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谈谈头痛用药规律与临床
蔡日初
头痛病因复杂，证候多变，遣方用药难以掌握。因此，摸清掌握头痛的用药规律，做到胸中有数，有的放矢，无疑对头痛证治过程中的立法、组方、选药大有助益。作者依据近10余年头痛用药的有关资料与临床经验，对头痛用药的功效范围、四性五味、药用频率，以及某些特殊药物的应用等，进行了研究与总结，以期临床医生对头痛的施治有所帮助，现归纳如下：武汉市中医院亚健康科蔡日初

一．头痛药用功效范围

头痛的用药范围较为广泛，根据药物的功效分类，头痛用药主要涉及的功效范围有：祛风止痛类，活血化瘀类，平肝熄风类，疏肝理气类，祛痰化痰类，熄风解痉类，益气养血类，健脾益肾类，温中散寒类，以及清热、利湿、泻火、凉血等药物。
根据临床用药习惯，头痛用药功效与用药顺序如下：
祛风止痛：多用川芎、白芷、细辛、羌活、藁本、荆芥、防风、荜拨等。
祛风清热：多用菊花、葛根、蔓荆子、蝉衣、簿荷、桑叶等。
活血化瘀：多用川芎、当归、丹参、桃仁、红花、赤芍、牛膝、三七、玄胡、郁金等。
平肝熄风：多用白芍、钩藤、天麻、地龙、石决明、夏枯草等。
熄风解痉：多用全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、地鳖虫等。
祛痰化痰：多用法夏、白芥子、胆南星、陈皮、白附子等。
疏肝理气：多用柴胡、香附、郁金、玄胡、川楝等。
益气养血：多用黄芪、党参、熟地、当归等。
健脾益肾：多用白术、茯苓、枸杞、牛膝等。
安神镇静：多用枣仁、夜交藤、五味子、龙骨、琥珀等。
温经散寒：多用荜拨、桂枝、川乌、吴萸、附片、干姜。
清热泻火：多用黄芩、石膏、栀子、黄柏、大黄。
清热利湿：多用泽泻、土茯苓、茵陈、滑石。
滋养阴液：多用生地、麦冬、石斛、知母。
在上述药用功效范围中，以祛风止痛、祛风清热、活血化瘀、平肝疏肝、熄风解痉，以及祛痰化痰类药物的应用最为普遍。其用药习惯与规律一般为：祛风类＞活血类＞平肝类、＞熄风类＞祛痰类＞益气类、补血、清热、滋阴类。其中以祛风、活血、平肝、虫类药物的应用为突出，而祛风与活血类药物的应用又最为常见，两者常相互为用。在众多的头痛方剂配伍中，其组方公式一般为：
祛风类药+活血类药+虫类药。
体现了祛风止痛、活血化瘀、虫类搜络的组方与用药特点。

二．头痛药用性味特点

从头痛用药的寒、热、温、凉四种药性和辛、甘、酸、苦、咸五种不同的滋味使用情况的统计资料分析表明：
药用“四性”的频率顺序为：温性与微温药＞寒性与微寒药＞平性药。
药用“五味”的频率顺序为：辛味药＞苦味药＞甘味药＞咸味与酸味。
因此，头痛用药的性、味规律一般为：辛温＞苦寒＞甘平＞咸酸，其中又以辛温、苦寒、甘平性味的应用最为突出。
由此说明，辛开、苦降、甘缓是治疗头痛的组方依据。

