小儿外伤性颅骨缺损早期修复的临床意义.pdf

文章编号 1009-2188(2004)05-0273-03?手术学研究?小儿外伤性颅骨缺损早期修复的临床意义刘胜1,王诚1,刘远新1,陈谦学2摘要?目的?探讨小儿外伤性颅骨缺损早期修复的临床意义。?方法?对 36 例小儿外伤性颅骨缺损早期修复重建。?结果?35 例塑形满意,经 1 5 年随访,头颅外形正常,触摸颅骨植片无松动、隆起及内陷现象,毛发生长良好。7 例有癫痫者,5 例近期未见发作,2 例好转。?结论?小儿长时间颅骨缺损有碍于美观及安全,早期修补能减少患儿和家长的心理负担,提高生活质量。?关键词?颅脑损伤;?修复外科手术;?儿童中图分类号 R726.2?文献标识码AThe Clinical Significance of Forepart Surgical Treatment for Traumatic Skull Defect(36 Cases Report)LIU Sheng,WANG Cheng,LIU Yuan?xin,CHEN Qian?xue?(Department of Neurosurgery,ShenzhenHospital of Beij ing University,Shenzhen 518036,Guangdong,China)Abstract:?Objective?To discuss the clinical significance of the traumatic skull defect s forepart recov?ery.?Methods?36 cases of forepart recovery for the traumatic skull defect were reported.?Results?Themoulding were satisfied in 35 cases with 1 to 5 years follow?up.The figure of the skull was normal,and therewere no embedded bone flaps elevated or invaginated.The hair grew well.5 cases showed no recurrence and 2cases relieved of 7 cases who had seizure before operation.?Conclusion?Long?time skull defect has a bad in?flunence on the figure of the head and put the brain tissue in danger.Forepart recovery of the traumatic skulldefect could decrease psychic burden of the children and their parents,and improve the quality of life.?Key words:?craniocerebral trauma;?reconstructive surgical procedures;?child?小儿颅骨缺损不仅影响美观及安全,又可造成家长及患儿的恐惧心理。既往多数学者认为,小儿外伤性颅骨缺损需待成年后修补为宜,但给患儿的生活带来诸多不便。我院 1996 年 6 月 2001 年 6月对 36 例外伤性颅骨缺损患儿,早期施行了颅骨修补重建术,效果满意,报道如下。1?临床资料1.1?一般资料本组 36 例,男 24 例,女 12 例。年龄 8 14岁,平均年龄(9.6!1.2)岁,病程 0.5 1 年,平均(8.6!1.6)个月。颅骨缺损原因:外伤术后缺损 30 例,?收稿日期 2003-05-27,修回日期 2004-07-23?作者单位 1.北京大学深圳医院神经外科,深圳?518036;2.武汉大学人民医院神经外科,武汉?430060?作者简介 刘胜,男,52 岁,北京大学深圳医院神经外科主任,教授、主任医师,研究方向:颅脑损伤、创伤性脑保护的基础与临床研究。自发性脑出血去骨瓣减压 6 例。缺损部位:前额部13 例,颞顶部 12 例,顶部 8 例,枕部 3 例。缺损范围最小为 3 cm 3 cm,最大为 5.5 cm 5.5 cm。术前 29 例骨窗处张力不高,脑搏动良好;7 例骨窗处部分骨化,并有癫痫发作。1.2?手术方法全部病例均采用全麻或局麻加强化麻醉。沿原切口外缘切开头皮,分离皮瓣,充分暴露骨窗缘,根据骨窗大小模拟剪裁颅骨植片。植片应大于骨窗边缘 2 2.5 cm,年幼者可酌情放大其长宽比,无需术前剪裁。