四川省住院病历质量评分标准(2010).doc

有关住院病历质量评分标准的说明（一）根据2010年卫生部颁发的病历书写基本规范，为了认真贯彻执行该规范，进一步提高医院的病历质量，特制定住院病历质量评分标准。（二）住院病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：90分为甲级病历；89分75分为乙级病历；74分为丙级病历。（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对住院病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。（六）本标准中单项否决丙级20条，单项否决乙级31条。13四川省住院病历质量评分标准（2010年版）项目基本要求扣分标准扣分分值病案首页10分1、基本项目填写完整准确。2、门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照。3、出院诊断确切、依据充分，主次排列有序。4、按照国际疾病分类标准进行正确分类。5、入院时情况、出院情况按要求填写。6、药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写。7、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写。8、诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限、按实际情况填写。9、医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名。10、按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要求认真填写。1、首页空白单项否决（丙级病历）2、门（急）诊诊断填写错误或漏填5分3、入院诊断填写错误或漏填5分4、出院诊断填写错误、漏项单项否决（乙级病历）5、主次诊断选择错误3分6、出院次要诊断中有重要遗漏2分7、出院诊断名称填写不全2分/项8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类2分/项9、诊断符合情况未按实际情况填写1分/项10、入出院情况填写错误或遗漏 2分11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全2分12、药物过敏空白或填写有错误2分13、Hbs-Ag填写错误或漏填2分14、HCV-Ab填写错误或漏填2分15、HIV-Ab填写错误或漏填5分16、血型填写错误单项否决（乙级病历）17、血型漏填2分18、输血品种或输血量填写错误或漏填2分19、输血反应填写错误或漏填2分20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写1分21、随诊、随诊期限未按实际情况填写1分22、麻醉师姓名或麻醉方式错填或漏填2分/项23、切口愈合错填或漏填1分/项24、手术操作名称错填5分/项25、手术操作名称漏填5分/项26、手术时间错填或漏填1分27、手术者错填或漏填2分28、病人基本信息或首页其他项目填写不全1分/项29、医院感染错填或未填5分30、损伤和中毒的外部原因错填或未填2分31、首页无主治医师及住院医师签名2分/项32、首页无专业组长签名2分33、传染病漏报单项否决（乙级病历）34、入院时间错填或漏填3分35、出院时间错填或漏填3分36、确诊时间错填或漏填3分入院记录20分1、主诉要突出病人主要症状部位时间，概括准确、描述清楚。2、现病史必须与主诉相关、相符；能反应本次疾病（1）发病情况：起病时间、缓急、有无发病原因和诱因。（2）主要症状特点、发生的部位、性质、持续时间、程度及病情变化的发展情况有差异，主治医师应在入院记录中修正并签名。（3）伴随发病症状：病情进展情况与主要症状的关系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳性症状。（4）发病以来诊治经过及结果：曾作过何种特殊检查、诊断、治疗以及疗效。（5）一般情况：如精神、饮食睡眠、大小便等。（6）描述必须符合规范性语言要求。内容完整，要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。3、既往史：包括与本病有关的各种过去病史（含药物或食物过敏史、各种手术史、预防接种史等），以及诊治情况，平时健康状况。4、个人史：与本病有关的出生、经历、职业、生活习惯、嗜好、接触过敏史。5、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。妇产科专科病历应详细描述婚育史及月经史。6、家族史：与本病有关的遗传史。主要亲属成员的健康状况。7、体格检查：项目齐全；要求全面、系统地进行记录；有专科或重点检查。特别对诊断有关的阳性体征和阴性体征要有记录。8、辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。9、初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。10、再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。（再次或多次入院记录评分标准同入院记录）11、入院诊断：（1）主要诊断（病因）。（2）次要诊断(包括并发症)。12、表格式入院记录内容必须完整，不得遗漏。