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看图片病例学视网膜分支静脉阻塞（BRVO）【资深眼科医生整理共享】
2014-10-16 中国眼科医生

概述
视网膜分支静脉阻塞(Branch retinal vein occlusion)临床上较中央静脉阻塞为多见。发病因素与视网膜中央静脉阻塞相似。其中视网膜动静脉的解剖关系尤为突出。视网膜分支静脉阻塞多发生在颞侧(90.3%),尤其是颞上象限(54.9%).而且在阻塞处均发现有静脉后位交叉压迫征(100%),故静脉后位交叉可能是视网膜分支静脉阻塞的危险因素之一。
临床表现
　　【症状】　视力正常或不同程度减退。视网膜分支静脉阻塞对视功能的影响,因阻塞支的大小与所在部位而异。鼻侧支阻塞一般不影响视力,而黄斑一小分支阻塞,也严重影响视力。如果发生黄斑水肿或玻璃体积血视力将会明显下降。
　　【眼底表现】　常于动静脉交叉处发生阻塞。眼底病变(静脉扩张、充血、纡曲,视网膜出血、水肿、渗出等)只限于阻塞静脉引流区域,呈三角形分布,三角形的尖端指向阻塞所在处（一般指向视盘）.阻塞可发生在不同的分支,使视网膜受累范围不等。愈近视神经的大分支,视网膜病变愈广,但影响到黄斑引流的分支,即使很小分支,视力亦严重受害.随着病程进展,出血、水肿吸收,视网膜静脉不再纡曲扩张,可有白鞘形成。还可见不规则的扭曲的视网膜新生血管,有的已形成侧支循环。
彩图一：颞上分支阻塞，阻塞点以后静脉扩张，分布区域内散在片状出血及棉绒斑，黄斑区局部水肿。

彩图二：上半侧阻塞，尤其颞上方明显，浓厚火焰状出血，遮盖视网膜血管 ，黄斑区广泛水肿。

彩图三：颞上分支阻塞，出血较浓厚，黄斑区水肿伴硬性渗出。

彩图四：颞下分支阻塞，视盘边界欠清，浓厚出血，黄斑水肿伴硬渗。

彩图五：颞下分支阻塞，深浅层出血均有，不太浓厚，阻塞的静脉扩张，病变区呈三角形分布，尖端指向视盘。

彩图六：黄斑小分支阻塞，火焰状出血伴棉绒斑，虽然范围不大但黄斑水肿明显。

彩图七：病变中晚期，出血大部分吸收，残留小片出血，静脉扩张不明显，仍有软、硬性渗出，病变区及黄斑水肿存在。

彩图八：病变晚期，出血已吸收，动静脉比例正常，病变区及黄斑无明显水肿，阻塞血管呈白鞘（或白线）状，有侧枝循环形成。

【眼底荧光血管造影】
　　 1.在视网膜分支静脉阻塞的早期,由于视网膜出血掩盖,不能观察阻塞区内的循环障碍及结构变化,但可见该处视网膜水肿及未被遮盖的纡曲扩张的静脉。静脉充盈时间延长。阻塞远端静脉渗漏荧光素,管壁及周围组织着染荧光素。阻塞严重者渗漏显著并在造影早期即可出现。分支静脉阻塞视网膜受累区域往往在水平分界的上或下半侧,眼底荧光血管造影十分醒目。受累的一侧因组织着染呈现一界线分明的强荧光区。
2.在视网膜分支静脉阻塞的晚期,由于深层毛细血管受损,可呈现毛细血管闭塞的无荧光区。有时毛细血管前小动脉也表现闭塞。在毛细血管闭塞区内,还可见微血管瘤、新生血管与侧支循环形成。

