黄韧带的切除方法.doc

腰椎间盘突出行开窗+髓核摘除术行黄韧带切除时,讨论:1、我是先行咬除上位椎板,然后切开黄韧带,书上是先切黄韧带再咬椎板,2、切黄韧带时我是先用神经剥离器上的钩子勾起黄韧带切3、切黄韧带时第一刀是平行脊柱纵切还是平行椎板上方横切3、切黄韧带时尽量靠中线还是外侧，中线处可能切破硬膜致脑脊液漏，外侧则神经根易损伤，哪种方法较好4、还有哪种方法较简单，不易损伤硬脊膜。[color=navy][/color]

我们这边的经验是咬除棘突后用骨凿凿开欲减压范围的椎板，然后用枪钳从中间开始向两侧咬黄韧带，解剖上左右两侧的黄韧带在中间是有缝隙的，也就是从这条缝隙进入
好多情况下在用骨凿凿椎板后，用枪钳咬凿开的椎板的时候或多或少会带着黄韧带，这种情况下只要用枪钳小心的咬就行了，不能硬拉碎骨，防止撕裂与黄韧带粘连的硬脊膜或神经根

因为黄韧带上缘是附着在上位椎板的中份，下缘是附着在下位椎板后上缘，所以，切除的主要问题都集中在如何处理黄韧带的上缘。
在动刀前，首先用小刮匙或者神经剥离子紧贴椎板前内向上分离，分离彻底后用中弯夹住黄韧带下缘，向后牵引，然后紧靠外侧纵向切开黄韧带，用神经根拉钩将黄韧带牵向内侧，可以暴露硬脊膜及神经根。
如果需要切除的话，先用神经剥离子从“窗孔”外侧从上向下分离一下神经根，然后再切除，避免损伤。切得时候如果你分离的好的话很好切的，残余的用咬骨钳处理一下就可以了。

我也来说两句，黄韧带上缘是附着在上位椎板的中份，下缘是附着在下位椎板后上缘（如yewbest 所说），呈倒人字形，椎板咬骨嵌自下向上开窗咬除部分椎板，到分叉处反向咬除黄韧带，咬背侧及背外侧时还可以，到外侧时还是比较谨慎的，先找到神经根，再去咬黄韧带。

我个人一般用骨刀自上位椎板凿出个大窗，然后骨质连着黄韧带向后牵引着，然后用刀子于下位椎板上缘切除黄韧带。黄韧带内侧往往此时非常光滑。

谈点体会，我个人做椎板开窗减压手术大约超过1000例。我的做法是找到上下椎板间隙后，先用刮匙或刀子沿下位椎板上缘刮开黄韧带，然后用椎板咬骨钳咬去上位椎板下缘，直至黄韧带完全分离再向外侧切除关节突内侧约1/3，神经剥离子分离黄韧带，再用椎板咬骨钳咬去黄韧带即可

我的经验是，显露上下椎板间隙后，用枪状椎板咬骨钳向上先咬除上位椎板的下半部分直到黄韧带的上缘呈游离状，在反过来咬除黄韧带，注意黄韧带和硬膜之间的粘连，防止撕破硬膜囊，再向下扩大开窗范围，咬除部分下位椎板的上缘。

个人体会：
1、黄韧带上缘是附着在上位椎板的中份，下缘是附着在下位椎板后上缘。根据黄韧带纤维走形理论上缘好处理，但是上缘椎板下黄韧带较多，所以我经常用神经剥离子在下位椎板上缘向下剥离后用血管钳提起，用神经剥离子分离粘连后用椎板咬骨钳咬除。
2、用椎板咬骨钳时，一定要记住顺着身体的轴线咬除！否则很容易损伤硬膜。（传自第四军医大学西京医院马平教授）
3、个人认为椎板，关节突还是尽量保留。
附图一张。

开放手术，切除黄韧带
我的技巧基本与672hos相同，单纯椎间盘突出症患者我们一般采用扩大开窗法，在整个脊柱手术中，我最爱用刮匙和神经剥离子，咬除上位椎板的下半部分的同时，交替使用刮匙和神经剥离子向上沿上位椎板的深面剥离，直到黄韧带上缘止点，向下翻转后基本可以完整切除。

