TIA的临床意义及其病因.doc

TIA的临床意义及其病因

王纪佐

单位：天津医科大学第二医院神经科
作为缺血性脑血管病中最有治疗价值和治疗效果最好的脑血管病，短暂性脑缺血发作（Tranient Ichemic Attack ，TIA）的临床意义是：①TIA是脑梗死的预警信号，②TIA发作本身可增加脑对缺血的耐受性。其病因主要为供应脑血循环动脉的动脉粥样硬化，其他还可见于夹层动脉瘤、动脉炎、血液成分的异常、血流动力血学的改变及心脏介入和手术治疗的并发症。
关键词：短暂性脑缺血发作  脑血管疾病  临床意义  病因
TIA不是一般概念的疾病或脑血管疾病，其具有特定的临床意义。
按照传统定义诊断的TIA患者中有多少不符合新定义的诊断？
　　　A. 约1/2　　　B. 约1/4
　　作为缺血性脑血管病中最有治疗价值和治疗效果最好的脑血管病，短暂性脑缺血发作（Transient Ischemic Attacks ，TIA）具有其特定的临床意义，深入了解其临床意义及病因对于指导TIA的诊断及治疗具有重要意义。
TIA的临床意义
　　TIA是脑梗死的预警信号

　　TIA无论其发作次数的多少和持续时间的长短都预示患者处于发生脑梗死、心肌梗死和其他血管意外的高度危险中，应予积极处理，以减少发生脑梗死的机率。TIA是缺血性脑血管病中，最有治疗价值和治疗效果最好的脑血管病。以下研究资料可说明其危险性。
　　1． TIA（或小中风）后发生中风的危险性，在发作后7天是10.2%，1个月是13.8%。
　　2．第一次TIA后，10%～20%的患者在其后90天出现中风，其中50%的患者中风的出现是发生在第一次TIA发作后24～28小时，中风发生率增高的危险性有高龄、糖尿病、发作超过10分钟，症状为无力和语言障碍。
　　3．TIA发作后的中风发作率：第7天是2.4%;第30天是4.9%，从首次TIA发作计算：第7天和第30天的发生率各自为8.6%和12.0%。
　　TIA发作可增加脑对缺血的耐受性

　　心绞痛能增加心肌对缺血的耐受性和减轻其后心肌梗死的严重性已被证实。临床研究发现：缺血性中风患者于发病前4周发生过TIA者其症状轻和预后好，故将这种TIA命名为“前驱性TIA”（prodromal TIA）或“保护TIA（protective TIA）。后来发现这种保护作用可持续至4周以后，并对发生TIA的血管领域的其他脑组织也有保护作用。这种保护作用的机理不清，可能的解释是：
　　改善侧支循环：改善侧支循环，以代偿颈动脉系统或锥基底动脉系统梗阻时的血循环。脑有三套侧支循环，以备颈或基底动脉梗阻时代偿之用：① Willis动脉环：连结颈内和椎基底动脉系统；② 颈外和颈内动脉分支之间的吻合；③ 大动脉终末支之间的软脑膜吻合支。

　　其中最重要的颅内动脉吻合是Willis环，但79%的人Willis环的组成血管，有一个或几个发育不良，造成Willis环的形态和吻合不典型。另外，尚可有一些遗存的原始颈动脉和基底动脉吻合可提供侧支循环：①原始三叉动脉；②原始听动脉；③原始舌下动脉和原始前寰椎动脉，其中原始三叉动脉最多见（成人0.1-0.2%），能维持相当的侧支循环血流。，但区域脑血流量的研究发现不支持此观点。

　　内在性神经保护机制（intrinsic neuroprotective mechanisms）： 动物试验发现短暂性缺血能促发脑细胞对缺血的的适应性，称为缺血性预处理（Ischemic Precondition）。最近对人前驱性TIA中风患者的流行病学、临床资料、T2的病变大小、表观弥散系数图谱、灌注图谱、脑血流和脑血体积值的研究发现：虽然灌注缺陷的范围和严重性相同，但前驱性TIA中风患者比非前驱性TIA中风患者的初始灌注病变以及最终的梗死体积要小，临床的神经功能损害也较轻。这和TIA是预警信号的说法并没有矛盾，前驱性TIA说明脑细胞对缺血有内源性保护机制，其临床价值可用于估计预后，以及提示新的治疗途径。