三．头痛用药与头痛证机

作者依据106篇文章中所收集的治头痛代表方剂93个，统计共用药物148味，对其中用药频率出现5次以上的40味药物，据其出现频率的多少进行分类统计的顺序为：川芎71次，白芷39次，当归33次，细辛、甘草各30次，白芍27次，全蝎23次，僵蚕、柴胡、菊花各19次，蜈蚣18次，蔓荆子17次，防风、钩藤、丹参各15次，赤芍、桃仁、红花、羌活、天麻各14次，法下12次，香附、牛膝各11次，生地、黄芩各10次，葛根9次，黄芪、茯苓各8次，玄胡、蝉衣、地龙各7次，石决明、藁本、石膏、荜拨各6次，荆芥、白芥子、陈皮、郁金、胆南星各5次。
以上数据说明，头痛用药频率靠前，且在临床组方中选用最为常见的药物为：川芎、白芷、当归、细辛、甘草、白芍、全蝎、僵蚕、柴胡、菊花等。推究这类药物临床应用频率高的根本原因，是其正中头痛病机，药物与证机相合。例如：川芎既能活血，又能祛风，能“风”、“血”兼治；白芷、细辛善祛风止痛，而为“治风”所首选；当归既能活血，又能养血，而成“治血”要药；甘草、芍药配用，善解痉止痛，其甘缓酸收以调药性，又制风药辛散之过；全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙，有熄风止痉之效，且虫蚁遂络，为“久痛入络”所必用；柴胡、羌活、川芎、白芷诸药皆上行头面而祛风邪，牛膝则下行腰膝而调肝肾；菊花辛凉，善清头目之风，荜拨辛温，善祛体内之寒。由此可见，这类药物组方配用，能发挥其风血并治、治上调下、辛香走窜、甘缓酸收、虫类搜络等整体调节的多功能效应。这类药物的整体调节多功能效应，正是治疗头痛复杂因机的药理学基础。