1、无入院记录（入院24小时以上）单项否决（丙级病历）2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成单项否决（乙级病历）3、无主诉5分4、主诉描述错误或与现病史不符2分/项5、现病史陈述者未填1分6、无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者单项否决（乙级病历）7、发病时间未记录2分8、起病缓急描述不清2分9、未描述发病的前驱症状或欠缺2分10、未描述发病可能的原因、诱因或欠缺2分11、未按疾病发生的先后顺序描述主要症状的部位或欠缺2分12、未描述疾病性质或欠缺2分13、未描述疾病持续时间或欠缺2分14、未描述疾病轻重程度或欠缺3分15、未描述疾病缓解、加剧因素或欠缺3分16、未描述疾病演变发展情况或欠缺3分17、未描述疾病的伴随症状或欠缺2分18、未描述伴随症状与主要症状之间的相互关系或欠缺2分19、未描述与本次入院有关的重要的阴性症状记录以及与鉴别诊断有关的阳性症状 3分20、未描述发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果或欠缺2分21、未描述发病以来一般情况或欠缺2分22、未描述既往一般健康状况2分23、未描述既往疾病史2分24、未描述既往传染病史2分25、未描述既往预防接种史2分26、未描述既往手术外伤史2分27、未描述既往输血史2分28、未描述既往食物或药物过敏史2分29、未描述个人史5分30、描述个人史有欠缺2分31、未描述婚育史2分32、描述婚育史有欠缺1分33、未描述家族史2分34、描述家族史有欠缺1分35、儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史3分36、无体格检查单项否决（乙级病历）37、查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项 2分/项38、查体遗漏主要阳性体征或有鉴别意义的阴性体征2分/项39、无专科体格检查单项否决（乙级病历）40、专科检查记录内容有缺欠2分41、入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确或描述不清2分42、入院记录无入院初步诊断5分43、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏 3分44、入院记录无记录的医师签名 5分45、再次或多次入院记录未对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结2分病程记录25分1、首次病程记录突出病历特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。2、诊疗计划：根据诊断订出进一步检查计划，并提出主要治疗方案（治疗原则、主要措施、主要药物等）。3、日常病程记录应及时记录病情发展和变化（主要症状和体征）的分析判断，处理措施及治疗效果等。危急重病人随时记录，一般病人每天或隔日记录一次；病情稳定慢性病人每周记录2次。凡下病危通知病人，每日均应有记录，危重病人或病情突然变化时应随时记录。4、病程记录及时记录各种检查结果的分析处理及诊治意见。5、重要治疗的名称、方法、疗效及反应，重要医嘱的修改及其理由要有记录。6、有创检查与治疗应有本人或家属签字。各种诊疗操作经过（胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺、床旁静脉切开等）和重要操作后病人情况（注：胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜、肝穿刺等），均应有记录。7、入院三天内应有上级医生意见，病程记录要及时反映上级医师查房和会诊医师的意见，包括对病情的分析，对诊断治疗及预后的具体意见，能反映三级医师查房意见。8、长期住院病人每月应写一次阶段小结。9、治疗用药或手术适应症选择合理。10、更改重要医嘱要记录原因。11、要记录诊治过程中向患者及家属交待的及他们的意愿。12、交班记录、接班记录、转入记录、转出记录、会诊记录填写完整。13、新诊断的确定或原诊断的修改，说明理由并记录。14、有病人委托书的填写记录，凡特殊治疗和服务的病人（如：输血、放疗、化疗、有创检查、麻醉等）均有病人同意书记录。15、有抢救医嘱时应有抢救记录。16、自动出院者，应记录注明，并有病人委托人或家属的签名。17、死亡病历有按时间记录的抢救经过记录（包括何级医师在场参加抢救）及死亡讨论综合意见。1、未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录单项否决（乙级病历）2、首次病程记录无病例特点3分3、首次病程记录无诊断依据单项否决（乙级病历）4、首次病程记录无鉴别诊断3分5、首次病程记录无诊疗计划单项否决（乙级病历）6、首次病程记录诊疗计划不全面、不具体5分7、入院48小时内无主治医师首次查房记录单项否决（乙级病历）8、病程记录无经治医师签名5分/次9、病程记录病情稳定患者未能在规定时间内（至少3填记录一次病程记录）及时完成病程记录5分10、病程记录病重患者，未能在规定时间内（至少2天记录一次病程记录）及时完成病程记录6分11、病程记录病危患者未能在规定时间内（应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次）及时完成病程记录8分12、病程记录重要病情变化、体征变化记录未记录或记录不全5分/次13、病程记录中对病情变化无分析判断或无具体处理意见3分/次14、重要的治疗措施未记录或记录不全3分/次15、病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析3分/次16、无重要辅助检查记录3分/次17、无对检查结果异常的分析3分/次18、无对检查结果异常的相应处理意见3分/次19、检查不当3分20、重要操作未记录或记录不规范、不完善3分/次21、未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明5分/次22、抗菌药物使用不符合抗菌药物临床应用指南2分/次23、修改诊断时，未记录修改理由3分24、无病危（重）通知书单项否决（乙级病历）25、病危（重）通知书描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