系统性红斑狼疮合并药物性肝炎疑难病例.doc

石家庄平安医院风湿免疫科电话：0311-8611297186117784网址：系统性红斑狼疮合并药物性肝炎疑难病例（石家庄平安医院内部资料）系统性红斑狼疮（SLE）是一种可累及皮肤、关节、肾、脑等多系统的慢性自身免疫病，与肾脏受累相比，其肝脏受累在临床上常被忽视，特别是在应用免疫抑制剂时，更应关注肝脏的情况，一旦出现药物性肝炎，应尽早应用中医药治疗，方可收标本兼治之效。一、病例的基本情况患者：姜，女，29岁，门诊号：8012，初诊日期：2008年3月9号（一）主诉两胁不适、全身乏力、口苦、纳差1年（二）病史患者有系统性红斑狼疮（SLE）、狼疮肾（LN）10年，病后因发反复发热、蛋白尿、血小板降低而先后14次住院治疗，长期应用泼尼松10mg60mg/d，并间断应用环磷酰胺治疗，病情相对平稳。1年前无明显原因出现两胁不适、全身乏力、口苦、纳差、厌食油腻（此时环磷酰胺的用量达26.4g）。曾在当地医院检查：WBC 6.8109/L、HGB 135g/L、PLT210109/L、ALT 60.2U/L（正常值040 U/L，下同）、AST 65.4U/L（040 U/L）、-GT 55 U/L（732 U/L）、IgG 18.2g/L（817 g/L）、IgM 2.6g/L（0.293.44 g/L）、IgA 1.8g/L（0.224.29g/L） C3 0.69 g/L（0.282.1 g/L）、C4 0.11 g/L（0.170.48 g/L）、CRP 6.5mg/L（08 mg/L）、ESR 21mm/h。PPD试验阴性。B超显示：肝稍大，慢性肝损害。应用甘利欣注射液静点并口服肝泰乐等保肝药物治疗20余天，两胁不适、厌食油腻之象有一定程度改善，而全身乏力、口苦、纳差无改善。于2008年3月9号就诊我院。述自患病以来情绪低落，看什么都不顺心。近一年来体重下降5.6kg，无肝脏疾患及营养不良史，对多种药物过敏（青霉素、链霉素、磺胺类、庆大霉素），无饮酒史。（三）入院查体T 37.1 P 78次/分 R 21次/分 BP110/75mmHg发育正常，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，无肝掌及蜘蛛痣，鼻根部、双颧部可见淡红色充血性红斑，四肢皮肤可见散在色素沉着，周身淋巴结未及肿大，腹部可见三条紫色条纹。心肺（-），腹部平软，右腹部轻度压痛，无反跳痛，肝胁下未触及，脾脏触及不满意。舌质暗红，苔薄黄腻，脉弦缓无力。（四）辅助检查血常规：WBC5.8109/L、HGB 128g/L、PLT 127109/L；尿常规：PRO（）、BLD（-）；24小时尿蛋白定量0.26g，ESR22mm/h，免疫抗体谱：ANA（+）、ds-DNA（+）、抗Sm（+）、抗SSA（+）、抗SSB（-）；肌酶谱：CK 25U/L、LDH 220U/L、CK-MB 21U/L、-HBDH 210U/L；免疫球蛋白：IgG 14.3g/L、IgM 3.1g/L、IgA 1.46g/L；补体：C3 0.57 g/L、C4 0.12 g/L、CRP 7.29mg/L；肿瘤标志物筛查：CA19-1、CA125、CEA、AFP等均在正常范围；肝功能：AST 75.6 U/L、AST 69.4U/L、-GT 65 U/L，余均正常，血糖、血脂、胆红素、肝炎全套、肾功能血清学指标均正常；心电图：大致正常心电图；腹部B超：肝稍大，慢性肝损害。脾肾胰未见异常。