不同体位鼻饲喂养早产儿的安全性比较_金嘉鋆.pdf

DOI:10.3969/j.issn.1673-6710.2013.05.006作者单位:200040 上海，同济大学附属第一妇婴保健院新生儿科通讯作者:刘江勤，电子信箱:jiangqinliu 论著不同体位鼻饲喂养早产儿的安全性比较金嘉鋆黄丽萍曹洁钱宇荫刘江勤【摘要】目的评估不同护理体位对鼻饲喂养早产儿的安全性。方法采用前瞻性随机自身对照研究方法，选取 2011 年 10 月至 2012 年 3 月我院新生儿科收治的胎龄 34 周、体重2000 g、胃肠营养达到 100 ml/kg 以上、需鼻饲喂养的早产儿。根据住院号随机确定护理体位的顺序，分别给予仰卧、俯卧、左侧卧和右侧卧位护理。每个体位持续观察 2 h，监测患儿体温、心率、呼吸、血压、经皮氧饱和度和呼吸暂停次数，并测量胃内潴留量，观察早产儿的状态(入睡、清醒或哭闹)。结果共有 26 例早产儿完成研究，胎龄(31.2 1.7)周，出生体重(1461 250)g，进行研究时平均日龄(22.3 9.1)天。早产儿在 4 种体位护理时多数保持安静入睡或清醒，偶有哭闹但易于安抚，护理过程中心率、经皮氧饱和度和血压均无显著变化。婴儿在仰卧、左侧卧和右侧卧时呼吸的变化差异无统计学意义，波动在 50 55 次/min，而俯卧位时呼吸由开始的(54.1 6.1)次/min逐步下降至 2 h 的(49.1 7.2)次/min(P 0.001)，低于其他体位(P 0.05)。在 2 h 的体位护理期间，仰卧位体温平均 37，其余3 个体位体温平均上升0.1，但差异无统计学意义。早产儿喂养 1 h 后仰卧、俯卧、左侧卧和右侧卧的胃内潴留量分别为(3.2 2.9)、(1.8 2.4)、(5.3 3.4)和(2.9 2.2)ml/kg，左侧卧位显著高于其他体位(P 0.001);2 h 后胃内潴留量分别为(1.1 1.8)、(0.1 0.2)、(1.7 2.2)和(0.8 1.4)ml/kg，左侧卧位也显著高于其他体位(P 0.001)。4 种体位中仅仰卧位有 1 例发生呼吸暂停。结论鼻饲喂养早产儿均能较为安全地采用仰卧、俯卧、左侧卧和右侧卧进行体位护理，俯卧位有利于呼吸平稳、维持体温和促进胃排空，且不会增加呼吸暂停的危险性，左侧卧位不利于胃排空。【关键词】婴儿，早产;体位;护理;插管术，鼻饲Nasogastric feedins in premature infants:a comparision and safty of different positioningJINJia-jun，HUANG Li-ping，CAO Jie，QIAN Yu-yin，LIU Jiang-qin.Department of Neonatology，ShanghaiFirst Maternity and Infant Hospital，Tongji University School of Medicine，Shanghai 200040，ChinaCorresponding author:LIU Jiang-qin，Email:jiangqinliu 【Abstract】ObjectiveTo study the effects of different nasogastric feeding positions in preterminfants.MethodsThis was a prospective randomized controlled observational study.Preterm infantswhose gestaional age of less than 34 weeks and birth weight below 2000 grams were enrolled in this studyduring Oct 1，2011 and Mar 31，2012.They all need nasogastric feeding，and enteral nutrition to reach100 ml/kg per day.The infants were cared at different positions including supine，prone，left-sided andright-sided according to