退行性腰椎滑脱症诊断.doc

退行性腰椎滑脱 诊断
退行性腰椎滑脱的诊断要点
退变性腰椎滑脱是指腰椎间盘退变和相邻的关节突骨关节炎，而致腰椎位移，但椎弓完整无缺陷。退行性腰椎滑脱症最初命名为假性滑脱，以区别于因椎弓崩裂所致的滑脱，认识到关节突关节退变为本症之特征，特称为退变性滑脱。退行性腰椎滑脱的诊断要点：
1.常发生于中老年，女性多见，有腰部外伤史或慢性劳损史（或寒湿侵袭史），大部分患者发病前有慢性腰痛史。
2.慢性腰痛,并出现向臀部及下肢的放射痛,伴有牵拉、酸胀、灼痛、麻木等感觉,腰腿痛往往在坐位和卧位休息时减轻，站立、行走或劳累后重，严重者，可见间歇性跛行。
3.X线摄片检查：是重要的诊断依据.腰椎斜位片主要观察有无椎弓根峡部断裂,腰椎侧位片主要观察腰椎滑脱的程度，程度的测定有多种方法。
4.CT及MRI检查：CT可显示椎弓崩裂、侧隐窝狭窄及神经根受压情况.MRI可显示椎体移位、椎管矢径及硬膜囊受压情况。

脊柱滑脱常见于腰椎，在我国腰椎滑脱症是骨科的常见病之一。 
目前将腰椎滑脱分成发育不良性（包括高度发育不良性及低度发育不良性）、峡部裂性、退变性、 创伤性和病理性等6种。其中又以峡部裂性及退变性多见。
退变性因素 ：
由于长时间持续的下腰不稳或应力增加，使相应的小关节发生磨损，发生退行性改变，关节突变得水平，加之椎间盘退变、椎间不稳、前纵韧带松弛，从而逐渐发生滑脱，但峡部仍保持完整， 故又称假性滑脱。多见于50岁以后发病，女性的发病率是男性的3倍，多见于L4，其次是L5椎体， 滑脱程度一般在30%以内。

三、腰椎滑脱的病理学改变 
椎体滑脱的病理特征主要是腰椎解剖结构破坏刺激或挤压神经，引起不同的临床症状。根据病变部 位不同，产生腰痛、下肢痛、下肢麻木、甚至大小便功能障碍等症状。

退行性腰椎滑脱症：退行性腰椎滑脱的病程可分为如下几个阶段：腰椎不稳（尤以L4及L5明显）、过度活动、保护性过度肌痉挛、关节突负荷增加 骨质增生、关节松弛（伴关节磨损） 前移。
向前滑脱 多发生于L4平面，因为L4承受了较大的前滑应力。上位腰椎位于腰椎后凸下部，有后移趋势，故在椎间盘、小关节退变及椎间不稳情况下，可向后滑脱，严重者可致椎间孔狭窄，压迫神经根，产生坐骨神经痛。滑脱可致椎管矢径径容量变小，黄韧带肥厚，关节突周围增厚及骨赘形成，可加重椎管狭窄，卡压硬脊膜及神经根。
由于退行性滑脱椎板及椎体移位皆在相邻两个椎骨间，峡部崩裂滑脱多有一个节段的缓冲，因而退行性滑脱程度虽小，但椎管狭窄程度远较下部崩裂滑脱严重。