其中仿生颅骨 15 例,钛网 21 例。本组均采用外盖法将植片固定于骨窗缘,术中反复用生理盐水 500 ml+庆大霉素 2.4 105U+地塞米松 10mg 冲洗术野,术后头皮下常规置橡皮片引流(24 h后拔除),分层缝合头皮。2?结?果36 例中 35 例塑形满意,1 例因材料边缘切割刺273中国现代手术学杂志 2004 年 10 月 第 8 卷 第 5 期破头皮而取出。术后并发皮下积液 6 例,经抽液加压包扎后痊愈。随访 1 5 年,头颅外形正常,触摸颅骨植片无松动、隆起及内陷,毛发生长良好。7 例癫痫发作者,5 例近期未见发作,2 例好转。3?讨?论3.1?小儿颅骨修复的临床意义颅骨缺损在小儿神经外科较为常见,缺损直径大于 3 cm 者一般不能自愈,需行颅骨修补重建。颅骨修补能够解除皮瓣本身及大气压对大脑皮层的局部压迫,改善缺损局部脑组织的血流动力学,促进神经功能的恢复。传统认为 1,小儿颅骨修补需延至成年之后,因其颅骨尚处于成长发育阶段,需发育停止后才能手术。但小儿颅骨缺损可随发育而变大,缺损边缘外翻,凸出的脑组织呈进行性萎缩及囊变,影响脑组织的正常发育。长时间的颅骨缺损使患儿及家庭产生恐惧心理,影响其社会活动。笔者对 36例外伤性颅骨缺损患儿早期实施了颅骨修补重建术,获得满意效果。本组结果提示:小儿颅骨缺损应在切口愈合后、颅压正常、减压窗张力不高、病情已趋稳定后尽早实施颅骨修补重建术,其优点如下 2:#整形美容:颅骨缺损不仅有碍外形美观,而且影响社交活动,容易给患儿造成心理压力,令其失去自信,特别是学龄儿童常有不安全感,因此凡缺损直径大于 3 cm 者均应考虑施行颅骨修补术;保护脑组织:儿童自我保护能力较差,更需要完整的颅骨以保障脑组织的发育和保护缺损区脑组织免遭再次损伤;%症状性治疗:部分颅脑损伤病人后期出现与损伤部位相关的肢体瘫痪、失语、精神或智能障碍,如能早期行颅骨修补术,上述症状可有不同程度好转;&缓解颅骨缺损综合征:因颅骨缺损使颅腔的完整性遭到破坏,受外界气压的影响,头位变化时颅内压可产生瞬间变化,出现头昏、头疼、呕吐等,早期行颅骨修补术可以改善其症状;防止缺损区脑组织继发性萎缩、囊肿或脑穿通畸形形成,尤其是大范围颅骨缺损,都应早期行颅骨修补术为佳;(预防继发性癫痫:长时间颅骨缺损,局部形成的脑膜疤痕或骨化结构产生的压迫症状可引起头疼和癫痫发作,对此类患儿施行颅骨修补与脑膜疤痕松解,既可防止癫痫发作造成意外损伤,又可减轻症状。3.2?植入材料种类与方法小儿头皮较薄(如前额部),尤其是涉及眉弓及鼻根部的颅骨缺损对美观影响很大,选用合适的材料对手术成功与否至关重要。传统的修补方法分为两大类,一类为骨骼颅骨成形术(材料为自体或异体颅骨、劈开的肋骨、髂骨等),缺点是需要在患者身上作两个切口。另一类为异质颅骨成形术,包括金属和非金属(如钛网、钽板、种植性仿生颅骨、有机玻璃、硅橡胶、骨水泥等)。既往用有机玻璃及硅橡胶做成人颅骨修补成形时,多采用内嵌固定法,常可导致植片内陷,且术中需充分分离和修整骨缘,可损伤硬脑膜并发颅内出血。近年来,笔者等使用种植性仿生颅骨和钛网,采用外盖法固定于骨窗缘,不需要在颅骨上钻孔,而且不受年龄限制。尤其是钛网比重轻,化学性能稳定,不老化,组织相容性好,有较强的抗压性能,无致癌性,不影响 MRI 及 CT、ECG3。钛钉呈螺旋状楔入骨皮质和髓质内,通过生物力学原理使颅骨材料的贴合力大大增强4,是目前颅骨代用品中最理想的植入材料,有逐渐取代其他颅骨代用品的趋势,儿童尤为适宜。本组采用种植性仿生颅骨15例,钛网21例,塑形均较满意,仅1例因材料边缘锐利且未磨平,致术后刺破较薄的头皮外露而取出,6例并发皮下积液经抽液、加压包扎后均获痊愈。本组亦证实了仿生颅骨尤其是钛网是理想的植入材料。3.3?注意事项颅骨修补操作十分简单,头皮瓣的分离、电凝止血和局部塑形不满意,或刺破头皮发生感染常是导致修补失败的原因。为提高小儿颅骨修补术的成功率,应注意以下环节:#小儿头皮较薄,切口边缘应不用或尽量少用电凝烧灼,以免影响伤口愈合。小儿颅骨修补外观较成人为高,尤其是额眶区颅骨缺损难以做到塑形融合满意,术中应尽量根据解剖形态进行精确复位,从而避免因外观不满意带来的负面效应。%术中分离头皮时,尽量不要分破硬脑膜,以减少脑脊液漏至皮下。&颅骨植片边缘力求光滑,避免切割头皮致手术失败。小儿颅骨缺损修补,应根据缺损部位及骨缝的关系进行固定,用钛钉固定时注意不要跨越骨缝,这样既能达到良好的固定效果,又不影响颅骨生长 5。也有人认为,小儿颅骨较薄,不宜用钛钉固定,因钛钉可通过内板刺入颅内,本组均采用 0.5 mm 钛钉固定,效果良好。故选用长度适中的钛钉还是较为安全的。