医院医保管理小组职责【三篇】.pdf

医院医保管理小组职责【三篇】医院医保管理小组职责【三篇】医院医保管理小组职责 1 为更好的保障参保人员的合法权益，规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，构建和谐的医患关系，结核我诊所工作实际，成立诊所医保工作小组。负责监督审查我院的医保相关事宜，成员名单如下：组长：伏某某 专项负责人员：王某某 工作职责：在组长的领导，认真贯彻执行与宣传医保政策与法规。根据医保相关部门的政策法规要求，制定我院医疗保险管理工作的各项规章制度，按新政策要求，随时调整相关规定。认真核对参保人员信息，做到认证相符，杜绝冒名顶替。检查临床各科医保管理制度的执行情况，协助临床医生做好医保病人医疗费用监督审核管理。做好医保中心的费用核算。热情服务，周到细致，耐心向医保病人做好宣传解释。8.遵守规章制度与劳动纪律，努力学习，刻苦专研业务，掌握核算办法、核算比例及不予补偿及自付项目的范围，熟悉实施方案与各项制度。完成上级主管部门交办的其他工作。医院医保管理小组职责 2 一、根据城市职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议和离休干部医疗统筹定点医院服务协议负责拟定本院对市、县医保病人及离休干部医疗保险管理工作计划，经主管院长审批后组织实施 二、认真执行医保政策和各项管理标准，定期检查管理制度和协议执行情况，及时向主管领导汇报，并提出改进措施，不断 完善各项医保管理制度和工作流程 三、负责医保政策的宣传、落实和管理工作，及时掌握新政策，做到上传下达 四、负责与市医保中心结算医院垫付的医保范围费用 五、负责离休干部专项工作的督导、检查、费用审查、建帐 报销工作 六、负责每季度重症慢*病专项工作的审查、组织鉴定、费 用申报工作 七、负责市级领导干部的医疗保健工作及相关手续的办理 八、每月对各相关科室进行考核并按奖惩制度执行 新农合办工作制度 一、根据新农合政策及医疗服务协议拟定医院新农合医疗服务工作计划，经院长审批后具体组织实施 二、认真执行新农合的各项方针政策及管理标准，定期检查 政策和协议执行情况。不断提高新农合工作的管理水平 三、负责组织新农合医疗业务知识培训，宣传新农合医疗政策 四、经常深入科室了解督促新农合协议执行情况，发现问题及时解决。定期向院领导汇报工作，提出改进措施 五、负责每月对各科的新农合检查考核工作，并落实处罚规定基本医疗保险管理制度?一、基本医疗保险医生管理制度?(一)各级医师对待医保患者应严格执行首诊负责制和因病施治原则。合理检查、合理治疗、合理用*，严禁超量开*、重复开*、超量出院带*，认真执行执业医师法(二)严格掌握入院标准，对照医保 ic 卡或*核实患者身份，杜绝冒名顶替。留其医保 ic 卡或*复印件存病历备查。不得无故推迟出院、随意转院。严格执行医院分级管理制度中禁止跨科住院的规定，否则费用由相关科室承担(三)临床诊治中应遵循先做一般检查和治疗，再按适应症做特殊检查、特殊治疗的原则。充分参考和利用其它定点医疗机构所做检查的结果(四)认真履行对患者告知义务，保护其知情同意权。凡使用乙类目录*品、自费*品及 100 元(含 100 元)以上的单项检查(如：ct、*超等)、200 元(含 200 元)以上的单项物理治疗不予支付和部分支付的医疗服务项目，必须征得参保人员或家属同意并在“参保病人签字单”上签字后方能实施，否则参保人员有权拒付相关自负费用。急救时病人无法签字且家属不在场的情况下，医生应在事后尽快通知参保人员或家属履行有关手续(五)要加强对一次*医用材料的使用管理，在使用贵重材料时(1000 元以上)，必须报医保科审批，未经审批的贵重材料不予支付严格执行医保对一次*卫生材料限价准入制度。凡需到其它医院做的检查、化验、治疗项目，必须填写安阳市基本医疗保险特殊检查治疗用*审批表，报医保科审批(六)对于外伤病人，要认真核查受伤原因，病历中要写明受伤原因、受伤地点及受伤部位。若工作人员故意隐瞒，改写受伤情况，病历中书写不详实，其费用医保中心不予支付并按规定扣除质量保*金，责令该科室进行整顿(七)严格执行单病种限价规定，严格执行医保*品部分限制适应症的规定，严格执行医保*品商品名价格准入制度，严格执行住院超过 90 天审批制度(八)参保人员出院时，只准带与病情有关的继续治疗*品，出院带*量一般为一周量，特殊情况下(指出院时病情较入院时无好转或加重)，最多不得超过两周量。总带*种类原则上在三种以内，特殊情况下(指出院时病情较入院时无好转或加重)，最多不超过五种。出院带*不准外购(九)合同内容：乙方(医院)以下情况发生的医疗费用，*方(医保中心)不予支付：1、临床用*、检查和治疗与疾病诊断或记录不符 2、挂名住院(住院参保人员不在医院接受治疗或夜间不住在病房)。医院医保管理小组职责 3 1.在医院基本医疗保险管理领导小组及分管业务副院长的领导下开展工作，医保科配备专职管理人员，具体负责医院中区直、南宁市(职工、离休二乙、居民)及新型农村合作医疗保险管理工作。2.认真贯彻执行中区直、南宁市(职工、离休二乙、居民)及新型农村合作医疗保险政策和医院规章制度，加强对履行医保服务协议和新型农村合作医疗基金补偿技术方案的监督，维护国家、患者、医院利益。3.建立健全基本医疗保险管理制度和操作流程，指导临床科室及相关人员严格履行医保服务协议和新型农村合作医疗基金补偿技术方案。4.加强基本医疗保险政策和规章制度的培训，积极开展基本医疗保险政策的宣传工作。5.解答、协调、处理参保人员就诊过程中的疑难问题;认真审核、审批参保就诊人员特殊检查、特殊治疗项目的申请;审核家庭病床、慢性病双向转诊资格;定期组织人员检查门诊处方、住院病历，发现问题及时反馈整改;进行费用动态分析，发现异常，提出管理意见。6.按要求参加各种医疗保险管理工作会议，传达、落实和实施会议精神。7.积极配合上级管理部门、医院完成各项检查、监督工作。