存）2分/项26、病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科主任查房记录单项否决（乙级病历）27、未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录单项否决（乙级病历）28、抢救记录无标题2分29、抢救病人无抢救记录单项否决（丙级病历）30、抢救记录描述不清（病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称）2分/项31、确诊困难或疗效不佳病历无疑难病例讨论记录5分32、疑难病例讨论记录描述不清（讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见）2分/项33、死亡病人无死亡病例讨论记录5分34、死亡病例讨论记录描述不清（科主任或副主任医师以上人员主持、参加人员姓名、专业技术职务及记录日期、记录者的签名、无死亡病例讨论记录具体讨论意见及主持人小结意见）2分/项35、无有创诊疗操作记录或未即刻书写有创诊疗操作记录5分36、有创诊疗操作记录描述不清（操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名）2分/项37、无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成单项否决（乙级病历）38、交（接）班记录未按规定书写2分39、转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录单项否决（乙级病历）40、无阶段小结5分41、阶段小结未按规定书写2分42、会诊病人无会诊记录（会诊单）单项否决（乙级病历）43、会诊记录（会诊单）未按规定书写（申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名）3分/项44、常规会诊意见记录未在会诊医师发出会诊申请48小时内完成5分45、急会诊记录未按规定书写（会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录）3分46、输血病人无输血治疗知情同意书或签名单项否决（乙级病历）47、输血治疗知情同意书描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医生签名并填写日期）2分/项48、输血病人未做输血前相关九项检查1分/项49、输血记录单填写不全5分50、无特殊检查、特殊治疗同意书单项否决（乙级病历）51、特殊检查、特殊治疗同意书描述不清（特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名）2分/项52、无特殊检查、特殊治疗记录5分53、实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名单项否决（丙级病历）54、重要病情变化未向患者及其法定代理人或授权委托人告知5分/次55、自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录及患者、法定代理人或授权委托人签字5分56、未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签字2分57、无出院前一天记录2分58、住院医师书写的病程记录无上级医师及本人签名1分/次59、无临床试验、药品试验、医疗器械试验知情同意书单项否决（乙级病历）手术科室相关记录10分1、术前要有第一手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天必须有病程记录；中等以上的手术要有术前讨论；手术报告单要有主治医师签名；手术记录要求由第一手术者在术后及时完成。术后当天的病程记录要及时完成。2、术后需连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。1、手术无术前小结5分2、术前小结描述不规范（简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况）2分/项3、病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论单项否决（乙级病历）4、无手术同意书或无签名单项否决（丙级病历）5、手术同意书描述不清（术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名）2分/项6、无麻醉同意书或无签名单项否决（丙级病历）7、麻醉同意书描述不清（患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期）2分/项8、无术前一天手术者查看病人的病程记录2分9、无术前3天第一手术者查看病人的记录5分10、无麻醉术前访视记录5分11、麻醉术前访视记录描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期）2分/项12、无麻醉记录单单项否决（丙级病历）13、麻醉记录描述不清（患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名）2分/项14、无手术记录单项否决（丙级病历）15、手术记录描述不清一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理3分/项16、24小时内未按规定书写手术记录单项否决（丙级病历）17、手术记录无第一手术者签名5分18、无手术安全核查记录5分19、手术安全核查记录描述不清（在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同核对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字）1分/项20、术后首次病程记录描述不清（手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项）2分/项21、无术后首次病程记录5分22、术后三天无连续病程记录2分/项23、无术后三天内上级医师查看病人记录3分24、无按规定手术应经过审批或授权的记录（按重大手术审批制度、新手术准入制度、手术分级制度规定）单项否决（乙级病历）25、无麻醉术后访视记录5分26、麻醉术后访视记录描述不清（性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期）2分/项上级医师查房记录10分1、首次查房要求48小时内完成；病危病人当天、病重病人第二天要有上级医师查房记录。