(围手术期预防感染除应用抗生素外,应对修补材料严格消毒,术中的无菌操作、避免脑脊液漏及严密分层缝合头皮、拔管等环节均应予以重视。274Chinese Journal of Modern Operative Surgery,Oct.2004,Vol.8,No.5 参考文献 1?施鸿鸣,许为涛.小儿外伤性颅内血肿围手术期治疗 J.苏州大学学报(医学版),2002,22(4):488?489.2?刘胜,谌鲜明,王诚,等.医用高分子纤维增强材料人造颅骨的临床研究 J.中国煤炭工业医学杂志,2002,3(2):2?3.3?王庆民,张渊,赵仁,等.钛网矫治眶部骨缺损 J.中华创伤杂志,1996,12(30):204.4?Prevel CD,Morgan R,Molnar J,et al.Biomechanical testing oftitanium self?tapping versus pretappted lag screw fixation and spi?ral metacarpal fractures J.Ann Plast Surg,1996,37(1):34?36.5?符荣,袁永生,候忠民,等.种植性仿生颅骨不同种植技术比较(附 246 例临床分析)J.中华医学杂志,2002,26(3):851?852.文章编号 1009-2188(2004)05-0275-01?临床荟萃?经肱三头肌两侧入路双钢板内固定治疗肱骨远端粉碎性骨折彭,唐世斌关键词?肱骨骨折;?骨折固定术,内;?内固定器中图分类号 R683.41?文献标识码 B?作者自2001 年3 月 2003年 9 月采用经肱三头肌两侧入路配合使用双钢板内固定治疗肱骨远端粉碎性骨折 28例,取得了良好的效果。1?病例资料1.1?一般资料本组 28 例,男 25 例,女 3 例,平均年龄 31(20 60)岁。术前 X 线检查:肱骨髁间粉碎性骨折 5 例,髁上粉碎性骨折23 例。按AO 分型:A22 例,A33 例,C112 例,C22 例,C39例。伴桡神经挫伤 2 例,尺神经挫伤 11 例。1.2?手术方法取上臂远端经肱三头肌两侧切口入路,分别显露、游离尺、桡神经,牵开并予保护,向后提拉肱三头肌腱,根据肘关节屈曲的不同角度暴露肱骨远端不同部位的骨折端 1。先行肱骨髁间碎骨块复位,用松质骨螺钉或骨栓固定,恢复关节面平整,使之变为肱骨髁上骨折。然后行髁上骨折复位。复位后在肱骨远端后外侧安装重建钢板,在尺侧嵴上或前内侧安装重建钢板或 1/3、1/4的管形钢板固定骨折 2。1.3?术后处理术后第 2 d即可行肘关节被动功能锻炼(CPM 机锻炼),2 周后主动功能锻炼。8 12 周后骨折端开始愈合,逐渐增加肌肉训练的强度。2结?果本组术后无一例发生切口感染。术后均获随访,平均 6(5 18)个月。所有患者骨折于 3 个月内完全愈合,肘关节功能完全恢复,受损的桡、尺神经功能亦恢复正常。?收稿日期 2004-07-20,修回日期 2004-08-10?作者简介 彭,男,34 岁,湖南省桂阳县第一人民医院主治医师。桂阳?4244003?讨?论肱骨远端粉碎性骨折的单侧切口入路方法较多,但均不能充分暴露骨折部位,其邻近血管、神经更难以在一个切口内暴露和保护,易发生损伤;同时因肱骨远端的特殊骨性形状,在内固定器材的选择上也受到一定程度限制,需采用外固定辅助,使肘关节功能锻炼时间推迟,影响其功能的恢复,尤其是经肱三头肌倒舌状瓣切口入路还有发生骨化性肌炎和肘关节挛缩的危险 3。本组病例采用经肱三头肌两侧切口入路双钢板内固定,不但能使骨折部位得到充分暴露,有利于骨折的复位和固定操作,而且能很好地显露和保护尺神经与桡神经,防止术中损伤,并可使骨折达到可靠而有效的固定,方法符合 AO 系统要求的微创操作、解剖复位、坚强内固定及早期功能锻炼 2。对于肱骨远端骨折,手术的根本目的是在保证良好复位和可靠固定的前提下使患者尽可能早地进行功能锻炼,使肘关节功能完全恢复正常。肱三头肌两侧入路设计独特,操作简单,对周围组织影响小,能完整保留伸肘装置 4。本术式具有创伤较小,固定可靠,不影响伸肘装置,能尽早进行功能锻炼的优点。参考文献 1?王兴瑶,于晓雯,唐明杰,等.双钢板法治疗肱骨髁间骨折 J.中华骨科杂志,2001,21(5):313.2?荣国威,翟桂华,刘沂,等译.骨科内固定 M .北京:人民卫生出版社,2000,311?313.3?张铁良,党耕町.实用骨科手术技巧M .天津:天津科学技术出版社,2000.10:177.4?张贵林,林楠,尹明江,等.经肱三头肌两侧入路治疗肱骨髁间骨折 J.中华骨科杂志,2001,21(5):279?282.275中国现代手术学杂志 2004 年 10 月 第 8 卷 第 5 期