腰椎盘突出的康复.doc

腰椎间盘突出症是因椎间盘变性、破裂、突出刺激或压迫脊髓或神经根所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。
一、  概述
（一）  病因
1.  退变 椎间盘退变是椎间盘的基本因素。随着年龄增长，纤维环和髓核含水量逐渐减少，髓核张力和弹性下降，椎间盘结构松弛，在没有后纵韧带支持的纤维环后外侧，变化更明显。
2.  损伤 积累损伤是椎间盘变性的主要原因。同时，损伤也是腰椎间盘突出症的常见诱因。
3.  职业 有长期弯腰、腰扭转工作史的人群是腰椎间盘突出症的易患人群，如司机、学生等。
4.  遗传 据报道，有色人种中本症的发病率较低。
5.  妊娠 妊娠时盆腔及下腰部各种组织结构相对松弛，同时承重加大，容易引起椎间盘损害。
（二）  病理类型
1.  膨出型 纤维环有部分破裂，而表层完整，此时髓核因压力而向椎管局限性隆起，但表层光滑。
2.  突出型 纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状。
3.  脱出型 破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。

二、  康复评定
（一）  临床表现
常见于青壮年，男性多于女性，多有弯腰劳动或坐位工作史，首次发病常在半弯腰持重或突然作扭腰动作过程中。
1.  腰痛 是最早出现的症状，多为深部胀痛，由脊柱中线向两侧延伸，同时伴有单侧下肢放射痛，也可见双侧。在咳嗽、深呼吸等腹压增加的情况下疼痛加重。
2.  步态和姿势 轻者无明显变化，较重者步态拘谨、步行缓慢，常伴有间歇性跛行，同时可有脊柱侧弯畸形。
3.  坐骨神经痛 绝大多数下腰段椎间盘突出都伴有坐骨神经痛，典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。
4.  马尾神经受压 向正后方突出的髓核或脱垂、游离的椎间盘组织可压迫马尾神经，出现大、小便障碍，鞍区感觉异常。
5.  其它 少数患者出现肢体麻木、肿胀等症状。
二）  体征
1.  脊柱生理曲度变化和侧弯 是患者为缓解疼痛所采取的被动体位而形成的姿势性代偿畸形。较常见的是腰椎生理屈度变直和腰椎侧弯。当突出物在神经根外侧，腰椎侧弯多凸向患侧；而当突出物在神经根内侧时，腰椎侧弯凸向健侧。
2.  间歇性跛行 又称疼痛性跛行，其步态特点为患肢迈步较小，常以足尖着地，着地后迅速更换到健侧足（支撑相短，摆动相长），从而导致步态急促不稳。
3.  腰部活动受限 腰部活动会牵张受压神经根从而引起疼痛，其中以前屈位最明显。
4.  腰部压痛及骶棘肌痉挛 病变椎间隙棘突间隙、棘上和棘间韧带、棘旁等区域多有压痛，同时在受累神经干或分支上也可有压痛，如臀部、腘窝、小腿后侧等。同时，有1/3患者伴有骶棘肌痉挛，而使得患者腰部固定于强迫体位。
5.  感觉异常 当有神经根受累时，患者多出现感觉异常，感觉异常的区域与受累神经根相对应。
6.  肌力下降 70％以上患者出现肌力下降，具体对应参见表1。

表1：腰部神经损伤与肌力下降对照表
序号  受累神经根  支配肌肉  运动功能
1  L1、L2、L3  髂腰肌  髋关节屈曲
2  闭孔神经（L2～4）  短收肌、长收肌、大收肌  髋关节内收
3  股神经（L2～4）  股四头肌  膝关节伸展
4  坐骨神经（L4～5）  胫前肌、伸趾长肌、伸拇长肌  足内翻、背伸
5  臀上神经（L4～5、S1）  臀中肌、臀小肌  髋关节外展

7.  反射异常 膝反射减弱或消失说明L4神经根有不同程度的损伤；踝反射减弱或消失表示S1神经根受压；当有马尾神经受压时，则出现肛门反射减弱或消失。
三）  特殊检查
1.  直腿抬高试验 直腿抬高试验是诊断腰椎间盘突出症较有价值的试验。其诊断腰椎间盘突出症的敏感性为76%~97%。
（1）  检查方法 患者仰卧，两腿伸直，被动抬高患肢。
（2）  阳性判断 正常人下肢抬高到60°～70°才出现腘窝不适，因此抬高在60°以内出现坐骨神经痛即为阳性。
（3）  注意事项 需排除腘绳肌挛缩等因素的影响，同时对于运动员或有腘绳肌长期牵拉史的患者而言需要适当增加高度或注明。

