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颅骨凹陷性骨折临床路径
（2010年版）

一、颅骨凹陷性骨折临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为颅骨凹陷性骨折（ICD-10：S02.902）
行颅骨凹陷性骨折整复术或颅骨钛板、硅胶板、有机玻璃修补术（ICD-9-CM-3：02.02-02.06)。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.临床表现：
（1）病史：多有头部外伤病史；

（2）头皮血肿：在受力点有头皮血肿或挫伤；
（3）局部下陷：急性期可检查出局部骨质下陷；
（4）局灶性症状：当骨折片下陷较深时，可刺破硬脑膜，损伤及压迫脑组织导致偏瘫、失语和/或局灶性癫痫等相应症状。
2.辅助检查：
（1）头颅X线平片：包括正位、侧位和骨折部位切线位平片，后者可显示骨折片陷入颅内深度；
（2）头颅CT扫描（含骨窗像）：凹陷骨折征象，平扫可除外有无继发颅内异常；
(3) 血常规。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.颅骨凹陷性骨折诊断明确，骨折凹陷深度＞1cm，临床出现局灶性症状或颅内压增高症状者，需行凹陷骨折整复术：较固定的凹陷骨折，采用凹陷四周钻孔、铣（或锯）下骨瓣，将其整复成形再复位固定；粉碎性凹陷骨折，手术摘除游离骨片，保留带有骨膜的骨片，缩小日后需修补的面积，需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症。
2.大静脉或静脉窦处的凹陷性骨折，如无明显临床症状，即使下陷较深仍可观察，待充分准备后择期手术；重要功能区的凹陷骨折，当骨折片压迫导致神经功能障碍，如偏瘫、癫痫等，应行骨片复位或清除术。
3.合并脑损伤或凹陷面积大，导致颅内压增高、CT显示中线结构移位、出现脑疝征象者，行开颅去骨瓣减压术。
4.开放性粉碎性凹陷性骨折者，行手术清创及骨片清除术。
5.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
6.对于严密观察、保守治疗的患者，如出现颅内压增高征象应行急诊手术。
（四）标准住院日为9天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10：S02.902颅骨凹陷性骨折疾病诊断编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.当患者双侧瞳孔散大，自主呼吸停止1小时以上，或处于濒死状态，不进入此路径。
（六）术前准备（适于急诊手术）。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规，血型；
（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（3）心电图、胸部X线平片；
（4）头颅CT扫描(含骨窗像)。
2.根据患者病情，建议选择的检查项目：
（1）颈部CT扫描、X线平片；
（2）腹部B超；
（3）年龄＞65岁的患者，行心肺功能评估、超声心动图。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。根据伤口有无污染和感染决定抗菌药物使用时间。
（八）手术日为入院当天行急诊手术。
1.麻醉方式：全身麻醉。
2.手术方式：颅骨凹陷性骨折整复术或颅骨钛板、硅胶板、有机玻璃修补术。
3.手术内置物：颅骨、硬脑膜修复材料、颅骨固定材料等。
4.术中用药：抗菌药物、脱水药。
5.输血：根据手术失血情况决定。
（九）术后住院恢复≤8天。
1.必须复查的检查项目：术后当日和术后第7天复查头颅CT（加骨窗像）（如患者病情发生急剧变化，随时安排复查）；血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质。
2.根据患者病情，建议可选择的检查项目：头颈部MRI、胸腹部X线平片、腹部B超。

3.术后用药：抗菌药物、脱水药，有严重脑挫裂伤者可使用抗癫痫药7天。
（十）出院标准。
1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好；生命体征平稳。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤和颅内高压等，严重者需要再次开颅手术，导致住院时间延长，费用增加。
2.术后切口、颅骨或颅内感染，内置物排异反应，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长与费用增加。
3.伴发其他疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。
4.非急诊患者不纳入本路径。
二、颅骨凹陷性骨折临床路径表单
适用对象：第一诊断为颅骨凹陷性骨折（ICD-10：S02.902）
行颅骨凹陷性骨折整复术或颅骨钛板、硅胶板、有机玻璃修补术（ICD-9-CM-3：
02.02-02.06)。
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：9天
时间
住院第1日
（手术当日）
住院第2日
（术后第1天）
主要诊疗工作
o 病史采集，体格检查，完成病历书写
o 相关检查
o 上级医师查看患者，制订治疗方案，完善术前准备
o 向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书
o 安排急诊手术
o 术后观察切口敷料情况；观察神经功能恢复情况
o 完成手术记录及术后记录
o 向患者及其家属交待手术情况及术后注意事项
o 临床观察神经功能恢复情况
o 伤口换药，观察伤口敷料情况
o 复查术后头颅CT
o 复查血常规及血生化
o 完成病程记录
重点医嘱
长期医嘱（术前）：
o 术前禁食水
临时医嘱（术前）：
o 备皮
o 抗菌药物皮试
o 急查血常规、凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖，感染性疾病筛查
o 头颅X线平片、CT扫描
o 心电图、胸部X线平片
长期医嘱（术后）：

