产科试卷.doc

前置胎盘:
1. 前置胎盘出血与胎盘早剥的鉴别;

胎盘早剥

前置胎盘

定义

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。
孕28周后若胎盘附着于子宫下端，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿的先露部
发病

发病急，有诱因，常伴妊高症
慢，无诱因
腹痛

剧烈
无
阴道流血

有内出血，失血征与外出血不成正比
仅外出血，反复出现，失血征与外出血成正比
并发症

DIC，产后出血，AFR
产后出血，产后感染
子宫

硬如板状，有压痛，宫底升高，大于孕周
子宫软，无压痛，大小与孕周相符
胎位胎心

查不清
清楚
阴道检查

宫口无胎盘组织
有胎盘组织
B超

胎盘后有液性暗区
胎盘低于先露部
胎盘检查

有凝血块压迹
无凝血块压迹，胎膜破口与胎盘边缘距离小于7CM

2. 前置胎盘的治疗及观察要点;

治疗方法：

1.期待疗法：在保证孕妇安全的前提下，可能延迟孕周。以提高围生儿存活率，适用小于34周，胎儿存活，阴道出血量少，一般情况良好的孕妇。
2.终止妊娠
中止妊娠指证：
1）孕期反复发生多量出血甚至休克者，无论胎儿成熟与否为了母体安全应终止妊娠，胎龄≥36周，可终止。
2）剖宫产，可在短时间内分娩出胎儿，迅速结束分娩，对母儿相对安全，是处理前置胎盘主要手段，其指征包括：完全性前置胎盘，持续大量阴道流血，部分性和边缘性前置胎盘出血量较多，先露高浮，短时间内不能结束分娩，胎心异常。
3）阴道分娩，边缘性前置胎盘，枕先露，阴道流血不多，估计在短时间内能结束分娩者可试产。
4）紧急情况下的转运，患者大量阴道流血流血而当地没有条件处理，先输血输液，在消毒条件下用无菌纱布进行阴道填塞，腹部加压包扎，以暂时压迫止血迅速转送到上级医院治疗。

前置胎盘的治疗原则是，制止出血、纠正贫血和预防感染。根据孕妇的一般情况、孕期、胎儿成熟度、出血量多少以及产道条件等情况综合分析，制定具体方案。
  (一)期待疗法
其目的是在保证孕妇安全的前提下使胎儿能达到或更接近足月，从而提高胎儿成活率。这种方案适用于妊娠37周以前或估计胎儿体重小于2300g，阴道流血量不多，孕妇全身情况良好，胎儿存活者。 住院期间严密观察病情变化，为孕妇提供全面优质护理是期待疗法的关键措施。
 (二)终止妊娠
适用于入院时出血性休克者，或期待疗法中发生大出血或出血量虽少，但妊娠已近足月或已临产者，应采取积极措施选择最佳方式终止妊娠。其中剖宫产术能迅速结束分娩，既能提高胎儿存活率又能迅速减少或制止出血，是处理前置胎盘的主要手段。阴道分娩适用于边缘性前置胎盘，胎先露为头位、临产后产程进展顺利并估计能在短时间内结束分娩者。 护理的目标在于保证孕妇能以最佳身心状态接受手术及分娩的过程。
观察要点：
对前置胎盘出血的孕妇产时处理应做到以下几点①严密观察孕妇生命体征及阴道出血量的变化②胎龄小于37周者或胎儿体重估计小于2300g，阴道出血量不多，应住院观察，期间提供严格的护理措施，尽量维持妊娠至36周。③若出现大出血或反复出血，应立即终止妊娠，首选剖宫产，因为剖宫产终止妊娠时间短，速度快，对于母儿较安全。术前输血输液纠正血容量，不但可以抢救患者，而且可以改善胎儿宫内缺氧情况。阴道分娩终止妊娠用于边缘性前置胎盘，枕先露，出血量少，短时间内可以结束妊娠者。
观察生命体征、出血情况和孕妇的主诉