图 直腿抬高试验图示
2.  直腿抬高加强试验 此检查仅在直腿抬高试验阳性的情况下进行。
（1）  检查方法 在直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，再被动屈曲踝关节。
（2）  阳性判断 如再次出现坐骨神经痛即为阳性，否则为阴性。
（3）  注意事项 同直腿抬高试验。

3.  梨状肌试验
（1）  检查方法 患者俯卧，屈曲患侧膝关节，检查者一手固定骨盆，一手握持患侧小腿远端，被动外旋小腿或让患者作小腿内旋抗阻。
（2）  阳性判断 出现坐骨神经痛为阳性，否则为阴性。
（3）  注意事项 注意固定好骨盆及膝关节，防止出现移位。

4.  股神经牵拉试验
（1）  检查方法 患者俯卧，下肢伸直，检查者一手固定患者骨盆，一手握持患者小腿，向前牵拉作伸髋动作。
（2  阳性判断 出现大腿前方放射性痛为阳性，否则为阴性。
（3）  注意事项 注意固定好骨盆。

5.  屈颈试验，即Brudzinski征
（1）  检查方法 患者仰卧，检查者前屈其颈，使下颌部与胸部接近。
（2）  阳性判断 如出现不自主的屈髋、屈膝或腰腿痛为阳性。
（3）  注意事项 嘱患者全身放松。

（四）  影像学检查
1.  X片 X线平片是最常用、最经济的影像学检查方法，不单可以为腰椎间盘突出症的诊断提供依据，还能够与有同样腰腿痛症状的某些疾病进行鉴别，如骨肿瘤、强直性脊柱炎、椎弓崩裂及脊椎滑脱等。
（1）  摄片体位：一般行正、侧位检查，必要时可以行斜位或功能位（如过屈、过伸位等）。
（2）  腰椎间盘突出症的平片征象有：①腰椎生理前凸变浅或消失，甚至反凸，同时可有腰椎侧凸；②病变椎间隙变窄，前后等宽或前宽后窄，左右间隙不等；③病变椎间隙的椎体边缘可有硬化和唇样增生。
2.  CT 电子计算机断层扫描（CT）可以直接显示椎间盘突出的位置、大小、形状及与周围结构的关系。
（1）  扫描条件与方法：一般椎间盘扫描的窗位为80～100Hu、窗宽为450～600Hu。
（2）  腰椎间盘突出症的常见CT征象如下：
①  块影，多为椎间盘超出椎体边缘形成；
②  钙化，多见于椎体后缘；
③  游离碎块，多为突出的髓核影；
④  硬膜囊受压、变形、移位；
⑤  硬膜外脂肪变形、消失；
⑥  神经根受压、移位、肿大；
⑦  侧隐窝增大；
⑧  许莫（Schmorl）结节 表现为椎体上缘或下缘中、后1/3部单发或多发，与椎间盘密度相似的骨缺损，周边围以宽窄不一的骨硬化带。

3.  MRI 磁共振成像（MRI）对软组织的分辨率较高，且无骨质伪影，多用于颅脑、脊柱、脊髓及关节病变的诊断。
（1）  成像类型 MRI成像主要分T1加权像（TE）和T2加权像（TR）。一般椎间盘在T1加权像呈稍低信号，在T2加权像呈高信号。当椎间盘发生脱水变性时，信号降低，在T2加权像上较明显。
（2）  MRI可以很明显的区分椎间盘突出症不同阶段和类型。
①  椎间盘膨出：高信号的髓核未突出于低信号的纤维环之外；
②  椎间盘突出：高信号的髓核突出于低信号的纤维环之外，但其突出部分仍与髓核母体相连；
③  椎间盘脱出：高信号的髓核突出于低信号的纤维环之外，但其突出部分与髓核母体不相连。
4.  其它 如脊髓造影、硬膜外造影及椎间盘造影等，目前临床已经很少应用。

（五）  其它检查
实验室检查对于腰椎间盘突出症本身的诊断意义不大，但可用于鉴别诊断；电生理检查如肌电图等，也可以协助确定神经损害的范围及程度。

三、  康复治疗基础
1.  消炎、镇痛 早期通过物理治疗，可以改善损伤局部血液循环，促进炎症消散，松解粘连，减轻疼痛。
2.  促进突出物回纳 通过牵引、手法等治疗，可以促进突出物回纳，或者改善突出物与其周围组织的结构关系。同时，局部肌肉、肌腱力量训练也可以使得突出物回纳，并有防止病变继续发展的作用。

