宫腔粘连新.doc

宫腔粘连的诊治进展

一、定义：宫腔粘连（intauterine adhesion,IUA）又称Asheman综合征，1894年由Fritsch最先描述，1948年以色列Asheman首次报道。是由于妊娠或非妊娠子宫的创伤，导致子宫内膜基底层受损，使宫腔部分或全部闭塞从而导致月经异常、不孕与反复流产。
目前专家共识，宫腔粘连的本质是内膜纤维化。

二、IUA的病因：
子宫内膜的损伤是宫腔粘连的必要条件，其诱因是流产和感染。
妊娠子宫损伤（占90%），包括流产（人工流产、不全/稽留流产）、产后出血、胎盘残留、剖宫产及妊娠滋养细胞疾病创伤。

Schenker报道IUA发生率
发生于妊娠期：流产后66.7%，足月产后21.5%，剖宫产后2%，葡萄胎清宫术后0.6%。

主要机制：手术后雌激素水平下降影响内膜再生，另外，妊娠期子宫变得脆弱，内膜及底层更易受损。

发生于非妊娠期：诊刮后1.6%，子宫肌瘤剔除术后1.3%，宫颈活检或息肉切除0.5%，放置IUD后0.2%，镭照射后0.02%。宫腔镜术后，如纵膈切除6.7%，粘膜下肌瘤切除31%-45%，也见双侧子宫动脉栓塞术后和产后出血子宫动脉结扎术后的报道。

感染：子宫内膜结核4%，慢性或亚急性子宫内膜炎尚有争议。
其他：与苗勒氏管发育异常，特别是纵膈子宫有关。遗传因素。

三、IUA的诊断

1、子宫输卵管造影（HSG）：宫腔镜问世前的一线初筛检查方法。
缺点：无法显示子宫内膜纤维化及轻度、稀疏的粘连带, 气泡、粘液及碎片所形成的充盈缺损，造成一定的假阳性（仅43%-68%得到宫腔镜证实）。
2、经阴道超声检查（TVS）： 是诊断IUA的有效方法，特别是对宫腔闭塞无法进行HSG检查时。敏感性52%，特异性仅11%。
3、宫腔声学造影（SHG）：联合阴道超声及宫腔注射生理盐水20-30ml。准确性优于单纯阴道超声.在阴道超声检查正常而高度怀疑IUA时是一种有效方法。
4、磁共振（MRI）:优点是可以显示颈管粘连颈管以上宫腔内膜的情况，尤其对于颈管完全闭锁无法行宫腔镜的是一种辅助诊断方法。
5、宫腔镜：是诊断IUA的金标准方法。
四、分类：
根据部位：单纯性宫颈粘连；宫颈和宫腔粘连；单纯性宫腔粘连
根据粘连位置：中央型；周围型；混合型
根据粘连范围：轻度<1/4宫腔；中度>1/4宫腔，<1/2宫腔；重度>1/2宫腔
根据组织学分类：内膜性；肌性；结缔组织性
美国不孕症协会（AFS）根据月经情况及宫腔镜和HSG检查结果综合评分的分类方法（1988年），是一个相对完善的分类系统。
累计宫腔范围
<1/3,1/3-
2/3
>2/3
评分
1分
2分
4分
粘连类型
菲薄
菲薄和致密
致密
评分
1分
2分
4分
月经模式
正常月经
月经减少
无月经
评分
0分
2分
4分
预后分级
Ⅰ（轻）1-4分
Ⅱ（中）5-8分
Ⅲ（重）9-12分

欧洲妇科内镜协会的分类（1995年）：
Ⅰ度：宫腔内有多处纤维摸样粘连带，两侧宫角及输卵管开口正常。Ⅱ度：子宫前后壁间有致密纤维束粘连，两侧宫角及输卵管开口可见。
Ⅲ度；纤维束状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁。
Ⅳ度：纤维束状粘连致部分宫腔及两侧宫角闭锁。
Ⅴa：粘连带瘢痕化致宫腔极度变形及狭窄。
Ⅴb粘连带瘢痕化致宫腔完全消失。
五、IUA的组织病理学：
功能层被单层上皮细胞取代，内膜间质被纤维组织取代，腺体被无分泌功能的柱状上皮细胞覆盖，不受激素影响且在宫腔形成纤维化粘连。
六、IUA的病理生理学
IUA时宫腔附着稠厚的纤维组织，纤维组织附着部位残留少量甚至完全缺乏正常内膜组织，纤维附着部位子宫内膜稀薄、萎缩、腺体无活性，缺乏有血管的间质，粘连局部处于低氧缺血的微环境。
有研究认为，创伤、感染、子宫内膜修复障碍和低雌激素状态是引起IUA的主要危险因素。子宫内膜炎可能是IUA的一个诱发因素，但临床上尚无有力证据证明该观点的可靠性。
由于目前对IUA的病理生理研究较少，对子宫内膜损伤及损伤后的修复机制研究缺乏了解，治疗上一直无突破。