俺是神外的，脊髓肿瘤切除的时候我们一般是不保留椎板和脊突的，所以我们是把脊突用咬骨钳或铣刀咬平（切除）然后用枪钳和鹰嘴配合切除椎板或者用磨钻磨开椎板，然后咬骨钳向上下方向扩大骨窗或者铣刀扩大骨窗。到椎板边缘的黄韧带时，仍以咬骨钳咬除或者电刀切开（前提是椎管张力不高，椎板下、硬脊膜上面垫脑棉）。
一般我们要打开２－３个椎板暴露术野，单纯切开黄韧带完整保留椎板很少。大概骨科一般要把椎板放回去所以要问切黄韧带的问题吧？偶尔我们也作一些保留椎板的，一般是在脊突根部靠近横突的位置用磨钻磨开椎板然后用尖刀横向挑开黄韧带把整个椎板和脊突取出。在椎板下有时会有粘连，用神经剥离子探明位置，再用刀挑开。一般我们在后路开窗的过程中看不到神经根，除非是有肿瘤挤压移位。

《骨科临床解剖学》 , 第244页 黄韧带纤维方向近乎垂直，连接毗邻的二椎板，在上附着于上一椎板下缘的前面，向外至同一椎骨的下关节突的根部，直至横突根部，在下附着于下一椎板上缘的后面及上关节突前上缘的关节囊，犹如屋瓦互相叠盖。在正中线，两侧黄韧带之间有少许脂肪，在外侧与关节突关节的关节囊相融合，并参与关节突关节囊前部的构成，它的侧缘作成椎间孔的软性后壁。因此，除椎间孔和后方正中线的小裂隙外，黄韧带几乎充满整个椎弓间隙。

椎间盘镜下清除黄韧带：我的做法是找到上下椎板间隙后，在上位椎板下缘偏中部，用旋转刮匙向上外方向滑行，刮开上部的黄韧带，然后用椎板咬骨钳咬去上位椎板下缘，至黄韧带完全分离，再用直角解剖器提拉分离黄韧带使之与硬膜囊的粘连分离，并且在咬除之前，要有抖擞的动作，确认与硬膜囊分离，由中间向外侧咬，这样既可避免损伤硬膜囊，还可避开神经根

切除黄韧带的办法很多，我见过的有以下几种：
1.咬除上位椎板下缘，从黄韧带上缘勾起，直钳夹住，从椎板上缘横切。
2.先用直钳夹住黄韧带下缘，沿中线纵切和沿下缘横切，再用刮匙下刮
3.用骨刀开窗后切除

我主要用第一种方法，认为比较安全，请各位指正
开放切黄韧带：我们有两种方法 第一种单纯间盘突出开窗髓核摘除，咬除间隙上下棘突的中上部，用棘突牵开器适当牵开，这样黄韧带有一定的张力，有利于黄韧带的剥离，扩大黄韧带显露，用神经剥离子沿上位椎板与黄韧带之间分离开，再同样剥离下位椎板黄韧带，髓核钳提起黄韧带，尖刀于中央纵向切开剥离子于黄韧带下分离后椎板咬骨钳咬除。第二种方法和上面各位战友方法大致相同，咬除棘突、椎板，骨刀去除部分关节突，咬骨钳去除黄韧带。

黄韧带最好完整切除，说是切除其实不用刀子，而是用神经剥离子向下分离黄韧带的下端，在向上分离。由于上端附着面大，应该小心。在可视神经根和硬膜的情况下分离上段附着。

谈一下我的体会吧,我切黄韧的时候是先咬上位椎板的下缘,因为黄韧带附着在上位椎板的中段,所以咬除接近一半时,用神经剥离子的钩端去分离一下,如能用钩端分离开最好,如果分离不开我会用剥离子一端紧贴椎板向上分离一下,这一下也可把黄韧带与硬膜分开,然后用大止血钳提起游离端,用剥离子将硬膜轻按住用小尖刀将黄韧带切下,剥离子在这时候就保护了硬膜,因为有剥离子在下方,刀子若是下的深了也只会在剥离子上留下痕迹,有时不能完全切干净或有粘连,可用椎板咬钳除之,一边咬一边用剥离子分,不能急,同时保持视野的清晰.