四．特殊药物的应用

川芎、白芷、细辛、虫类等药物在头痛证治中的特殊作用，为现代临床所重视。因此，把握好这类药物在头痛证治组方中的作用地位、配伍与用量，将有助于临床疗效的提高。

（一）川芎的临床应用

川芎用治头痛，为历代医家所推崇，故有“头痛之圣药”和“第一要药”之誉。多数资料显示，川芎的临床使用率显著高于其它头痛用药。据笔者随机统计治头痛的93个方剂中，以川芎药物命名的方剂有16个，含有川芎药物的方剂共71个。川芎其所以能成为治头痛要药和首选药，与其香窜善行，走而不守，血中气药，温通血脉，上行头目，止痛效强，能治诸经、多种头痛等多功效作用有关。贝润浦氏的经验为：外感头痛，以风邪为主，川芎能祛风，治当以川芎为主；营血亏虚头痛，当以川芎补血养荣；痰浊头痛，清阳郁遏，治以健脾化痰为主，因川芎味簿气雄，能上行以搜达脑络之痰浊，通利清窍之阳气；阴虚阳亢之虚热头痛，以川芎引经，引养阴药于巅顶脑络，滋润脑髓，平熄虚火，以除虚风；瘀血头痛，气血痹阻，重用川芎，破瘀行气散结通痹之力尤胜。
由于川芎的特殊功能，古今医家创组方剂以川芎命名者占有突出地位。如古有名方川芎茶调散、芎芷石膏汤等。今人创制具代表性的方剂有：加味芎归汤（川芎、当归、蜈蚣、细辛。治顽固性头痛，因瘀血所致者）；芎牛汤（川芎、牛膝、茺蔚子、双钩藤、制香附、滌菊花、桂枝、生甘草。治典型偏头痛）；芎牛琥珀汤（川芎、牛膝、琥珀、僵蚕、蔓荆子、生石决明。治血管性偏头痛）；芎膏汤（川芎、生石膏、芍药、白芷、半夏、沉香、甘草、细辛。治三叉神经痛）；芎蚕镇痛汤（川芎、蚕僵、天麻、细辛、生白芍、酸枣仁、葛根、白芥子。治血管性头痛）；芎蜈蠲痛疡（川芎、蜈蚣、沙参、蔓荆子、防风、细辛、羌活。治血管神经性头痛）。其它还有川芎止痛疡、川芎定痛饮、芎芷细辛汤、川芎葛根汤、川芎天麻汤、芎归四虫散等。不胜枚举。
在众多治疗头痛的川芎汤方中，古今最为常用的当首推《局方》川芎茶调散（川芎、荆芥、薄荷、细辛、白芷、甘草、防风、羌活、清茶为引）。川芎茶调散集辛散祛风之品于一方，以巅顶之上，唯风药可以达到，为治风邪头痛的主要方剂。现代医家以此方化裁，或以此方为主，对症加减，用治于外感、内伤的多种头痛，每收良效。张炳厚氏（1986）以川芎茶调散为基础加味，自拟多种茶调散，治疗不同证型的头痛效验。其方有：①益气茶调散：党参、黄芪、白术、蜈蚣加本方，治疗气虚头痛。②养血茶调散：白芍、当归、熟地、蜈蚣加本方，治疗血虚头痛。③益气养血调茶散：党参、黄芪、当归、白芍、蜈蚣加本方，治疗气血两虚头痛。④滋肾茶调散：熟地、首乌、潼蒺藜、蜈蚣加本方，治疗肾虚头痛。⑤益气滋肾茶调茶：党参、黄芪、熟地、首乌、蜈蚣加本方，治疗中气不足、肾阳亏虚所致头痛。⑥化痰渗湿茶调散：二陈汤、泽泻、蜈蚣加本方治疗痰厥头痛。⑦活血化瘀茶调散：当归、桃仁、红花、蜈蚣加本方，治疗瘀血头痛。
在现代临床中，常以川芎为主药，选配有关的药物或方剂，以治疗各种不同证型的头痛而为常法。但要谨守头痛病机，准确辨证，据证立法，依法选药、选方，且川芎用量适宜，方能收到满意疗效。其具体配用一般为：
风寒头痛：常配白芷、防风、细辛等品，如川芎茶调散。
风热头痛：常配菊花、石膏、白芷等品，如芎芷石膏汤。
风湿头痛：常配羌活、藁本、防风等品，如羌活胜湿汤。
肝阳头痛：可配天麻、钩藤、石决明等品，如天麻钩藤饮。
肾虚头痛：可配熟地、山萸、人参、当归等品，如大补元煎。
肝肾阴虚头痛：可配熟地、枸杞、菊花等品，如杞菊地黄丸。
血虚头痛：配用熟地、当归、白芍等品，如四物汤。
气虚头痛：配用党参、白术、茯苓等品，如四君子汤。
痰浊头痛：配用半夏、白术、天麻等品，如半夏白术天麻汤。
瘀血头痛：配用桃仁、红花、赤芍、葱、姜等，如通窍活血汤。
久痛入络或头痛甚者，可配用虫类搜遂之品，如全蝎、蜈蚣、地鳖虫等。
近年，有关川芎与牛膝诸药物的配伍应用，也引起临床重视。董建华（1985）首提川芎与牛膝的配用。认为二者配用，能行气血，上通下达，调和升降，可治诸经头痛，并主张重用川芎15~30克，牛膝30~60克。张海洲氏（1990）继而指出川芎、牛膝、芍药的三药配用。认为川芎辛温升散，为血中气药，配伍牛膝则升降有序，不至于辛散太过；芍药味酸，主收敛，抑制川芎之辛燥。三者合用，虽大量也无损。王永炎氏（1992）还提出川芎与牛膝、生地、白芍四药的合用。众医家吸董氏经验，重视川芎、牛膝的配伍应用，创出许多有效方剂。如芎牛汤（川芎、牛膝、茺蔚子、钩藤、香附、菊花、桂枝、甘草）；芎牛琥珀汤（川芎、牛膝、琥珀、僵吞、蔓荆子、石决明）；定痛汤（川芎、牛膝、白蒺藜、薏仁、白蔻、半夏）等。鉴于川芎与芍药、生地的配伍应用，周超凡氏（1995）在临床中体会到，四物汤是治疗头痛的特效方剂。
川芎的临床用量，许多学者主张重剂投入。一般认为，川芎用量至30~40克才能达到明显的止痛的效果，也有用至50克以上，最多达至150克。笔者在临床中用川芎治疗头痛，用量一般为15~20克；对于顽固性头痛或头痛程度较重者，如三叉神经痛等，其用量常为30~40克，每收良效。