上图为无TIA发作的患者；下图为有TIA发作的患者。
从左始为：MTT（mean transit time ，MTT）≤12小时， CBS ＜12 小时，ADC＜12 小时，最终T2（3～7天）。
　　缺血性预处理的机制： 脑缺血后的血管新生（Angiogenesis），是指在缺血后从原先的血管芽生出新血管，表现为缺血区（penumbral area）微血管密度的增加。血管新生与几个生长因子及其受体紧密相关，包括血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor, VEGF），血管（细胞）形成素－1和2、内皮酪氨酸激酶受体tie1 和 tie2。
TIA的病因
　　供应脑血循环动脉的动脉粥样硬化

　　在50岁以上的患者和有脑血管危险因素的患者中，供应脑血循环动脉的动脉粥样硬化是TIA发生的最常见原因。因其多见，故习惯上所说的TIA都是指这种病因的TIA而言，故在讨论TIA的定义、发病机制和治疗时也是指这种病因的TIA而言。其常见的具体情况有。

　　大动脉或动脉主干的动脉粥样硬化最多见的为颈动脉。动脉粥样硬化血栓的形成，此病理改变常导致管腔狭窄，造成供应脑的血流降低。

动脉粥样硬化斑块电镜图
　　动脉－动脉的血栓栓塞： 常由大动脉的溃疡型粥样硬化，释放出的栓子阻塞远端动脉所致。心源性栓子： 最多见的原因为：①心房纤颤，②瓣膜疾病，③左心室血栓形成。颅内动脉粥样硬化和脑穿通动脉疾病。混合病因： 临床上多见的是以一种病因为主，并伴有其他一个或数个病因所致。

　　栓子的成分和类别： 因组成的成分不同，常见的栓子有3种：
　　①亮斑（Bright plaque），亦称为Hollenhorst小斑，此型微栓子来源于溃疡性动脉粥样硬化斑，成分是胆固醇结晶，外观不规律，呈光亮闪烁并有折射反光，可阻塞或不阻塞血管；
　　② 白栓（white plug）：来源于颈动脉血栓或为心源性，成分是血小板-纤维蛋白，外观呈灰白色不折射发光，常阻塞血管。
　　③ 钙化栓（calicific emboli）：来自心瓣膜或大动脉钙化的斑块，成分是钙盐，外观呈卵圆形，白色，无折射反光，可阻塞血管。栓子的成分说明为什么溶栓治疗不用于治疗TIA本身。有时微栓可在视网膜动脉发现，有诊断价值。
　　TIA的较少见病因
　　　1．夹层动脉瘤、动脉炎（我国最常见的有Takayasu动脉炎和 moyamoya综合症）及血液成分的异常（如真性红细胞增多症、血小板减少症、抗心磷脂抗体综合症等）。
　　　2．血流动力学的改变：如任何原因的低血压、心率不齐、锁骨下偷漏综合征（subclavian steal syndrome），和药物的不良反应。

1、2：颈外动脉内血管壁成分的赘生物形成并突进管腔，导致管腔高度狭窄；3：颈内动脉新近的血栓性栓子，HE×30X；4：在新近栓塞侧的颈总动脉发现夹层动脉瘤，HE×30　

　Takayasu动脉炎 　　　　　　　　　 Takayasu动脉炎

分别为同一病例的正、侧位脑血管造影，显示左颈内动脉虹吸段闭塞，左眼动脉增粗并参与颅底异常血管网，且同时与颈外动脉分支参与脑膜侧支循环。前两张显示侧支循环血流方向。
心脏介入和手术治疗的并发症
　　心导管（Cardiac Catheterization ，CCT）心导管后出现TIA和中风的发生率为0.1%-1%，其发生机制是因导管插入和冲洗管将升主动脉的粥样硬化斑块释放并使其随血循环进入脑部所致。后循环比颈内动脉系统更多受累，临床表现为枕叶的症状（常有　精神混乱），或颞叶缺血的症状如记忆障碍等。1/2患者的症状可于48小时内缓解。
　　胆固醇栓塞综合症（cholesterol emboli syndrome）：心导管和心外科手术后胆固醇栓子可大量释放进入血循环，造成周围血管或供应神经系统的血管阻塞。临床上，除表现为上述的TIA和中风外，尚有缺血性周围神经病和坏疽发生。