（五）病例特点1、青年女性，慢性病史，病程长达10年；2、主要表现为反复性发热、蛋白尿、血小板降低、经血清学证实为系统性红斑狼疮；3、治疗过程中出现两胁不适、全身乏力、口苦、纳差、厌食油腻，化验室检查AST、AST、-GT升高；4、有长期应用环磷酰胺病史，B超提示慢性肝损害；5、平素情绪不稳，属气郁体质；6、过敏体质；（六）诊断与辩证西医诊断：1、系统性红斑狼疮系 2、药物性肝炎 中医诊断：虚劳（肝郁脾虚、湿热瘀毒内蕴）二、治疗经过结合病史和临床表现并四诊合参，此乃病久伤阴、药毒化热、终成阴虚夹湿热之疾，治疗颇感棘手，养阴有助湿之嫌、清热又有伤阴耗液之弊，权衡利弊，果断应用补中祛湿、养阴清热之剂，方选龙胆泻肝汤合一贯煎加减：处方如下： 龙胆草12g茵 陈10g泽 泻10g柴 胡10g黄 芩10g郁 金12g沙 参24g当 归30g生 地30g枸 杞20g生白术18g虎 杖15g玫瑰花15g二诊：2008年4月16日服用上方7剂后，全身乏力较前好转，口已不苦，可思食但食后有腹胀感，两胁部仍觉不适，面部偶有洪热感，手足心热，舌质暗红，苔薄黄，脉弦细数。此乃湿去热未清，尽显阴虚火旺之势，随用一贯煎出入，以冀养阴泄热。 当 归30g生 地45g赤 芍12g枸 杞30g北沙参20g麦 冬20g杭白芍18g黄 柏15g丹 皮12g陈 皮9g佛 手9g炒白术12g三诊：2008年5月1日服用上方15剂后化验：AST 51U/L、AST 57U/L、-GT 55 U/L，免疫球蛋白：IgG、IgM、IgA；补体C3、C4、CRP均在正常范围。自述症状大减，力气一年前相差无几，可闻见饭香味，腹已不胀，偶有右胁部不适。舌质边尖红，苔少，脉弦细数。一派阴虚内热之势，宗前法，调方如下： 当 归30g生 地45g赤 芍60g玫瑰花15g北沙参30g麦 冬30g杭白芍30g合欢花15g陈 皮9g炒白术12g鸡血藤45g四诊：2008年5月15日服用上方14剂后化验：AST 36U/L、AST 25U/L、-GT 35U/L，ESR19mm/h免疫球蛋白：IgG、IgM、IgA；补体C3、C4、CRP均在正常范围，腹部B超示肝脾肾胰未见异常。述一周前已无任何不适，舌质淡红，苔薄黄，脉弦。嘱其继用泼尼松7.5mg/d以稳定病情，常服逍遥丸以改善情绪。两个月后其爱人来电表示感谢，告知患者情绪改变了许多，仿佛像变了一个人似的。嘱改泼尼松5mg/d服用半年，半年后来院行骨髓间充质移植术以进一步稳定病情。按：该例患者属气郁体质之人，加之疾病长达10年之久，不断应用激素和免疫抑制剂治疗，药毒化热是必然趋势。而SLE发病的夙根是“阳常有余，阴不足”。加之女之“以血为体，以肝为用。”、“肝木疏土助其运化之功，脾土营木成其疏泄之用。”肝郁日久，化热伤阴、乘脾犯胃，而终成阴虚夹湿热之疾。故方选“一贯煎”为主方一始而终，意在补肝体，实肝用，然后“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”。一诊，患者湿热较著，宜急则治其标，故配合龙胆泻肝汤清泻肝经湿热；二诊，患者尽显阴虚火旺之势，遂改生地45g、枸杞30g、加黄柏15g，加大“一贯煎”滋阴降火之药味权重，服用10剂后诸症大减，而阴虚内热之象仍存；三诊，患者属气郁体质，宗内径“肝苦急，急食甘以缓之，以辛散之”之旨，仍以“一贯煎”为主方，改白芍30g缓肝之急；枸杞60g补肝之体；加用鸡血藤45g和肝之血；玫瑰花15g、合欢花15g解肝之郁。如是7剂后酶降症减、药到病除。该例治则与选方，粗看似与SLE治疗大法相悖，实乃常法之变，属“同病异治”之案例，正是内径所言“必伏其所主，先其所因”也。 / 7