四、  康复治疗
（一）  休息 卧床休息可以减轻炎症、避免损伤加重，当然，床铺不宜过软。一般绝对卧床休息的时间最好不要超过1周。症状改善后，应尽可能进行一些简单的日常生活活动。同时，要注意保持正确的活动姿势或动作，活动时可以佩戴腰围。
（二）  药物治疗
药物可以消除炎症、改善症状，常用的药物有如下几种。
1.  非甾体消炎镇痛药（NSAIDs）：较常用的消炎镇痛药，主要机制为抑制前列腺素的合成和释放。胃肠道反应等副作用明显。近年来出现的COX2选择性抑制剂的不良反应相对较小。
2.  肌肉松弛剂：松解局部肌肉组织以达到消炎镇痛的作用。
3.  辅助性镇痛药：包括抗抑郁药、抗痉挛药、抗惊厥药等，这类药物与NSAIDs合用可以增强镇痛效果。
4.  麻醉性镇痛药：多用于缓解急性疼痛，一般不作为首选。
5.  中医中药：许多中药在消炎镇痛方面都有一定的疗效。
在腰椎间盘突出症急性期，脊神经根袖处水肿较为明显，这不仅是引起剧烈 疼痛的主要原因之一，而且也可由此引起继发性蛛网膜粘连。为了消除局部的反应性水肿，可静脉滴注类固醇类药物，服服双氢克尿塞等利尿剂静脉加压滴注甘露醇等脱水剂
（三）  牵引 有报道认为牵引可以降低椎间盘内压、减轻神经根刺激和压迫症状。牵引可分为持续牵引和三维立体牵引，目前临床上以骨盆持续牵引多见。牵引重量一般在7～15kg之间，每日2次，每次1～2小时，持续2周～3月。孕妇及患有严重心脑血管疾病的患者禁忌。
腰椎间盘突出症患者CT或MRI检查提示腰椎间盘膨出而未完全破裂，侧隐窝狭窄程度不超过原2/3，椎间盘突出挤压椎管未超过原容积1/2或椎管前后径不小于0.8cm、左右径不小于1.0cm，突出之椎间盘钙化的位置不位于侧隐窝，无明显骨质疏松或增生搭桥、滑脱及有严重心脏病患者均适用于该办法。
中央型椎间盘突出有鞍区麻木、二便失禁者；腰椎间盘突出有明显神经损伤，如下肢肌力减弱、垂足、拇趾背伸或足跖屈肌力消失；椎间盘突出使椎管狭窄或并椎管骨性狭窄，椎管前后径小于0.6cm、左右径小于0.75cm，行走不超过500米者；破裂型椎间盘突出使侧隐窝完全消失、椎管容积小于原1/2或前后径小于0.8cm、左右径小于1.0cm，破裂型碎片游离于椎管造成压迫，外侧型（神经根孔型）椎间盘突出直接压迫神经根孔，突出之椎间盘于侧隐窝处钙化并使之狭窄而经保守治疗3周症状无明显改善或1年内无明显诱因复发者；经第一、二阶段治疗6周症状无显著改善者
（四）  物理治疗 物理治疗的作用有镇痛、消炎、兴奋神经肌肉和松解粘连等作用。短波、超短波疗法：在起病的初期，为了改善患部的血液循环，消除可能产生的渗出、水肿等炎性反应，减轻因压迫或刺激神经根而引起的疼痛
（五）  传统手法 推拿可以使突出物回纳、改变突出物与周围组织的关系和消炎镇痛。一般首次发作，病程在3个月以内者，或症状和体征较轻者，或不能耐受手术者，推拿治疗有明确的效果；但对突出物较大，突出物与神经根严重粘连，椎管严重狭窄、腰椎滑脱、侧隐窝狭窄，以及有脊椎骨质病变者则不宜进行推拿。针灸在消炎、镇痛方面，也有明确的疗效。
（六）  注射疗法 常用骶裂孔注射阻滞疗法，即将药液经骶裂孔注射至硬膜外腔，药液在椎管内上行至患部神经根处，以减轻局部炎症、粘连。一般多采用皮质类固醇药液，每周1次，3次为一疗程。适用于疼痛明显，且一般治疗效果不佳者。
局部区域性封闭：可分浅部和深部封闭：1、浅部封闭：封闭范围包括腰背筋膜、腰肌起止点及棘上韧带、棘间韧带。一般要求结合压痛点及精确的解剖部位进行。
（七）  运动训练 运动训练的作用有维持患者的正常脊柱形态，提高腰背肌力量，增强椎体周围韧带弹性等。
1.  急性期 1周以内，以卧床休息为主，可以适当垫高下肢以减轻脊柱应力。
2.  缓解期 逐步开始腰腹肌训练，注意避免腰椎过度屈曲或过伸。每日2～3组，每组10～15次，每次持续5～10秒。
（1）  半桥训练：仰卧位，以头和双足为支撑点，使得臀部抬离床面。力量不足时，还可辅以双手支撑。
（2）  背飞训练：俯卧位，以腹部为支撑点，上肢背与身后，胸和双下肢同时抬起离床，形如飞燕，也称为“飞燕式”。
（3）  后伸训练：俯卧位，双下肢自然伸直，交替向上尽力抬起。