3. 前置胎盘对母儿的影响.
对孕妇的影响 ①孕妇出现贫血，出血性休克，妊娠晚期的反复出血易导致孕妇出现贫血，完全性的前置胎盘出血量多，又时一次大出血就可导致患者陷入休克状态。②产后出血，分娩后由于子宫下段肌组织菲薄收缩力较差，附着于此处的胎盘剥离后血多不易闭合，故常发生产后出血。③植入性胎盘，由于子宫下段的蜕膜发育不良，胎盘绒毛可植入子宫基层，发生植入与子宫下段的植入性胎盘。在分娩时还会因胎盘剥离不全出现产后大出血。④产褥感染，前置胎盘的胎盘剥离面接近宫颈外口细菌易从阴道，侵入胎盘剥离面。
对胎儿的影响 ①早产 前置胎盘导致大出血或在期待疗法期间发生大出血，均应立即终止妊娠，导致早产儿的出生。②胎儿窘迫，前置胎盘反复出血引起孕妇贫血导致胎儿窘迫，引起产妇大出血，因产妇休克发生导致胎儿窘迫。③围产儿死亡率增高，前置胎盘因产妇大出血性休克发生导致胎儿窘迫，缺氧严重时甚至导致胎儿死于宫内致使围产儿死亡率升高。还有因为早产儿生活能力差导致围生儿死亡。

妊娠高血压综合征:
1. 妊高症的分类;
分类 临床表现

轻度妊高征 血压≥140/90mmHg， ＜150/100mmHg,或较基础血压
升高30/15mmHg,可伴有轻微的蛋白尿(＜0.5g/24h)
和(或)水肿
中度妊高征 血压≥ 150/100mmHg, ＜ 160/110mmHg,蛋白尿+
(≥0.5g/24h)和(或)水肿,无自觉症状或有轻度的
头晕等
重度妊高征 1.先兆子痫:血压≥ 160/110mmHg,蛋白尿++ ++++
(≥5g/24h)和(或)水肿,有头痛,眼花,胸闷等自觉
症状
2.子痫:在妊高征基础上有抽搐或昏迷.

2. 对孕妇全身器官系统的影响及相应的症状;
对孕产妇的影响：妊高征，特别是重度妊高征，可发生妊高征性心脏病、胎盘早剥、肺水肿、凝血功能障碍、脑出血、急性肾功能衰竭、HELLP综合征（溶血、肝酶升高，血小板减少）产后出血及产后血循环衰竭等并发症。这些并发症多可导致患者死亡
对胎儿的影响：妊高征时，由于子宫血管痉挛所引起的胎盘供血不足，胎盘功能减退。可致胎儿窘迫、胎儿发育迟缓、死胎、死产或新生儿死亡

3. 妊高症的处理及观察要点(包括口服佩尔及静脉佩尔的患者);
1.解痉、降压、镇静、合理扩容 及必要时利尿.解痉药物硫酸镁

毒性反应：
硫酸镁过量使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命。中毒现象首先为膝反射消失，随着血镁浓度增加可出现全身肌张力减退及呼吸抑制，心跳骤停。注意事项：
（1）腱反射存在；（2）呼吸>16次/分；
（3）尿量>25ml/小时；（4）解毒备钙剂。
镇静药物：地西泮、冬眠药物。
降压药物：
药物不影响心搏出量、肾血流量及胎盘灌注量。
扩容治疗：
指征：血细胞比容³0.35;
全血粘度比值³3.6;
血浆粘度³1.6;
尿比重³1.020
禁忌症：
心、肺、肾功能不全。利尿药物：不常规用。呋塞米、甘露醇
2.适时终止妊娠。
终止妊娠的指征：
（1）先兆子痫患者积极治疗24-48小时无明显好转；
（2）先兆子痫患者，胎龄已超过34周者；胎龄不足已超过34周，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠。
（3）先兆子痫孕妇，胎龄不足34周，胎盘功能检查提示胎盘功能减退，而胎儿成熟度检查提示胎儿已成熟者；
（4）子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。