o 一级护理
o 禁食水
o 生命体征监测
o 术中用抗菌药物
o 补液治疗
临时医嘱（术后）：
o 根据病情需要下达相应医嘱
长期医嘱：
o 一级护理
o 术后流食
o 补液治疗
o 生命体征监测
o 抗菌药物
o 抗癫痫治疗（酌情）
临时医嘱：
o 头颅CT
o 血常规
o 肝肾功能+电解质
o 换药
主要护理工作
o 入院护理评估及宣教、手术前宣教
o 观察患者一般状况及神经系统状况
o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
o 完成术前准备
o 遵医嘱给药
o 术后心理护理及生活护理
o 完成护理记录
o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况
o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征以及手术切口有无渗血渗液
o 遵医嘱给药
o 预防并发症护理
o 术后心理、基础护理
o 遵医嘱留取化验标本，监测指标变化
o 完成护理记录
病情变异记录
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第3日
（术后第2天）
住院第4日
（术后第3天）
住院第5日
（术后第4天）
主要诊疗工作
o 临床观察神经功能恢复情况
o 完成病程记录
o 拔除引流（酌情）
o 伤口换药（根据有无引流定）
o 临床观察神经功能恢复情况
o 完成病程记录
o 停抗菌药物
o 临床观察神经功能恢复情况
o 上级医师查房
o 完成病程记录
重点医嘱
长期医嘱：
o 普食
o 一级护理
临时医嘱：
o 根据病情需要下达相应医嘱
长期医嘱：
o 普食
o 一级护理
临时医嘱：
o 根据病情需要下达相应医嘱
长期医嘱：
o 普食
o 一级护理
临时医嘱：
o 根据病情需要下达相应医嘱
主要护理工作
o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况
o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征以及手术切口有无渗血渗液
o 预防并发症护理
o 完成用药及术后宣教
o 术后心理、基础护理
o 完成护理记录
o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况
o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征以及手术切口有无渗血渗液
o 预防并发症护理
o 术后心理、基础护理
o 根据患者病情需要完成护理记录
o 观察患者一般状况及切口情况
o 观察神经系统功能恢复情况
o 预防并发症护理
o 协助患者进行肢体活动
o 根据患者病情需要完成护理记录
病情变异记录
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第6日
（术后第5天）
住院第7日
（术后第6天）
住院第8日
（术后第7天）
住院第9日
（术后第8天）
主要诊疗工作
o 临床观察神经功能恢复情况
o 伤口换药，观察切口敷料情况
o 完成病程记录
o 查看化验结果
o 临床观察神经功能恢复情况
o 完成病程记录
o 临床观察神经功能恢复情况
o 复查头颅CT
o 完成病程记录
o 根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线
o 确定患者能否出院
o 向患者交代出院注意事项、复查日期
o 通知出院处
o 开出院诊断书
o 完成出院记录
重点医嘱
长期医嘱：
o 普食
o 二级护理
临时医嘱：
o 换药
o 血常规、肝肾功能+电解质
长期医嘱：
o 普食
o 二级护理
长期医嘱：
o 普食
o 二级护理
临时医嘱：
o 头颅CT

o 通知出院
o 出院带药
主要护理工作
o 观察患者一般状况及切口情况
o 观察神经系统功能恢复情况
o 预防并发症护理
o 协助患者进行肢体活动
o 根据患者病情需要完成护理记录
o 观察患者一般状况及切口情况
o 观察神经系统功能恢复情况
o 协助患者进行肢体活动
o 出院指导
o 根据患者病情需要完成护理记录

o 观察患者一般状况及切口情况
o 观察神经系统功能恢复情况
o 协助患者进行肢体活动
o 根据患者病情需要完成护理记录
o 完成出院指导
o 帮助患者办理出院手续

病情变异记录
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名