the randomization method by admission number within the two hours of care ateach position，blood pressure and axillary temperature were measured，respiratory rate，heart rate andTcPO2were recorded at specific time points.The gastric residual，apnea episodes and different state ofthe infant(sleep，awake and cry)was also recorded.esultsTotal of 26 infants were enrolled in this703中国新生儿科杂志 2013 年第 28 卷第 5 期study，with mean gestational age(31.2 1.7)weeks，mean birth weight(1461 250)g，and meanpostnatal age(22.3 9.1)days.During the different positioning of care，the infants were quiet asleepor fully awake most of the time，occasionally crying but easily pacified The heart rate，TcPO2and bloodpressure did not changed significantly in the various positions.The respiratory rate()varied between50 55 breathes per minute(bpm)and also did not changed significantly between supine and lateralsleep positions，whereas the gradually decreased from(54.1 6.1)bpm initially to(49.1 7.2)bpm at the end of 2 hour in prone position.The axillary temperature was maintained around 37 onsupine，and increased by 0.1 on the other three positions.But the differences had no statisticalsignificance.The amount of gastric residual were significantly larger on left side than other positions onehour after feeding(3.2 2.9)，(1.8 2.4)，(5.3 3.4)and(2.9 2.2)ml/kg on supine，prone，left and right，respectively，F=5.52，P 0.001，and still significantly larger at 2 hours(1.1 1.8)，(0.1 0.2)，(1.7 2.2)and(0.8 1.4)ml/kg，respectively，F=4.06，P 0.001.Some infantsoccasionally experienced apnea but there were no significantly differences among these positions.ConclusionsThe nasogastric feeding wasfound to be safe at different positions including supine，prone，left and right-sided.Prone position was beneficial to steady breath，stable body temperature and fluentgastric empty with no increased risk of apnea.The left-sided position slowed the gastric empty in thepreterm infants.