七、宫腔粘连的治疗
适应症：凡与IUA相关的月经异常、痛经、妊娠失败及不孕。
强调主要治疗对象：
IUA是非威胁生命的疾病，主要治疗合并不孕的患者。

宫腔粘连的治疗目的是：
恢复宫腔的正常大小和形态；
促进内膜修复（月经）；
防止粘连复发；
恢复正常的生殖功能。

诊疗的综合化管理：
该不该，能不能治？---疗效评估---术后妊娠影响因素探讨—实施

IUA的治疗综合管理包括：术前、术中、术后
术前：
评价子宫内膜：
TVS：厚度、分型、血流；无创、首选
HSG：评估宫颈管、宫颈内口、子宫腔和输卵管全长
诊刮：有创
宫腔镜：金标准
病理：确诊，有创

子宫内膜的超声评估：有争议。排卵时内膜的厚度和形态，可作为妊娠的预测因素；彩色多普勒检测可预测妊娠结局。
超声子宫内膜分型：
A型：三线型或多层子宫内膜
B型：内膜与周围基层等回声，中线回声可以看到但不强
C型：为均质强回声，无宫腔中线回声
薄型子宫内膜：“薄型”内膜和“正常”内膜的界限一直有争议，有研究表明，为达到最佳妊娠率，子宫内膜的最小厚度应为7mm，最好>9mm，约有0.6%-0.8%的患者吥能达到最低值。
薄型子宫内膜的病生假说：子宫动脉血流高阻，削弱腺上皮的发育，导致调节血管发生的关键因子-VEGF表达减少，进而导致血流发育不良，减少内膜的血供，如此恶性循环导致薄型内膜。

薄型子宫内膜的病因：
子宫内膜基底层永久性损害：炎症感染性流产过度清宫、内膜手术后瘢痕、粘连
子宫内膜基底层血供减少：子宫肌瘤（粘膜下）、子宫大手术后、子宫腺肌瘤
卵泡发育不良-雌激素低水平
子宫内膜对雌激素抵抗：过多应用CC,长期过多暴露于宫内乙烯雌酚环境
雄激素水平过高：高龄>40岁，对Gn刺激高反应（PCOS）
避孕药应用及不明原因。

增厚子宫内膜的药物治疗：

促进内膜生长：雌激素、生长激素、粒细胞集落刺激因子（G-CSF）
加速子宫动脉血流：阿司匹林、速碧林、左旋精氨酸、西地那非、维生素E
扩血管、降低血流指数：万艾可、枸橼酸西地那非、硝酸甘油

术中
创伤性手术，减少并发症
1、轻度膜性粘连，可用宫腔镜镜体尖端钝性分离（推、顶、撕剥）；
2、致密粘连：可用微型剪、取物钳分离、针状电极电切或激光手术。原则上从中间和薄处开始分离，边缘、致密粘连后处理，直到看到双侧输卵管开口和正常宫腔形态。微型剪、取物钳等机械分离可以减少并发症，最大限度减少对子宫内膜的破坏，使用电切等能源型手术切割效果肯定并能良好止血，但理论上对内膜损伤较大。电极针比电切环对内膜损伤小。也有报道电流量选择适当，机械分离和电切无统计学差异。
3、重度粘连：因在边缘或纤维肌性粘连容易发生穿孔、出血，多采用腹腔镜或超声监视下进行。有学者先用扩宫棒在腹腔镜监视下经宫颈向两侧宫角扩张使闭塞的宫腔形成有中间分隔的两个宫腔，再行纵膈切除。
经腹切开子宫治疗宫腔粘连现在很少采用，除非宫腔镜下分离很困难。