2、病危病人每天、病重病人48小时内、病情稳定病人七天内必须有上级医师查房记录。1、入院72小时以上无副主任（主任）医师首次查房记录5分2、上级医师首次查房缺需补充的病史和体征及诊断依据与鉴别诊断分析及诊疗计划3分3、住院期间每周内无副主任医师及以上的医师查房记录3分4、上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见2分/次5、上级医师查房意见记录不全2分6、未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行的原因2分/次7、上级医师查房记录无本人审阅及签名3分/次8、上级医师查房内容未体现国内外新进展2分/次出院记录10分1、出院记录或死亡记录要简要记录入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、出院诊断、出院医嘱。2、出院医嘱要具体，出院带药要记录清楚使用方法和剂量，用药时间、减药、停药等注意事项。1、出院病人无出院记录单项否决（丙级病历）2、死亡病人无死亡记录单项否决（丙级病历）3、患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录单项否决（丙级病历）4、患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录单项否决（丙级病历）5、无新生儿患者出院记录单项否决（乙级病历）6、无新生儿脚印取样5分7、新生儿性别错误单项否决（丙级病历）8、出院记录缺项或内容不全（入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名）2分/项9、死亡记录缺项或内容不全（入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断。记录死亡时间应当具体到分钟）2分/项10、出院记录无医师签名或上级医师审签5分11、无入院主诉或主诉错误3分12、无入院时主要症状或阳性体征或重要的阴性体征3分/项13、出院记录无入院诊断或入院诊断错误2分14、无与诊断相关的重要辅助检查结果2分15、无主要诊治经过4分16、治疗经过不详细（无主要药品名称或名称写错、无用药剂量、给药途径、用药时间等）2分17、无治疗效果及病情转归2分18、无出院时病人的症状和体征2分19、无出院诊断5分20、出院诊断填写错误3分21、无出院医嘱或出院医嘱不全3分22、出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间或药名、剂量写错）2分/项23、出院记录未在患者出院后24小时内完成单项否决（乙级病历）24、死亡记录未在患者死亡后24小时内完成单项否决（乙级病历）25、死亡记录中死亡时间与医嘱体温单不符3分26、出院诊断名称不全或主次错误3分辅助检查5分1、住院48小时以上要有血尿常规化验结果。2、肿瘤病人应有病理报告单。1、无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告。单项否决（乙级病历）2、凡做病检者无病理报告。5分3、病历中已记录的检验、检查结果但无报告单2分/次4、报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标记2分/次5、检验、检查报告单病人基本信息错误5分/次6、住院48小时以上缺血、尿常规检验结果2分医嘱及病历书写10分1、字迹清晰、无错别字，自创字，外文拼写、缩写正确清楚，不允许有任何涂改。2、病史、病程记录语言通顺，运用术语正确。3、各种检查单填写完整（包括姓名、性别、年龄、病室、床号、诊断、病历号、日期、项目、签名等病人基本信息）4、各种签名要清楚能辨认。5、医嘱抄写准确，字迹清楚。1、在病历中摹仿或代替他人签名单项否决（乙级病历）2、篡改、伪造病历单项否决（丙级病历）3、违规涂改病历单项否决（乙级病历）4、病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认3分/次5、病历中有错别字1分/项6、病历续页无姓名、住院号、页码号2分/项7、医师签名不全或签名无法辨认2分/项8、医学术语或书写不规范2分/项9、药物名称、剂量书写错误5分/项10、无长期医嘱单单项否决（丙级病历）11、长期医嘱单描述不清（患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名）1分/项12、无临时医嘱单单项否决（乙级病历）13、临时医嘱单描述不清（医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名）1分/项14、抢救急危患者下达的口头医嘱，抢救结束后，医师未即刻据实补记医嘱5分15、辅助检验、检查结果抄写错误2分/次16、送检单填写错误或缺项2分/次17、病历不整洁（严重污迹、页面破损）2分/处18、病历记录缺页单项否决（乙级病历）19、因病历书写错误有医疗事故隐患单项否决（丙级病历）20、因病历书写错误有医疗纠纷隐患单项否决（乙级病历）21、病历打印模糊不清单项否决（丙级病历）22、限制性用药无上级医生、患者或法定代理人、委托授权人签名3分/次23、病历质量严重错误单项否决（丙级病历）