【Key words】Infant，premature;Posture;Nursing care;Intubation，nasogastric随着围产医学和新生儿急救技术的发展，早产儿存活率明显提高1。但是早产儿由于体重低，胎龄小，皮肤脂肪层薄，各系统功能发育不成熟，生存能力较弱，维持自身体温和有效呼吸的能力较差，容易发生喂养不耐受，体重增长不理想2;监护病房中各种检查和治疗手段也使早产儿长期处于应激状态，不利于其生长发育;早产儿更容易发生体位性畸形，如关节过伸、肩部扭转、颈部高度紧张、头部不能平放、头颅形态改变和头面部不对称等3，对早产儿今后的生长发育极为不利，有些损害甚至不可逆地影响其终身，成为父母和社会的沉重负担。因此，体位护理是新生儿病房中“早产儿个体化发育性护理”的重要护理内容。目前对于各种护理体位的安全性一直存在争议。文献报道，俯卧位和侧卧位与婴儿猝死综合征(SIDS)显著相关，早产儿为 SIDS 高危人群，通常不推荐在婴儿期采取俯卧位和侧卧位。但新生儿病房的早产儿处于监护仪 24 h 不间断监护之下，各种体位护理理论上不存在安全性问题。由于文献中关于不同体位护理过程中生命体征的变化少见报道，特别是左侧和右侧卧位的相关报道甚少，本研究运用“早产儿个体化发育性护理”理念4，采用前瞻性随机自身对照研究，通过比较不同体位时早产儿的各项生命体征变化，阐述不同体位对早产儿的安全性及对生命体征的影响，现报告如下。对象和方法一、研究对象选择 2011 年 10 月至 2012 年 3 月在我院新生儿科住院的早产儿，入选标准:胎龄 34 周，出生体重 2000 g，需鼻饲喂养且胃肠营养达到 100 ml/kg以上。排除标准:消化系统疾病、机械通气、持续气道正压通气或高浓度吸氧、畸形或皮肤破损不适宜所有体位、护理过程中有频繁呼吸暂停或持续心率超过 200 次/min。研究开始前均获得入选患儿父母的书面知情同意。二、方法1.研究方法:由本文通讯作者负责患儿的入选，并按患儿住院号除以 4 的余数进行随机化分组，通讯作者不负责患儿的护理。分组后早产儿分别从不同体位开始体位护理，A 组:仰卧-俯卧-左侧卧-右侧卧;B 组:俯卧-左侧卧-右侧卧-仰卧;C 组:左侧卧-右侧卧-仰卧-俯卧;D 组:右侧卧-仰卧-俯卧-左侧卧。所有体位头部均抬高 15，使用“鸟巢”维持体位稳定不变，研究过程中随时对无效体位进行调整，每例早产儿均 2 h 鼻饲喂养一次，每种体位在鼻饲后持续观察2 h。若观察期间患儿出现呼吸暂停，立即采用调整体位开放气道，摩擦背部刺激或面罩加803中国新生儿科杂志 2013 年第 28 卷第 5 期压给氧等措施使其恢复自主呼吸。2.测量指标:监测体温、心 率(H)、呼 吸()、经皮氧饱和度(TcPO2)、血压(BP)，并测量胃内潴留量和呼吸暂停次数，同时观察患儿状态。其中体温使用水银体温计测量腋下温度 5 min 后记录，1 h 测量一次;H 和 TcPO2用 Masimo 监护仪测定，为连续 1 min 的呼吸频率，均为每15 min记录一次;BP 采用同一袖带，在同一部位测量，1 h 测量一次;呼吸停止超过 20 s，或呼吸停止且伴有 H80 次/min 和 TcPO285%记为呼吸暂停一次，不超过 20 s 而自动恢复者判断为“周期性呼吸”;胃潴留量为每次实际抽出的胃内容物的量，喂养 0 min的胃内容物的量为每次鼻饲喂养实际奶量，其后1 h、2 h各测量一次，其中 2 h(120 min)时间点为喂养前胃内潴留量;患儿状态记为“烦躁”、“安静”或“入睡”，如果哭闹舞动超过 5 min 记为烦躁，反之记为安静。三、统计学分析应用 SigmaStat 2.0 统计软件，计量资料用均值 标准差(珋x s)表示，多组间比较采用双因素(不同体位 时间点)重复测量方差分析，同体位不同时间点间比较采用单因素重复测量方差分析，两两比较的 post-hoc 采用 Student-Newman-Keuls(SNK);计数资料采用卡方检验。P 0.05 差异有统计学意义。结果1.一般情况:研究期间共收治早产儿 379 例，符合入选标准 87 例，因各类疾病、终止鼻饲或出院等原因排除 61 例，最终有 26 例进入并完成本研究。