4. 患者发生子痫抽搐时如何抢救?
子痫的处理：
（1）控制抽搐：a 25%MgSO410ml+50%G.S.10ml（静注）
b 必要时加用杜冷丁或吗啡。
（2）护理要点：a 防刺激（光，声，操作，专人）；
b 禁食（头低侧卧，防窒息）；
c 防外伤（有床栏，开口器）；
d 吸氧。
（3)子痫后用药：同先兆子痫。
（4）病情观察：
a 生命体征（1～2h一次）；
b 记出入水量；
c 产科情况（宫缩，胎心）；
d 化验室检查（血R，尿R，生化检查，ECG）。
（5）产科情况：适时终止妊娠。
ICP
1. ICP的三大症状;
妊娠期肝内胆汁淤积症患者可出现皮肤瘙痒、黄疸等症状。瘙痒常为首发症状，典型瘙痒首发于手脚掌，逐渐向四肢发展，波及前胸后背、乳房及腹壁等，严重者可出现耳心及阴道瘙痒。约80%患者在妊娠30周后发生，少数可发生在早孕时期；约20%～50%的患者出现轻度黄疸，常在瘙痒后数日至数周内（1～2周）出现；严重瘙痒可引起失眠、情绪改变及轻微脂肪泻症状；可见皮肤抓痕。以上症状体征在分娩后数日内消退是其特征。有些患者出现脂溶性消化不良，是由于肝内胆汁淤积导致胆盐分泌不足，影响脂肪及脂溶性物质的消化和吸收所致。
2. ICP对母儿的影响;
对孕产妇的影响：瘙痒影响睡眠，脂溶性物质消化吸收不良。由于脂溶性维生素消化吸收不良，肝脏合成维生素K减少，增加产后出血机会。胎儿缺氧导致剖宫产率提高，妊娠期肝内胆汁淤症患者剖宫产率可达85%以上。
对胎儿的影响：早产、羊水胎粪污染、死胎以及产时胎儿窘迫甚至死产，增加围生儿病死率。妊娠期肝内胆汁淤积症患者先兆早产率近20%，约90%发生于32周后；早产率24%，但95%以上在妊娠34周以后。羊水胎粪污染率为23%，40%发生于临产前。羊水胎粪污染是胎儿缺氧的重要原因。围生儿病死率22.5‰，是正常孕产妇的3倍，80%发生于妊娠35周后，而且胎心监护均无异常发现。新生儿窒息发生率达7.1%；剖宫产率达85.9%，胎儿生长受限发生率0.9%，产后出血率1.4%，8.1% 妊娠期肝内胆汁淤积症患者合并子痫前期。
1、临床表现

　　(1)妊娠中、晚期先出现全身瘙痒，夜间更为严重，无特异性皮疹。
　　(2)无肝炎病史或接触史，也常无消化道症状及肝脏肿大，且无叩击痛或压痛等。
　　(3)黄疸只在孕期发生，并在妊娠终止后消退；在出现黄疸前，即有瘙痒；且黄疸多为轻或中度，远较瘙痒为轻。
妊娠期糖尿病
1. 妊娠期糖尿病对妊娠的影响;
对孕妇：
1.高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡。
2.使妊娠期高血压的可能性增加2-4倍。（且一旦发 生，难以控制）
3.感染。
4.羊水过多发生率增加10倍。
5.因巨大胎儿发生率增加，使难产、剖宫产率、产后出血增加。
6.易发生糖尿病酮症酸中毒。
7.再次妊娠时，复发率高达33-69 ﹪

对胎儿：
1.巨大胎儿：发生率高达25-42﹪。
2.胎儿生长受限：发生率为21﹪
3.流产和早产。
4.胎儿畸形。

对新生儿：
1.新生儿呼吸窘迫综合症。
2.新生儿低血糖

2. 新生儿正常血糖范围;
儿童的正常血糖  水平：空腹血糖＜7．2毫摩尔／升(130毫克／分升)，口服葡  萄糖后2小时＜7．8毫摩尔／升(140毫克／分升)。
3. 空腹血糖及餐后两小时血糖范围是多少?
正常人空腹血糖的范围为3.15～6.19mmol/L
餐后血糖2小时血糖<7.8mmol/L ，当空腹血糖≥7.0mmol/L 餐后2小时血糖≥11.1mmol/L为糖尿病人。
4. 糖尿病酮症酸中毒的诊断、治疗以及护理要点。
诊断
高血糖 血糖升高，一般均超过17mmol/L
（300mg/dl）；
若脱水严重，肾功能减退，血糖可高达
56mmol/L(1000mg/dl)。

高血浆渗透压 多采用亚硝基铁氰化物做酮体定性实验，
根据紫色出现的快慢及深浅判定阳性程
度，本法检查的是尿中的乙酰乙酸，反
映的是尿中乙酰乙酸含量，与ß-羟丁酸
无反应。酮症酸中毒病人，尿糖阳性，
尿酮体强阳性

代谢性酸中毒 反映酸中毒的程度，一般的血 pH 低于
7.35，严重者血PH值在7.0以下；碱剩
余（BE）及实际重碳酸盐（AB）降低。
阴离子间隙（AG）增宽，高于17mEq/L

细胞内外水分丢失直接测定渗透压或计算获得渗透压值，均显示
血浆渗透压升高。计算公式：
血浆渗透压=2[Na++K+]+葡萄糖mmol/L +BUN mmol/L
(如血糖mg/dl ¸18=mmol/L,BUN mg/dl ¸2.8=mmol/L)
血浆渗透压正常值 280-310mOsm/L(毫渗压/升）

