治疗慢性阻塞性肺病的经验.doc

李江文主任治疗慢性阻塞性肺病的经验
  慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，这与肺部长期接触有害气体或有害颗粒而造成的异常炎症反应有关。慢阻肺与慢性支气管炎和肺气肿有关，慢性支气管炎和肺气肿患者在肺功能检查中出现气流受限，并且不能完全可逆者，可以诊断为慢阻肺。此病起病缓慢，病程较长，临床症状有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难或气短、气喘和胸闷等，严重者可引发慢性呼吸衰竭、自发性气胸或慢性肺源性心脏病等并发症。
慢性阻塞性肺病属于中医的“喘证”、“肺胀”的范畴，此病是多种慢性肺系疾患迁延日久不愈，肺气壅滞，痰瘀阻结，气道不畅，胸膺胀满不能敛降的一种病证。肺胀一词，首见于《灵枢‧胀论第三十五》，当中有云：“肺胀者，虚满而喘咳”。此病多因久病肺虚，痰浊潴留，痰浊、水饮、血瘀互相影响下，再感外邪诱使病情发作，所以本病属本虚标实证。对此病的治疗方面，《金匮要略》有云：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之” ，“肺胀咳而上气，烦躁而喘，脉浮者心下有水气，小青龙汤加石膏主之”，提出治疗以疏风清热、化痰平喘为主。现代亦有不少中医药对慢阻肺病因病机及治疗的研究，例如1.使用补中益气汤治疗缓解期的慢阻肺，以益气健脾升阳法治疗，以起“虚则补其母” 、“培土生金”的作用。2.治疗慢阻肺发作期以祛邪为主，治法化痰止咳平喘；迁延期及缓解期慢阻肺以扶正固本为主，治法补肺益肾及祛痰化瘀。3.慢阻肺发作期以痰热壅肺为主，缓解期以脾虚、肺虚为主，所以发作期治疗以清肺化痰为主，而缓解期当以健脾补肺为治则。
 主任对本病的病因病机的认识
  李主任认为慢阻肺的发病的有三个主要诱因：1, 患者长期接触有害、刺激性气体、有害颗粒，例如吸烟、灰尘、油漆等 2, 患者长期营养摄取或吸收不良，令肺部营养不足 3, 患者长期情志失调，肺宣降失常，津液不布，痰浊内生。陶教授认为慢阻肺是一个全身性的疾病，不单是肺部，而是五脏六腑皆受损，《素问‧咳论》有云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，当中以肺、脾、肾三脏的虚证为主。正气亏虚，肺虚失宣降，脾虚失运，肾虚失温煦，水液运化失调，聚湿失痰，痰湿阻滞气机，阻碍气血运行而成瘀，痰瘀伏于肺间，肺气壅滞，气还肺间，肺气胀满，不能敛降，而成本病。慢阻肺急性期病位在肺，在肺脾气虚的基础下，伴痰热或寒痰阻肺、或气虚血瘀、或痰瘀互阻；稳定期病位在脾，以脾气亏虚，痰湿互阻为主；恢复期病位在肾，以脾肾两虚、或肺肾两虚为主。
 主任对本病的治疗原则
 1, 急性期 – 治肺为主，以祛邪为主，或祛邪佐以扶正
急性期指疾病在短期内咳嗽、咳痰、气短喘息加重、痰量增多，痰呈脓性或粘液脓性，或伴发热等症状。“肺为贮痰之器所以急性期以治标、治肺为主，治疗用陶教授自拟的止咳化痰汤加减。止咳化痰汤为陶教授常用治疗咳嗽的方剂，由炙麻黄、杏仁、浙贝母、瓜蒌、黄芩、半夏、金银花、连翘、厚朴、丹参、当归、芦根、桔梗、甘草组成，功效清热化痰，宣肺平喘。如风邪重，敏感症状甚(咽痒，鼻涕，遇异常气味及天气转变咳甚)，可加入葛根、菊花、藿香等；如血瘀甚，可加入活血药如川芎等；如痰浊甚，可加葶苈子、紫苏子；如兼气虚者，可加黄芪、党参。
 2, 稳定期 – 治脾为主，以扶正为主
稳定期指患者经治疗后咳嗽、咳痰、气短等病征渐稳定，而兼见腹胀满，乏力等脾虚症状。急性发作期的患者经治疗后渐稳定，陶教授会在方药中逐渐加入补益脾气之品，脾为生痰之源”，而《医方集解》亦云：“痰宜先补脾，脾复健运之常，而痰自化矣”，所以治疗稳定期的慢阻肺以益气健脾化痰为主，以治痰的生成之源，治疗以香砂六君子汤加减为主。
