带状疱疹后遗神经痛可能越大；
  （6）未进行早期、足量及有效的抗病毒治疗；
  （7）体液及细胞免疫水平。
4、带状疱疹后遗神经痛的药物治疗
药物治疗仍然是目前治疗带状疱疹后遗神经痛的首要方法。需根据个体特征选择用药，对药物副作用和药物的相互作用进行监测，依据病人反应调整药物及其剂量。
（1）抗抑郁药
（2）抗惊厥药
（3）促进神经损伤修复药物
（4）阿片类药物
（5）Ｎ－甲基－Ｄ－天冬氨酸受体拮抗剂
（6）局部用药
5、带状疱疹后遗神经痛的微创治疗
（1）硬膜外腔自控镇痛技术：该技术具有减低应激反应程度、降低神经源性炎症的范围和程度及促进神经损伤修复的作用。病程在半年内的患者效果较好。
（2）脉冲射频技术：使用间断的脉冲电刺激神经系统治疗疼痛，具有调整或调控神经作用而非毁损之作用。在治疗疼痛的同时不会进一步损伤神经组织。
（3）脊髓刺激术：是将电极植入相应脊髓节段的硬膜外间隙给予适宜的刺激，阻断疼痛信号的传导，从而达到镇痛目的的一种方法。神经刺激可以缓解疼痛，增加活动，减少止痛药物使用。但神经刺激不是对所有的病人都有效。
（4）经皮外周神经刺激术：是指经皮在疼痛区域安置电极以刺激受外周神经区域，并通过这些外周神经将刺激汇聚后传回脊髓。经皮外周神经刺激术已被用来治疗一些特殊部位的受损神经疼痛，包括枕部、髂腹股沟、眶上和三叉神经痛，具有简单、微创，低风险、没有药物副作用等优点。尤其对于那些具有合并症且使用其他治疗受限的老年患者。　
（5）鞘内药物输注系统：鞘内药物输注系统可以将阿片类药物持续泵入蛛网膜下腔,药物在蛛网膜下腔弥散并与脊髓后角和脑组织的阿片受体结合,产生良好的镇痛作用, 而不影响感觉、运动功能和交感反射。
附：带状疱疹临床路径
带状疱疹临床路径标准住院流程
（一）适用对象:第一诊断为带状疱疹（不伴有并发症）（ICD-10：B02.9）
（二）诊断依据:根据《临床诊疗指南-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）
 1.皮疹为单侧性。
 2.沿周围神经分布而排列成带状、簇集成群的水疱。
 3.可伴有神经痛。
（三）治疗方案的选择:根据《临床治疗指南-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）
  1.抗病毒剂。
  2.止痛：药物治疗。
  3.物理治疗。
  4.神经营养药。
  5.糖皮质激素。
  6.免疫增强剂。  
（四）标准住院日为7-14天。
（五）进入路径标准。
   1.第一诊断必须符合ICD-10：B02.9带状疱疹（不伴有并发症）疾病编码。
   2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
 (六)入院第1天。
   1.必需的检查项目：
  （1）血常规、尿常规、大便常规；
  （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、免疫球蛋白、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
  （3）X线胸片、心电图。
   2.根据患者病情选择的项目：
   （1）肿瘤相关筛查：肿瘤抗原及标志物，选择行B超、CT、MRI检查，消化道钡餐或内窥镜检查；
   （2）创面分泌物中的病原微生物培养及药敏试验。
（七）药物的选择与治疗时机。
    1.抗病毒剂：阿昔洛韦等，用药时间为1周左右。
    2.止痛药物：非甾体类抗炎药、三环类抗抑郁药、卡马西平、曲马多、加巴喷丁等，用药时间视病情而定。
    3.神经营养药：甲钴铵、腺苷钴铵、维生素B1等，用药时间视病情定。
    4.糖皮质激素：泼尼松等，用药时间视病情而定，一般为3-10天。
    5.免疫调节剂：胸腺肽、丙种球蛋白等，用药时间视病情而定。
    6.局部药物：炉甘石洗剂、抗病毒及抗菌制剂、外用止痛剂等，用药时间视病情而定。
    7.抗生素：必要时使用，应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2  004〕285号）执行，根据创面病原微生物培养及药敏结果及时调整用药。
    8.物理治疗：可选用氦氖激光或半导体激光、紫外线等，治疗时间视病情而定。
    9.支持治疗及并发症的治疗。
（八）入院后复查的检查项目:根据患者情况复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等。
（九）出院标准
    1.皮疹痊愈：无水疱、皮疹或创面已结痂。
    2.没有需要住院处理的并发症。
（十）变异及原因分析。
    1.神经痛剧烈、常规治疗无效者，需请神经内科或镇痛科会诊协助治疗。
    2.伴有其他基础疾病或并发症，需进一步诊断及治疗或转至其他相应科室诊治，延长住院时间，增加住院费用。