低血钾 酮症酸中毒时，尿糖与尿酮体从尿中排出，渗透性利尿，带走大量钾离子，因而总体钾丢失很多。脱水，血容量不足，细胞外液量减少的情况下，测定血清中的钾离子可能正常或增高。钾离子从尿中丢失，而酮症酸中毒时由于恶心呕吐等胃肠症状使钾的摄入不足，血钾常偏低或正常。

• 糖尿病酮症酸中毒治疗成功的关键在于有效的胰岛素治疗、充分补液、纠正电解质紊乱及抗感染。
• 采用小剂量持续胰岛素静脉滴注法，必须使用短效胰岛素。开始剂量为 0.1U/kg
体重/h 加入0.9%生理盐水中静脉滴注（每小时给予胰岛素5-10U），直到血糖降至250-300mg/dl。然后减少胰岛素的剂量，改为每小时胰岛素2-3单位并将生理盐水改为5%的葡萄糖输入。酮体消失所需的胰岛素远大于降低血糖所需的胰岛素。
静脉滴注胰岛素直到酮体转阴为止，仅仅酸中毒的纠正是不够的，只要酮体存在就说明肝脏促进游离脂肪酸生成乙酰乙酸和ß-羟丁酸的酶类活性还没有降低，仍需要胰岛素治疗。一般来说血糖降至250-300mg/dl需要4-5h ，而酮体的消失大约需要12-24h。
• 低血容量是无并发症的糖尿病酮症酸中毒最主要的死亡原因，因而积极有效的补液十分重要。补液的原则是先快后慢、先盐后糖。
• 通常成人的失液量为3-5L，补液量和补液速度应视临床情况而定。一般来说，开始的2h的液体量为1-2L等渗的盐水，如有低血压、严重的高血糖和少尿，补液量还应该增加。
• 第2-4小时输液500ml/h ，然后将输液速度减为250ml/h。当血糖降为250-300mg/dl时改为5%葡萄糖或5%糖盐水补充水分。脱水纠正的效果根据血压和尿量来判断。
开始胰岛素和补液治疗后，随着血容量的扩张以及血液中的钾回到细胞内，血钾水平会明显下降。因此病人入院时血钾正常或偏低的，治疗开始即补钾；入院时血钾偏高的，治疗3-4h后开始补钾。
补钾的原则之一是必须见尿补钾。补钾必须在胰岛素治疗和补液开始以后，否则会引起血钾的迅速升高，甚至造成致命的高血钾。
• 酸中毒的问题随着胰岛素和补液治疗可自行纠正，不必给予碱性药物除非是严重的酸中毒pH<7.0或HCO3-<5mmol/L，方可少量给予5%的碳酸氢钠。当pH值达到7.2即可停用碳酸氢钠。
• 血钾3-5mmol/L , 补充kcl 0.5-1.0g/h
3-4mmol/L , 补充kcl 1.0-1.5g/h
低于3mmol/L,补充kcl 1.5-2.0g/h
• 氯化钾或磷酸钾只能在静脉点滴中输入，不可静脉推注。补钾期间每2 h复查血钾一次，以调整钾盐的入量。

护理要点
n 病情监测：在原有糖尿病的临床表现基础上，出现显著软弱无力、极度口渴、尿量曾多伴纳差、恶心、呕吐、头痛及意识改变者应警惕酸中毒的发生，应向医生报告并供以及早处理。
n 护理措施：①严密观察患者血压、心率、呼吸、体温、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮体、血气分析及电解质，每0.5～1小时测血压、呼吸、脉搏1次，记录出入量，每2小时查尿糖和酮体1次，2～4小时查血糖及电解质1次。
n ②吸氧，对昏迷病人应注意吸痰以保持呼吸道通畅。
n ③绝对卧床休息，注意保暖，使体力消耗达最低水平，以减少脂肪、蛋白质分解。
n ④快速建立静脉通道，准确迅速地执行医嘱，严格掌握输液速度，保证24小时液体入量。
n ⑤协助处理并发症，尤其是老年患者，应及时预防治疗脑血管意外、心肌梗死、肾功能衰竭等。
n ⑥饮食护理：昏迷患者禁食，待昏迷缓解后改为糖尿病半流质或糖尿病饮食。
n ⑦基础护理：第一做好口腔及皮肤护理，保持皮肤清洁预防感染；第二勤翻身、拍背防止褥疮和坠积性肺炎；第三女性患者应注意保持外阴清洁；第四昏迷病人置尿管，胃扩张者留置胃管。
n ⑧心理护理：此期病人因对医治知识的缺乏而产生紧张、恐惧等情绪，护理人员应予关心、安慰作好解释工作。