 3, 恢复期 – 治肾为主，以扶正为主
恢复期指患者咳嗽、咳痰、气短等病征已轻微，见气短，动则益甚，自汗出，心悸，腰膝酸软，下肢虚浮水肿或咽干喜饮。“肾为生痰之根”，治疗恢复期慢阻肺以固本培元为主，治则为补益脾肾、或补益肺肾为主，治疗用麦门冬饮子(《兰室秘藏》)或六味地黄丸加减为主。
 例一：罗某，男，66岁，初诊于2008年12月8日，初诊主诉：发作性咳嗽气喘8年余，持续咳嗽咯吐黄痰5天。患慢性支气管炎及支气管哮喘8年余，有定期西医覆诊及外用喷雾药。现咳嗽黄痰，偶气促声嘶，微咽痒，间胸闷，口干，微头痛，眠多梦，纳可，小便黄，大便日一行。血压偏高而未服药。血压131/71 mmHg，听诊双肺呼吸音低，散在哮鸣音，心脏听诊正常。咽充血(+)，舌淡红干，苔薄黄，脉弦滑数。中医诊断为肺胀病，西医诊断为慢阻肺。证属肺脾气虚，痰热阻肺。治则补益肺脾，清热祛痰，方用止咳化痰汤加减。
药物：炙麻黄9g 瓜蒌15g 黄芩12g 金银花24g 连翘12g 蒲公英12g
丹参12g 淅贝母12g 芦根18g 桔梗12g 川芎12g 紫苏子9g 前胡9g
厚朴12g 甘草6g
诊八次，患者经治疗后咳嗽明显减，痰少色白气促止，诸症状减。
按：患者咳嗽气喘8年余，咳嗽加重伴黄痰5天，因患者感邪触发，而痰热阻肺引致，属慢阻肺急性发作期，治疗以陶教授自拟的止咳化痰汤加减。此例患者的症状是慢阻肺急性期常见的，所用的方药亦是教授常用的，均得良效。
 例二：池某，男，71岁，初诊于2008年12月31日，初诊主诉：反复气促2个月。现常气促，无咳嗽无痰，活动后益甚，纳眠可，大便日一行，在西医诊断为气管炎、支气管哮喘，后诊断为肺炎， 2000年6月做心脏冠状动脉球囊扩张术，自诉2008年11月胸部X光片示：肺部有阴影。检查左锁骨上窝淋巴肿大，咽充血(+)，听诊双肺呼吸音低，呼吸音粗糙。舌暗红，苔薄白，脉弦。中医诊断为喘病，西医诊断为慢阻肺、肺部占位性病变。证属气虚血瘀，湿毒内聚。治则益气活血，化湿解毒，方用止咳化痰汤加减。
药物：炙麻黄9g 瓜蒌18g 黄芩12g 姜半夏12g 连翘12g 淅贝15g
桔梗15g 半枝莲12g 白花蛇舌草12g 蒲公英15g 苏子12g 党参12g
黄芪12g 苡仁12g 甘草6g
服上药三剂后，患者气促及咳嗽减，后患者覆诊六次，气促及咳嗽续减。
按：患者反复气促2个月，胸片见肺部有阴影，这与肺部感染有关，属慢阻肺急性期合并感染，湿热毒引致，方亦用止咳化痰汤加味。患者的实热较盛，加入半枝莲、白花蛇舌草以清热解毒。患者气虚症状亦明显，加入党参、黄芪益气健脾。用药三剂，症状已减轻，患者持续覆诊及服药，气促及咳嗽续减，肺部听诊亦较未治疗前清，治疗效果良好。
 例三：郑某，男，77岁，初诊于2008年11月4日，初诊主诉：反复咳嗽10年，咳嗽痰多加重一周。现咳嗽咯白泡沬痰，痰量多，伴气喘，睡眠一般，胃纳可，大便溏，每天3-4次，小便频数。患肺气肿、慢性支气管炎多年，前列腺肥大病史，均有服西药，五十多年前因肺结核行手术。舌暗红苔黄干，脉弦滑。中医诊断为肺胀病，西医诊断为慢阻肺、前列腺肥大。证属肺脾两虚，痰热内蕴。治则为益气健脾，化痰止咳，方用止咳化痰汤加减。
药物：炙麻黄9g 半夏12g 瓜蒌15g 黄芩12g 金银花24g 连翘12g
丹参12g 淅贝母12g 桔梗12g 芦根18g 苏子12g 葶苈子12g 党参12g
厚朴12g 蒲公英15g 甘草6g
患者诊六次，上方渐去清热及祛痰药(如黄芩、苏子、葶苈子)，并逐加入健脾及养阴药(如黄芪、当归、生地)。诊六次后，咳嗽明显减，痰量减，气喘减，睡眠一般，胃纳可，大便溏。舌暗红苔黄干，脉弦滑。证属气阴两虚，痰瘀互阻。
药物：人参12g 五味子12g 麦冬12g 黄芪18g 桔梗12g 川贝12g 生地18g