（一） 腰椎滑脱的临床表现
 1 ）症状 
并非所有的滑脱都有临床症状，除了与脊柱周围结构的代偿能力有关外，还取决于继发损害的程度， 如关节突增生、椎管狭窄、马尾及神经根的受压等。腰椎滑脱的主要症状包括以下几个方面： 
1腰骶疼痛：疼痛涉及到腰骶部，多为钝痛，极少数病人可发生严重的尾骨疼痛。疼痛可在劳累后 逐渐出现，或于一次扭伤之后持续存在。站立、弯腰时加重，卧床休息后减轻或消失。 
2 坐骨神经受累：峡部断裂处的纤维结缔组织或增生骨痂可压迫神经根，滑脱时腰5或骶1神经根受 牵拉，出现下肢放射痛、麻木；直腿抬高试验多为阳性，Kemp征阳性。疼痛及麻木症状可出现在 两侧，但因腰椎紊乱后的扭曲侧弯可使两侧受损程度不一，而症状表现轻重不等，甚至只在单侧出 现症状。 
3 间歇性跛行：若神经受压或合并腰椎管狭窄则常出现间歇性跛行症状。 
4 马尾神经受牵拉或受压迫症状：滑脱严重时，马尾神经受累可出现下肢乏力、鞍区麻木及大小便功能障碍等症状。 
2 ）体征 
腰部检查可见腰椎前凸增加，臀部后凸，也可因神经根受压而出现腰椎变直。腰椎活动受限，前屈 时疼痛经常加重。患椎棘突处压痛，可触及上一个棘突前移，而致局部形成台阶感。坐骨神经受损的体征常不肯定，仔细进行神经系统检查，多数患者可出现不同程度的神经根受累体征，如拇趾背伸无力，足背痛觉下降，跟腱反射减弱等。如滑脱严重，可因马尾神经受累而出现膀胱或直肠括约 肌障碍。 
（二） 腰椎滑脱的影象学改变 
1、 X线片表现 
X线表现对于腰椎滑脱的诊断及治疗方案的制定十分重要。凡疑诊本病者均应常规拍摄站立位的前后位、左右斜位、侧位及动力性X线片。 
①前后位片：不易显示峡部病变。通过仔细观察，可能发现在椎弓根阴影下有一密度减低的斜行或 水平裂隙，多为双侧，宽度约1～2 mm。明显滑脱的患者，滑脱的椎体因与下位椎体重叠而显示高度减小，椎体倾斜、下缘模糊不清、密度较高，与两侧横突及骶椎阴影相重叠，称为Brailsford弓 。滑脱腰椎的棘突可向上翘起，也可与下位椎体之棘突相抵触，并偏离中线。
 ②侧位片：能清楚显示椎弓崩裂形态。裂隙于椎弓根后下方，在上关节突与下关节突之间，自后下 斜向前下，边缘常有硬化征象。病变一侧者侧位片显示裂隙不完全或不清楚，两侧者显示较清楚。 侧位片可显示腰椎滑脱征象，并能测量滑脱分度及分级。 
a．分度判定：国内常用的是Meyerding分级，即将下位椎体上缘分为4等份，根据椎体相对下位椎 体向前滑移的程度分为I－IV度。 
Ⅰ：指椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径的1/4者。 
Ⅱ ：超过1/4，但不超过2/4者。 
Ⅲ ：超过2/4，但不超过3/4者。 
Ⅳ ：超过椎体矢状径的3/4者。 
b. Newman 分级判定法：将第一骶椎上缘划分十个等分，之后按同等尺寸再在骶骨前方划分出 同样划分。其评判分级是依据上方腰椎椎体前缘所在的位置；例如Ⅰ= 3＋0，Ⅱ= 8＋6，Ⅲ=  10＋10。  
③斜位片：可清晰显示峡部病变。在椎弓崩裂时，峡部可出现一带状裂隙，称为苏格兰(Scotty)狗 颈断裂征或长颈犬(Greyhound)征。其前下方常位于骶骨上关节突顶点上数毫米，偶尔可位于顶点 的稍前方。 
④动力性X线片：可判断滑移的活动性，对判断有无腰椎不稳价值较高。腰椎不稳的X线诊断标准有 过伸、过屈位片上向前或向后位移> 3 mm或终板角度变化> 15 º，正位片上侧方移位> 3 mm； 椎间盘楔形变> 5 º。过屈时可使峡部分离，有助于诊断。 
2、  CT扫描、MRI及脊髓造影：
CT对峡部病变的诊断率较高。另外，CT不仅能够观察椎体和椎间盘的异常，而且可以清楚显示椎体 后部小关节结构和软组织异常。
腰椎滑脱的CT表现主要有：①双边征 ②双管征 ③椎间盘变形 即出 现滑脱水平的纤维环变形，表现为前一椎体后下缘出现对称的软组织影，而下一椎体后下缘无椎间盘 组织。 ④峡部裂隙出现在椎弓根下缘平面，走行方向不定，边缘呈锯齿状。  
三维CT或矢状面多幅重建可以明确椎间孔变化及滑脱程度。 
核磁共振检查（MRI）可观察腰椎神经根受压情况及各椎间盘退变程度，有助于确定减压和融合范围。 椎管造影是一种有创检查，对检出椎管内突出物价值较大。因滑脱中有极少数病例(0 %～6 %)伴发椎间盘突出，故只在神经体征明显、不排除肿瘤或计划在术中行复位者时应用。 
（三） 腰椎滑脱的诊断 
诊断腰椎滑脱的标准主要包括以下几点： 
1、临床症状及体征；  
2、X线片应包括正、侧及左右斜位，必要时加摄动力位片； 
3、合并有严重神经症状时，CT、MRI检查椎间盘退变情况以及了解椎管情况； 
4、X线片清晰、摄影位置正确即可诊断本病，但应注意伴发病。