（二）白芷、细辛的临床应用

白芷、细辛在头痛方剂中的使用也很普遍，两者常相互配伍应用，其使用频率仅次于川芎，临床药用剂量也较传统规定剂量明显增加。
白芷芳香上达，能通九窍，疗风通用，祛风止痛；细辛芳香气浓，性善走窜，能上达巅顶，能利耳目，走窍达骸，无微不至。所以，白芷、细辛二者伍用，有良好的祛风、散寒、止痛作用。
作为头痛治疗的引经药物，白芷走阳明经，善治头面部痛；细辛走少阳经，善治巅顶部痛。作为头痛的外治药物，白芷、细辛常配用研末，成为头痛证之鼻腔用药的首选药物。且细辛善治牙痛，既可单用或与白芷同用煎汤含漱，若胃火牙痛，则配石膏、黄芩等泻火的药物；白芷则为鼻渊头痛要药，常与细辛同用，或配伍苍耳、辛荑等药而成苍耳散。可见，白芷、细辛又同为治疗鼻源、齿源性头痛主药。白芷、细辛均辛温芳香，散寒止痛，二者合用，又为治风寒偏正头痛所必用之品。白芷、细辛与川芎、羌活等药配伍，又组成著名的川芎茶调散。
关于细辛的临床用量，《本草别说》谓：“细辛，若单用末，不可过半钱匕，多则气闷塞，不通者死”。由于古有“细辛不过伍”之说，历代医家不擅越此禁区。现代教科书亦遵之为旨，其用量多界定在1~3克。近年来已渐突破这一用药习惯其用量有递增之势，并认为重剂细辛止痛尤佳。笔者查近10余年细辛用治头痛剂量资料，细辛用量递增的序数为：3克、5克、7.5克、10克，多者用至15~18克，用至20克者也不乏其人。何永田氏（1984）对细辛进行家免毒性实验后指出，热煎后细辛毒性减低，大剂量应用具有镇痛作用，临床上剂量从3克逐渐加至30克，入汤剂煎服，取得了很好的疗效，未发现毒副作用，但对阴虚内热有高血压病史，肾功能减退者，无论煎剂、散剂，均应慎用。
总之，目前对某些药物的用量还处于摸索之中，用之于临床，一是要对证，是证用是药；二是要尽其药效的同时防其偏性。因此，要合理用药，注意药物之间的配伍。

（三）虫类药物的临床应用

虫类药物在头痛方药中的使用率也比较突出，其使用频率紧随于川芎、白芷、细辛之后。笔者随机统计1985年~1995年的85个治头痛的方剂中，有虫类药物的共44方，以虫类药物命名的方剂共12个，所医治头痛的证病名称涉及亦广。临床最常用的虫类药物有：全蝎、僵蚕、蜈蚣、蝉蜕、地龙等。其代表方剂有：蝉葛芎芍汤（赵益人1985）：蝉衣、葛根、川芎、白芍、白芷、细辛、甘草，治血管性头痛。天虫息痛汤（王学勤1988）：天虫、白芥子、白芍、蝉蜕、钩藤、柴胡、郁金、川芎、香附、半夏、甘草，治血管神经性头痛。钩蝎散（孙刚1988）：炙全蝎、钩藤、紫河车，治偏头痛。三虫活血汤（马凤友1993）：全蝎、蜈蚣、僵蚕、川芎，治顽固性血管神经性头痛。三虫南星汤（童湘岑1993）：全蝎、蜈蚣、地龙、制南星，治交接性头痛。芎归四虫汤（孙景兰1993）：川芎、当归、全蝎、僵蚕、地龙、蜈蚣、白芷、细辛、荜拨，治血管性头痛。用虫类药最多，总剂量最大者，首高文武氏（1988）的复方地甲猬虫汤：地龙15克、山甲21克、剌猬皮、土鳖虫、九香虫各18克、蜣螂虫24克、虻虫15克、蝉蜕18克、露蜂房12克、僵蚕24克，余为当归30克、川芎18克、鸡血藤24克、木香18克、青皮15克。方中虫类用药达10/16，日服虫药总量达183/279克，其量大药猛，疗效亦著。
大抵虫类药物有息风止痉，通络止痛，破血逐瘀等功效。分而论之，蝉蜕、地龙、白僵蚕、全蝎、蜈蚣均走肝经而有息风、止痉、止痛之效，并能通络。但蝉蜕、地龙、白僵蚕偏于清热，善治风热和肝热所致头痛，地龙尤适于肝阳上亢型高血压；全蝎、蜈蚣则善治顽固性头痛或顽固性头部抽掣性疼痛。此外，蟅虫、虻虫均能破血逐瘀；剌猬皮苦能泄降，能化瘀止痛；九香虫行气止痛，又能温肾助阳；穿山甲能活血通络，能达病所。可见，虫类药物具体应用时，需辨清病因，随证择药。