黄韧带是连接上下两位椎板的韧带，很短。我基本不用刀切。用枪钳咬除椎板的时候，可以把黄韧带带出来；如果黄韧带和硬膜囊粘连的话，用神经剥离子小心分开，钩刀从内向外切，应该不是很麻烦。
1先用刮匙从椎板上游离黄韧带，神经剥离子松解粘连
2用枪式咬骨钳于黄韧带以外，上下椎板上开窗
2用止血钳将黄韧带提起，尖刀沿窗沿剔除黄韧带
4残余黄韧带可用枪式咬骨钳咬除

个人多年前从事脊柱外科，对黄韧带的处理积累了一点体会，介绍给大家，还望拍砖：
1.无论是开放手术还是MED，显露好椎板并好好的确认是首要的，视野清晰，然后根据具体的情况决定黄韧带的是否完全切除，如何切除，不必拘泥于哪本教材，那些教授的说教也是有一定的局限性的；
2.脑棉的应用，切除黄韧带最为重要的一点，我想就是怕伤及神经根和撕破硬膜了，而后者更为常见，如果采用薄薄的脑棉做神经剥离子的先导，既可以易于分离，也可以把神经和硬膜推得远些，比单纯用剥离子安全；
3.至于选用骨刀还是枪状钳，根据个人的爱好、经验、熟练程度和手术台上具备的条件决定，我的体会是骨刀应选择窄的，要锐利，切时，要计划好，分块逐渐切取，不要一口吃个过大的，采用枪钳时个人偏爱采用145度的，大小相结合使用；
4.黄韧带可以采取一次整块切取，也可以分次切取，主要决定因素是黄韧带的质量问题，有些黄韧带肥厚变性，想完整切取是很难做到的；
5.顺着黄韧带方向，紧贴着它下钳、下刀，确保下面无组织粘连是很重要的。

本人是先用刮匙从上位椎板下缘游离黄韧带，再予椎板钳咬上位椎板的下缘，咬除接近一半时,用神经剥离子将黄韧带分离,神经剥离子小心分离黄韧带及硬脊膜粘连，带钩神经剥离子的钩端再行黄韧带及硬脊膜之间分离，然后带钩神经剥离子的钩端纵行
提起黄韧带，用尖刀或圆刀片纵行抵着带钩神经剥离子的钩端切开黄韧带，神经剥离子小心分离黄韧带及硬脊膜粘连，再用椎板咬钳咬除黄韧带，顺着黄韧带方向，紧贴着它下钳、逐步扩大切取，不要一口吃个过大的。

本人补充一下万一硬脊膜撕破了怎么办？当时通常是满视野的脑脊液和如麻丝样的马尾神经！！
个人体会：
这时不要惊慌，要冷静，没有什么大不了的，想想神经外科经常把硬膜囊切开，暴露马尾神经，都能够很好的处理，就会平静下来。然后记住不要忙乱中切断、或拉扯撕脱马尾神经，让麻醉师或巡回护士把手术台头低臀高，用吸引器保护下吸出脑脊液，适当暴露硬脊膜，显露充分后，给予把马尾神经送入硬膜腔，缺损小的给以横行连续缝合修补，大的可以取筋膜或脂肪或人工膜片（这个只是听说过，没有见过，用前两者多）修补之》
如果仍有脑脊液漏，或术后发现有脑脊液漏，可以选择患者俯卧位卧床休息，用盐沙袋适当压迫皮肤，待一周左右，脑脊液一般不再外漏，这可能与深层组织机化，形成封闭腔了有关；但是，如果不及时有效的处理，患者仰卧位，很可能出现腰背部皮下肿胀、切口流出淡清色脑脊液，容易形成瘘管、感染，后果严重哦！