胎儿心律失常.doc

胎儿心律失常概 述 胎儿心律失常定义为任何与宫缩无关的不规律的胎儿心率,或者正常范围之外的心率(超过120160 次/min 规律的胎儿心率) 。 胎儿心律失常发生率占妊娠数的1 %2 % ,包括功能性和器质性改变两种。 大多数心律失常的胎儿预后是好的，文献报道心脏畸形的发生率很低，仅为0.3%，持续胎儿心动过缓与严重先天性心脏结构缺损有关。背 景 1970s 产前诊断和治疗胎儿心动过速 1980 首次报道使用M-型超声心动图进行胎儿 心律失常产前诊断 （Kleinman et al.） 1980s 抗心律失常药物治疗胎儿心动过速 1990s 治疗顽固性心律失常方面 1998 M-型超声心动图测量胎儿房室间区进行产前诊断 （Jaeggi E, et al ） 2003 胎儿心磁图 （Wakai RT, et al ， ） 21st 多中心、大样本研究胎儿心律失常管理 （Krapp M, et al ）胎儿心律不齐的产前诊断方法分 类胎儿心动过速 胎儿心室率大于180次/分，称为心动过速。 常见的有阵发性室上性心动过速（SVT）、房扑 及房颤 室性心动过速、交界性心动过速、房性心动过速 SVT多源于房性早搏，而胎儿房性早搏是最常见的胎儿心律失常。 通常胎儿对房性早搏有较好的耐受，但部分频发的房性早搏可转变为SVT，导致胎儿危象。 有研究报道，胎儿房扑通常为宫内胎儿充血性心衰、水肿和死亡的原因。病 因 胎儿严重缺氧、病毒感染等原因导致持续快速心律失常或合并先天性心脏病,可以使心脏失代偿,发生充血性心力衰竭、胎儿水肿和胎儿死亡,其新生儿心功能衰竭发生率为10 %。 母亲心功能不良、长期低氧血症可导致胎儿心脏供血不足,出现窦性心动过速。 功能性改变的主要诱因是胎儿心脏发育不完善或母亲食用含咖啡因等兴奋剂类的饮料、食品、烟酒等,通常为自限性,不需特殊处理。发病机制 胎儿心动过速发生机制尚未明了。胎儿室上性心动过速的公认机理是由于旁路引起的折返性心动过速（例如Wolff-Parkinson-White综合征） 研究发现，未成熟的房性节律发生于心房的相对不应期，诱发一个或多个重复反应，不均匀传导形成折返，导致房扑和房颤发生。 研究表明，心房内的折返区需在妊娠27 周至30 周发展到一定的大小，方可引起房扑的产生。 此外，心肌应激性增加以及旁路途径发生率增高亦与房扑发生有关。SVT是否有害？ 有研究报道84.6%胎儿心律失常发生在妊娠32周以后。 有学者评估了无胎儿水肿时的SVT，发现自然发展过程良好。但若为持续性SVT可造成胎儿心衰和水肿的发生，一旦出现水肿，则预后不良。 病情是否会进展至胎儿心室功能障碍和胎儿水肿取决于心动过速的持续时间，而不是心率的快慢。有研究发现，持续性室上性心动过速持续出现48 h，可造成胎儿心衰和腹水发生。 诊 断 二维超声、M型超声、脉冲多普勒速度图可以联合应用于诊断。 二维超声可以用于诊断特殊心律失常，评价心脏解剖及心功能，发现胎儿水肿的征象。 M型超声可用于检测房室壁和半月瓣、房室瓣的运动，能帮助确定心动周期各部分运动的时相，从而可以描述心律失常的超声学特点。 脉冲多普勒速度图也可用于评价心房收缩与心室收缩的关系。 通过频谱图，可以测量P-R间期和评价房室收缩的时限。 如何发现及监测？ 胎儿的心律失常，常常在胎心监护或产前超声检查时发现。 若观察到胎儿心动过速持续存在或在超声心动图检查过程中（约45min）心动过速持续时间超过50%,可称为持续性胎儿心动过速；若持续时间不超过50%，称为间断性胎儿心动过速。SVT的治疗 处理方法取决于胎儿状态和孕龄。 在任何抗心律失常药物治疗前必须对母体做心电图检查。 现有的处理方法包括：单纯的观察、分娩和出生后治疗、通过母体（经胎盘）给药宫内治疗以及宫内直接给予胎儿注射药物等。 近来有研究报道，采用常压氧治疗SVT取得一定疗效。由于例数较少，尚无循证医学证据。 间断、瞬时的心动过速易耐受，不需要治疗；其随访根据心动过速的频率和持续时间不同而不同。 在胎儿肺发育成熟之前，超声检查发现胎儿水肿时，需要进行降低胎儿心率和改善心功能的治疗。 对于无水肿的妊周较早的胎儿，如果发作频繁、持续时间长的室上性心动过速也需要治疗，因为心脏复律在出现水肿后则很少成功。 地高辛是首选药物，可以通过母体口服或静脉给药，如果失败，可以直接给胎儿注射（肌肉注射或静脉给药）。 如果给予母体足够量的地高辛后(1-2 ng/mL)，胎儿状况没有得到改善或者进一步恶化，应考虑用其他药物治疗。 氟卡胺、索他洛尔、胺碘酮是最常用的二线药物。其他的药物疗法还包括普萘洛尔、氟卡胺、普鲁卡因胺。 治疗期间密切监测药物对母体的毒性 若治疗无效、对能存活胎儿和肺成熟胎儿，最好的处理是分娩，然后对新生儿做进一步的评价和治疗。 应排除外其他导致胎儿心动过速的母体因素，如甲状腺功能亢进、感染及药物因素。而且应告知患者避免服用咖啡因。 胎儿心动过缓 胎儿心动过缓是指，胎儿的心室率低于100次/分，主要是由于房室传导阻滞所致。 持续胎儿心动过缓与严重先天性心脏结构缺损有关。 胎儿心脏结构异常引起的心动过缓，围产儿死亡率高达85%，而单纯房室传导阻滞患儿仅为10%。发病机制 胎儿心动过缓的详细机制尚不清楚。 胎儿心动过缓可由于缺氧、房室传导阻滞或心脏结构异常引起。 胎儿先天性心脏传导阻滞的发生与妊娠妇女循环中的自身抗体抗SS-A（Ro）和抗SS-B（La）密切相关。 另外，30-50%胎儿心动过缓与严重先天性心脏结构缺损有关。 出现持续心动过缓的胎儿应引起医生和产妇警惕。重要的是要将由于缺氧引起的胎儿宫内窘迫、心脏结构异常与房室传导阻滞鉴别,缺氧性心动过缓为窦性心动过缓,常为严重的甚至胎儿临终前的表现,需立即终止妊娠,已挽救濒危的胎儿。胎儿心动过缓与严重先天性心脏结构缺损有关者, 预后不良。小 结 多数心律失常的胎儿预后良好，心脏畸形发生率很低。 通过胎心听诊、超声检查、连续胎心监护以及胎儿超声心动图、心磁图检查，可准确诊断胎儿心律失常，并进行相应处理。 对于持续性心率慢的胎儿，需注意心脏结构异常的存在。对于SVT和房扑的胎儿可采用抗心律失常药物治疗。 对于心律失常胎儿的处理多采用期待疗法，根据产科指征决定终止妊娠的方式。