26 例早产儿胎龄(31.2 1.7)周，出生体重(1461 250)g，开始研究的日龄(22.3 9.1)天。根据随机化，A、B、C、D 组患儿数分别为 6 例、10 例、5 例和5 例。2.不同体位对早产儿生命体征的影响:早产儿在 4 种体位护理时多数时间均保持安静，偶有哭闹但易于安抚。护理过程中 H、BP 和 TcPO2均无显著变化，保持在正常范围;仰卧、左侧卧和右侧卧位时 变化差异无统计学意义，无规律波动在 50 55 次/min 间，俯卧位时 逐步下降，见表1。仰卧位早产儿平均体温维持在 37，其余3 种体位平均上升 0.1，但差异无统计学意义(P 0.05)。3.呼吸暂停发生情况:26 例早产儿中，在仰卧位期间有 1 例发生呼吸暂停 3 次，刺激后迅速恢复，表 1不同体位对早产儿 H、BP 和 TcPO2的影响(珋x s，n=26)体位观察时间点(min)0306090120FPTcPO2(%)1.017a0.441仰卧位96.8 3.197.4 2.097.0 2.797.8 2.196.9 2.31.0020.436俯卧位97.8 2.097.4 2.697.2 2.298.0 1.897.0 2.50.8230.583左侧卧位97.7 1.796.1 2.895.6 2.596.7 2.996.9 2.71.3430.122右侧卧位97.1 2.796.5 2.797.0 1.697.2 2.097.4 1.90.6770.711H(次/min)1.445a0.079仰卧位152.9 13.4152.5 15.1151.4 12.7151.3 12.2147.4 13.01.9340.057俯卧位154.6 13.4154.5 10.3157.9 12.9159.8 12.6155.6 14.81.3040.243左侧卧位155.6 14.8154.8 17.0155.2 15.0156.7 15.6153.2 15.40.7590.639右侧卧位154.9 13.3156.3 12.5157.6 14.3159.2 15.1158.3 16.61.8260.074(次/min)2.064a0.002仰卧位53.0 6.052.4 7.550.2 5.348.7 5.950.5 8.01.4840.151俯卧位54.1 6.150.3 7.449.0 5.8b49.2 7.4b49.1 7.2b3.6450.001左侧卧位52.7 6.552.7 5.850.7 5.852.0 5.250.2 7.20.8790.535右侧卧位49.9 5.649.9 4.050.5 6.353.1 6.150.7 7.11.4070.196平均动脉压(mm Hg)0.583a0.743仰卧位54.0 6.949.3 6.047.0 3.90.9020.412俯卧位47.8 6.245.8 4.447.0 6.42.8100.070左侧卧位47.2 6.644.0 8.646.3 7.40.6180.543右侧卧位50.0 6.449.3 2.745.7 8.82.6080.094注:a双因素(不同体位 时间点)重复测量方差分析;b与该体位 0 min 比较，P 0.05903中国新生儿科杂志 2013 年第 28 卷第 5 期表 2不同体位对胃潴留的影响(珋x s，n=26)体位测量时间点(min)060120FP胃潴留量(ml/kg)4.154a0.001仰卧位11.7 1.53.2 2.9b1.1 1.8b301.0650.001俯卧位11.7 1.41.8 2.4b0.1 0.2b396.4770.001左侧卧位11.9 1.55.3 3.4bc1.7 2.2bc130.4580.001右侧卧位11.9 1.62.9 2.2b0.8 1.4b369.1400.001注:a双因素(不同体位 时间点)重复测量方差分析;b与该体位 0 min 比较，P 0.05;c相同时间点，与其他体位的比较，P 0.05其余体位均无呼吸暂停发生，因此发作次数未作统计学分析;仰卧、俯卧、左侧卧和右侧卧位护理期间发生周期性呼吸的患儿例数(总次数)分别为 6 例(25 次)、2 例(6 次)、6 例(9 次)和 3 例(11 次)，差异无统计学意义(2=3.59，P=0.31)。4.