砂仁12g 葶苈子9g 当归12g
诊八次，患者咳嗽已止，痰量渐少，紧张时或久行才见气喘。
按：患者反复咳嗽多年，加重一周，症见痰多色白，气喘，舌暗红苔黄干，脉弦滑，证属肺脾两虚、痰热内蕴，方用止咳化痰汤加减。经治疗后，痰热症状渐愈，治疗方向转变，改为标本兼治，渐去清热及祛痰药，并逐加入健脾及养阴药，病情稳定后改为治本为主，以益气养阴佐以清热祛痰为治则，《临证指南医案》有云：“ 善治者，治其所以生痰之源，则不消痰而痰自无矣” ，方用麦门冬饮子加减，药后症状渐减，疗效良好。
 例四：周某，男，76岁，初诊于2008年11月10日，初诊主诉：双足浮肿、麻痹，步履虚浮2月余，伴左锁骨局部肿痛及左大趾肿痛。患肺气肿，慢阻肺10余年，现需要吸用氧气，08年X光覆查示：肺气肿，患高血压10余年，服用西药硝苯地平、茶碱、沙丁胺醇、布朗信、喘都保定量粉状吸入剂等。右肺微创手术史，患痛风症10年余，反复左大趾跖趾关节肿痛，加重4月，现服用止痛药。现咳嗽痰多色黄，气促，纳寐可，小便调，大便干，日1次。血压 157/78mmHg，心率90/分，检查双脚大跖趾关节肿胀，左锁骨肿大触痛，听诊双肺呼吸音低，双肺底湿啰音。舌暗红苔白腐，脉滑数。中医诊断为肺胀病、痛风，西医诊断为慢阻肺、痛风性关节炎、高血压。证属气阴两虚，痰瘀交阻。治则益气养阴，活血化痰，方用麦门冬饮子加减。
药物：人参9g 西洋参9g 麦冬12g 五味子12g 当归12g 地黄15g 川贝9g
黄芪15g 葶苈子12g 砂仁9g 川芎9g 车前子15g 茯苓15g
诊十二次，患者气促减，动则益甚，双足浮肿、麻痹减，精神好转，体力增，偶可不吸用氧气，双足浮肿减。
按：双足浮肿、麻痹，步履虚浮为主诉，属慢阻肺并发慢性肺源性心脏病的症状，症属气阴两虚，痰瘀交阻，以治肺肾虚为主，用麦门冬饮子加祛痰、利湿、活血药治疗，药后患者体力增，治疗前常需用氧气机，有时连说话也会致气喘加重，治疗后偶可不用氧气机，自觉力气增，治疗效佳。
 例五：李某，男，36岁，初诊于2008年10月23日，初诊主诉：气促、气喘反复发作七年余。多年前曾服用大麻3-4年，吸烟者，7年前西医诊断为肺气肿，现反复气促、气喘，无咳嗽，痰少，口干，纳可，眠一般，大便日一行，小便调。检查：右下肺闻及湿啰音，双下肢无浮肿，咽后壁淋巴泸泡增生，咽充血(+)。舌暗红有齿印，苔薄白，脉弦滑。中医诊断为肺胀病，西医诊断为慢阻肺。证属肺肾气虚，痰浊内阻。治则为补益肺肾，化痰利湿，方用六味地黄丸加减。
方药：生熟地各18g 山药24g 山茱萸12g 苡仁24g 黄芪15g 党参12g
白朮15g 五味子9g 川贝母9g 瓜蒌皮15g 桔梗12g 枸杞子15g 黄精18g 北沙参15g 甘草6g
诊十一次，药后患者轻微气促、气喘，口干减，睡眠亦改善。
按：气促、气喘反复发作七年余，症状均较缓，属慢阻肺恢复期，以肺肾两虚为主，方用六味地黄丸加味，并加入益气健脾及祛痰之品以治疗，标本兼治。药后患者病情稳定，症状均减轻，现在约半个月覆诊一次，以作巩固治疗。
 慢阻肺的调摄
   在生活习惯方面，患者应避免异常气味刺激，例如家居装潢后不要过早迁入。注意保持心情开朗，避免不良情绪。此外，患者亦需注意营养摄取，陶教授对慢阻肺病人的饮食方面没有很严格的限制，因为过分偏食反而令患者营养摄取不足，令病情更加严重。所以，患者应摄取足够的营养，多吃蔬果，少吃刺激性的食物，例如过咸、辛辣、生冷及寒凉，亦可加入适量的营养补充剂。另外，患者应维持适当的体力活动，如可打太极拳等。患者亦可学习腹式呼吸和缩口呼吸(缩口呼吸运动：患者先缩口，口唇如鱼口状，然后呼气，使腹肌收缩，增加腹腔内压，松弛膈肌，膈肌上移，随后鼻吸气，膈肌收缩和下降，腹肌松驰，腹部隆起)。透过这些运动，可以协调胸腹呼吸，增加吸气量，减少呼吸频率，改善气急的症状。