椎弓根峡部在“狗脖子”位置，请看下图

下面是CT的多平面重建片（MPR）和横轴位片，MPR显示椎弓根峡部不连，但横轴位片不明显，仅显示上下关节间距增大，所以观察椎弓根峡部不连应该以X光斜位片和CT多平面重建片为佳。

椎体滑脱伴有椎间盘退变（积气）

腰椎滑脱压迫神经示意图片

腰椎退行性滑脱的X线诊断
2010年12月25日 《中国实用医药》第36期
X线诊断腰椎退行性滑脱国内虽有报告[13]，但均欠详尽。作者回顾性分析了我院近六年来诊断为腰椎退行性滑脱症的137例患者的X线平片，并报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：137例患者均摄有腰椎正侧双斜位片(采用CR35X)。男38例，女99例，男女比例为1：2.61。年龄27~89岁，平均62岁，其中50岁以上112例，占81.75%，50岁以下25例，占18.25%。65例有腰骶痛及酸胀感，其中合并大腿放射痛20例，17例单纯腿痛。13例感到下肢麻木。10例有腰痛和下肢僵硬感，活动后稍缓解。15例长时间站立或蹲起活动后腰腿痛加重。9例出现间歇性破行。7例出现单侧4症阳性。11例直腿抬高试验阳性。
1.2 X线表现
1.2.1 脊柱滑脱：为一个或多个椎体较下位相邻椎体向前或向后移位。向前移位者称前滑脱，向后移位者称后滑脱。国内多采用Meyeding法将相邻下位椎体上缘分四份，根据滑脱椎体移位程度分为四度。椎体移位较下位相邻椎体上缘比度<1/4为Ⅰ°，1/43/4为Ⅳ°。前滑脱111例，占81.02%，其中单椎体85例(76.58%)，两个椎体19例(17.12%)三个椎体7例(6.31%)，其中Ⅰ°滑脱97例(87.39%)，Ⅱ°滑脱13例(11.71%)，Ⅲ°滑脱1例(0.9%)。后滑脱24例(17.52%)，其中单椎体21例(87.50%)，两个椎体2例(8.33%)，三个椎体仅1例(4.17%)，Ⅰ°滑脱20例(83.33%)，Ⅱ°滑脱4例(16.67%)。前后混合型滑脱2例(1.46%)，均属Ⅰ°滑脱。
1.2.2 椎小关节：滑脱椎体构成的椎小关节面硬化84例，其中前滑脱78例(92.86%)，后滑脱仅6例(25.00%)。椎小关节间隙变窄97例(70.80%)，均为前滑脱。下关节突增生肥大23例，其中前滑脱21例(91.30%)，后滑脱2例(8.70%)。下关节突不对称17例，前滑脱12例(70.59%)。后滑脱5例(29.41%)。
1.2.3 椎间隙及椎管改变：前滑脱椎体的相邻椎间隙变窄59例(43.07%)，椎管狭窄9例(6.57%)。后滑脱椎体的相邻椎间隙变窄15例(10.95%)，椎管狭窄13例(9.47%)。