宫腔镜术中并发症：TURP、穿孔、出血、休克甚至死亡

术后
防止再粘连的辅助治疗+及时复查+妊娠指导

辅助治疗：
屏障及持续刺激内膜生长
由于宫腔粘连容易复发，复发率为3.1%-23.5%，尤其是重度，复发率可高达62.5%，往往需要重复手术（平均重复手术2-3次）和分离效果评估，一般在一次撤退出血后再行宫腔镜检查。Robinson等对宫腔粘连分离术后1-3周重复行宫腔镜检查以防止形成新的粘连，直到无粘连复发，认为预防粘连复发效果优于术后放置宫内节育器或球囊导尿管。预防复发是治疗成功的关键。
常用的方法：
（一）屏障
1、 放置宫内节育器
术后常规放置宫内节育器是广泛使用的有效预防粘连的方法，一般至少放置3个月。多数认为术后放置含铜节育器由于机械屏障作用分离创伤的子宫壁及炎症反应促进子宫内膜释放各种前列腺素和酶以减少粘连再形成，而且含铜的节育器还可导致过度的炎症反应而效果不佳，因此不建议使用，圆形节育器目前认为是最佳选择。但IUD有引发宫腔无菌性炎症反应诱发宫腔再次粘连。
2、 放置球囊导尿管
2003年Orhue报道了两组IUA分离术后辅助治疗的情况：51例IUD3个月组，59例Foley球囊导尿管10天组，术后月经恢复率分别为62.7%和814%；妊娠率分别为22.5%和33.9%，两组比较有统计学差异。认为Foley尿管是一种更安全、更有效的预防术后再粘连的方法。因为充水球囊在宫腔内起屏障作用，有效分离子宫前后、上下、左右侧壁，同时还起到支架作用，是子宫内膜沿球囊表面修复及增殖；而导尿管则可充分引流宫腔内液体，有利于子宫内膜的修复，有效防止宫腔再粘连。
3、透明质酸钠：透明质酸钠在组织液和结缔组织内大量存在，能够将受伤和正常的组织分隔开来，具有机械屏障作用，其润滑特性能够避免创伤愈合过程中的摩擦。可抑制成纤维细胞的移动和增生，一直出血和渗出，减少形成永久性粘连骨架的血块数量，抑制纤维蛋白的沉积，促进伤口愈合和组织再生，防止术后组织粘连的发生。国内外均见宫腔镜术后放置透明质酸凝胶减少IUA发生的研究报道。
4、医用几丁糖
5、羊膜移植
（二）持续刺激内膜生长
1、雌孕激素周期治疗
雌孕激素周期治疗能促使子宫内膜再生并使术后创面重新上皮化，通常治疗2-3个周期。但至今尚无客观的随机对照试验证实雌激素在预防宫腔粘连复发中的有效性。用药方法大部分主张雌孕激素序贯治疗，即最后5-10天加用孕激素，一部分主张只给雌激素。宫腔粘连术后雌激素的用量及时间也是值得探讨的问题。目前报道：戊酸雌二醇（补佳乐）每日4-9mg不等或结合雌激素（倍美力）2.5mg，连续3个月后加孕激素效果较好。
2、 血管扩张剂
内膜血流灌注缺乏可导致内膜对雌激素刺激无反应，因此多数学者认为改善内膜血供可促进内膜生长，如小剂量阿司匹林或硝酸甘油、磷酸二酯酶抑制剂等血管扩张剂可以增加NO的扩血管效应，增加内膜血供，促进内膜再生。
3、 生长激素
4、子宫内膜干细胞移植
近年来国外学者提出，IUA与子宫内膜干细胞损伤和缺失有关，认为子宫内膜的再生修复源自内膜中的干细胞，子宫内膜创伤和感染时内膜肌底层损伤可能是位于此处的子宫内膜干细胞的数量减少甚至缺失、功能受损，子宫内膜腺上皮不能完全再生，导致内膜瘢痕性修复，最终引起IUA。
研究表明，子宫内膜干细胞数量和功能缺失均会导致内膜变薄（<7mm），功能失调，不利于孕囊置入因此子宫内膜瘢痕化或粘连时，功能正常的子宫内膜干细胞缺乏，子宫内膜呈功能缺陷状态。文献指出，90%以上的IUA与妊娠刮宫有关，产后阶段低雌激素水平也会阻碍子宫内膜的再生。此外，感染和炎症也可能通过某些分子效应对干细胞造成损伤，这些效应分子同时促进了纤维蛋白的沉积，阻碍了子宫内膜的再生修复。
为什么月经期不会发生宫腔粘连
由于子宫内膜基底层的完整及功能正常，在月经终止前，内膜及底层子宫限残端的细胞迅速分裂增生，并铺展在脱落的内膜表面，在月经终止前，子宫内膜已修复而进入增生期，保证了月经期功能层剥脱时不会造成宫腔粘连。

结束语：宫腔粘连是全世界普遍存在的疾病，宫腔镜检查和治疗是目前诊断和治疗的“金标准”，但重度粘连的治疗仍存在一定难度，未来的研究应集中在子宫内膜细胞再生及术后再粘连预防的细胞和分子水平的研究。随着辅助生殖技术的发展，内膜问题显得更为棘手，尚无十分有效的治疗方法，且治疗后易复发，因此重在预防，尤其人流术后预防粘连尤为重要。

11