FFA图一：颞上方血管被浓厚出血遮盖，不能观察阻塞区内的循环障碍及结构变化。

FFA图二：病变区出血少，可见阻塞血管充盈时间延长，其分布区域内有大片无灌注区。

FFA图三：在造影晚期可以看到病变血管因内皮受损，有管壁着染。

FFA图四：有些病例虽然无灌注区很广泛，但形成很多侧枝循环，可没有新生血管出现。
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FFA图五：很多病例如果未经过光凝或随诊，会出现严重的新生血管。

相关疾病：
视网膜分支静脉阻塞
【并发症】 黄斑水肿及新生血管是视网膜分支静脉阻塞两个主要并发症.新生血管在主干分支静脉阻塞的发生约为28.8～30.94%.眼底新生血管最早于阻塞后1-3月出现。可发生在视网膜与视盘上。分支阻塞新生血管在视网膜上为20.6%,视盘上为3.7%.常发生在阻塞区视网膜无灌注区的边缘上。视网膜新生血管多从阻塞支小静脉或毛细血管长出,也有从非阻塞支小静脉萌芽者；开始呈芽胞状,以后成丝网状,花圈状或海扇状。新生血管可破裂,导致玻璃体反复出血,其发生率为14.2-20%。伴有部分玻璃体后脱离者,由于对视网膜与视盘上新生血管的牵拉而易致出血。

三、治疗与预后
　　视网膜分支静脉阻塞的视力预后较视网膜中央静脉阻塞好。最后视力为0.5以上者在分支静脉阻塞为53%～60%.
　(一) 全身病的诊治
由于本病的发病大多与全身情况有关,因此,为预防阻塞进一步发展或另眼发病,需作仔细的全身检查及适当处理；全身治疗高血压、动脉硬化、高血脂、糖尿病、血液情况和感染病灶等。由于50%～70%的患者有高血压、心血管疾病或糖尿病。经过综合治疗对防止并发症与对侧眼的发病有助。
(二) 药物：
1.纤溶与抗凝　早期谨慎地用纤溶制剂减少血凝,促使纤维蛋白溶解,有一定疗效。理论上抗凝剂有助于预防血栓形成,临床上并无肯定疗效,还可能引起脑出血等重要并发症,现已很少采用。
2.降低血液粘稠度　较多患者血液粘稠度增高,低分子右旋糖酐有减少血液粘稠度改进微循环的作用。阿斯匹林可抑制血小板聚集,现多用小剂量,25mg～50mg／每日一次,可长期服用。潘生丁可抑制血小板的释放反应、减少血小板凝集,25mg/每日3次。
3.抗炎治疗　青年患者多为血管炎症所致,全身如有阳性发现,可作针对性抗炎治疗,如抗结核、风湿、链球菌感染等。在抗炎的同时可适当加用激素。
　　4.中医中药　结合全身辩证施治,以活血化瘀为主的治疗。　
（三） 激光治疗,分支静脉阻塞合并持续的黄斑水肿或/和荧光血管造影证实毛细血管无灌注超过7PD时,可予激光治疗。当无灌注区小于7PD时，应密切随访，对于不能按时随访者，可提前光凝。光凝时需时刻记住两个光凝斑之间的距离,尽量避免光斑融合及重叠,并注意勿过量光凝。光凝后需定期随诊。如有需要,4～6周后复查眼底及荧光血管造影。如仍有渗漏或新生血管不退,再补充治疗。以后3～6月复查,注意新生血管有无复发或在其他非无灌注区长出新生血管。
（四）手术
出现严重的玻璃体积血可行玻切手术治疗。

光凝图片一：模式图

光凝图片二：经过及时正确的光凝后，出血及水肿逐渐吸收。

光凝图片三：光凝量要足够，如果光斑稀少，无法达到治疗作用，仍然会有新生血管形成或未消退。
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光凝图片四：光斑稀少的原因：可能操作者技术或经验不足，抑或有出血及水肿遮挡，总之，在光凝4-6周后要复查FFA，必要时要补充光凝。

来源：丁香园 fml_0_0