1.2.4 棘突间假关节：多见于腰椎前凸角加大患者。上位椎体棘突与下位椎体棘突相接触，接触面硬化、肥大形成假关节。本组病例有17例，其中前滑脱12例(70.59%)，后滑脱5例(29.41%)。1.2.5 曲度 正常腰椎生理曲度前凸，与腰1和腰5椎体上缘关节面作一直线，向后延伸相交的夹角称腰椎前凸角。本组病例中腰椎前凸角加大者27例，其中前滑脱21例(77.78%)，后滑脱6例(22.22%)。骶骨前倾角与第1骶骨后缘做一直线与人体冠状面的交角，本组病例中17例(12.41%)前滑脱和5例(3.65%)后滑脱出现骶骨前倾角变小，骶骨趋向垂直。
2 讨论
2.1 发病机制：正常腰椎小关节面呈弯曲状，其前内部分呈冠状走行，后部分则呈矢状走行，前内部分有限制椎体前移的作用[4,5]。此外，椎间小关节走行方向腰1至腰5有从矢状位逐渐向冠状位旋转的趋势，至腰5骶1椎小关节几乎呈冠状位走行。成年以后，随着年龄增长或外伤，椎小关节发生退变，关节突骨质增生、硬化，关节面退变，走行由原来的冠状位趋向矢状位，降低了制约椎体滑脱的功能，导致滑脱发生。
  椎间盘退变后脱水、萎缩也减弱阻挡上方椎体移位的能力。本组137例中椎间盘退变74例，前滑脱59例(47.07%)，后滑脱15例(10.95%)。于此可见，椎间盘退变也是滑脱的重要原因之一。
  老年人出现的内分泌紊乱所致骨质疏松和椎体变扁，导致椎体周围韧带、关节囊松弛，也成为滑脱的重要因素。
  椎体滑脱后，身体重心后移以代偿异常应力的作用，腰椎前凸、腰骶角增大、骨盆前倾，进一步增加脊椎向前的剪切力，形成恶性循环。
2.2 腰椎滑脱类型和好发部位：退行性腰椎滑脱分为前滑脱和后滑脱。前滑脱好发于腰4、5椎体，后滑脱好发于腰4以上椎体。正常身体重量通过腰骶移行部时，由于腰骶角存在，体重在椎小关节突分为两个力：一是垂直于椎间盘的压力，二是向下的剪切力，形成导致腰4、5椎体易向前滑脱的因素。另有作者认为，由于腰椎以腰3椎体为中心前凸，腰3椎体存在向前下移位的趋向，腰3及其以上椎体存在向后下移位的趋向。本组病例中前滑脱111例，100例(90.09%)发生于腰4、5椎体。后滑脱24例，17例(70.83%)发生于腰3及其以上椎体。
参 考 文 献：
[1] 曹来宾，徐文坚，徐德永,等.腰椎退行性滑脱的放射学研究.中华放射学杂志,1993,27(4):223228.
[2] 邵宣.实用颈腰背痛.人民军医出版社，1992：378.
[3] 石道远.退行性腰椎滑脱29例报告.中华外科杂志,1986,10：588.
[4] Sato K,Wakamastu E,Yeshizumi A,et al.The configuration of the laminas and facet joints in degenerative spondy lolisthesis.a clinicoradiographis study.spine,1989,14:1265.h0w[,
[5] Tayler JR,Sakou T.Age changes in lumber zygapophyseat.obserrations on structure and function.spine,1986,11:739.(吕晓朋 王国荣 邱正奭)