胃潴留发生情况:早产儿喂养 1 h 和 2 h 后，左侧卧位胃潴留量均显著高于仰卧、俯卧和右侧卧位，差异均有统计学意义(P 0.05)，其他体位之间差异无统计学意义(P 0.05)，见表 2。讨论本研究表明，健康鼻饲的早产儿在各种体位护理期间 H、BP 和体温维持稳定，各体位差异无统计学意义;俯卧位时 下降，但不引起显著的呼吸暂停，其余体位无明显变化;左侧卧位不利于早产儿胃排空。体 位 护 理 为“早 产 儿 发 育 性 护 理”(developmental care)的重要内容之一，具有缓解早产儿的不良刺激，减少体位性畸形，促进保暖、喂养和肺通气等作用。但各种体位对于早产儿是否安全有待研究。研究显示，早产儿和低出生体重儿俯卧或侧卧位与 SIDS 危险性增高有关，与足月儿仰卧位比较，侧卧位的比率比(O)为 37，俯卧位的 O 为140，这个危险性既可能是早产的原因，也可能是体位的原因5。事实上，早产儿特别是有慢性肺病的早产儿在俯卧位时，其功能残气量、胸廓的运动、氧合以及肺容量均较仰卧位好6。由于早产儿均监护其 H 和 TcPO2，护士通常能迅速发现呼吸暂停的早产儿，并给予及时的处理;同时早产儿的吞咽协调能力不足和胃食道反流发生率高，仰卧位容易发生奶汁误吸而引起严重的问题，因此许多监护病房采用俯卧位护理。但是，一部分医护人员仍然会担心，如果某种体位护理对早产儿的生命体征有不利影响，过度依赖监护仪的报警可能增加早产儿，尤其是那些渡过了危险期的早产儿在住院期间猝死的风险。因此有必要评估不同体位护理对这些早产儿生命体征的影响。由于胃肠内营养达到 100 ml/kg 以上的早产儿主要由胃肠道供应能量，体重处于较为稳定的增长阶段，同时本研究需要测量胃潴留量，因此选取的患儿相对健康，为减少早产儿疾病对实验结果的影响，较多患儿(61/87)因各类疾病或停止鼻饲而排除。本研究为了消除不同体位顺序对结果的影响，对早产儿开始进入的体位进行了随机化分组，按照不同的体位顺序分为 A、B、C 和 D 四种顺序，根据此平衡顺序法，使每个研究个体按照随机的顺序接受所有的体位护理。这一方法确保每一例早产儿均能完成4 种体位，同时降低不同体位间的改变对实验结果的影响。本研究表明，鼻饲喂养早产儿在采用仰卧、俯卧、左侧卧和右侧卧位进行体位护理时，其 H、体温和 BP 均未出现异常。俯卧位时 逐渐由平均 55 次/min 下降至 49 次/min，而没有显著的呼吸暂停发生，也不伴有 H 明显波动，因此认为俯卧位可能更有利于通气，且没有不良影响。这可能是由于俯卧位时胸廓处于相对稳定状态，吸气时气道不容易塌陷，肺顺应性增加，潮气量增加，从而降低呼吸功，有助于呼吸形态平稳7。本研究结果显示，左侧卧、右侧卧和俯卧时平均体温均较初始体温有所升高，而仰卧位没有明显变化，与其他研究结果类似8。侧卧和俯卧时，早产儿皮肤暴露较仰卧位少，而且包裹紧密较为舒适，活动减少，这可能是体温相应增高的原因。实验过程中没有出现体温过高(腋温超过 37.5)和因体温波动而调整暖箱温度的情况发生，因此，侧卧位和俯卧位有利于保持早产儿体温。而保持早产儿的体温有利于减少能量和氧气的消耗，可促进早产儿体重的增长，特别是对于需要吸氧的早产儿，可能减少对氧气的依赖。013中国新生儿科杂志 2013 年第 28 卷第 5 期早产儿发生胃食道反流较足月儿常见，而体位护理与胃排空有明显相关性。Cohen 等9 研究表明，给予早产儿不同体位护理 1 h 后，胃潴留量从高到低分别为左侧卧、仰卧、俯卧、右侧卧位。2 h 后右侧卧位显著低于左侧卧位，而俯卧位低于仰卧位。但对于胃食道反流的影响却与胃排空不一致，采用食道 pH 值测定，研究者发现左侧卧位和俯卧位的食道酸性事件较右侧卧位和仰卧位少10。本研究显示不同体位对胃排空的影响与 Cohen 等的结论相同，右侧卧位和俯卧位有利于促进胃排空，但由于实验条件所限，无法测定本组早产儿胃食道反流的发生次数。胃食道反流和胃排空涉及早产儿胃的不同功能，由于早产儿食管及胃肠系统发育不成熟，胃食道反流、胃潴留、腹胀及喂养不耐受等极易发生，在给予体位护理时需考虑不同个体的消化道功能差异给予个体化的护理。综上所述，鼻饲喂养早产儿均能较为安全地采用仰卧、俯卧、左侧卧和右侧卧位进行体位护理，俯卧位有利于呼吸平稳、维持体温和促进胃排空，且不会增加呼吸暂停的危险，左侧卧位不利于胃排空。在日常护理中合理利用各种体位模仿宫内环境对于早产儿进行护理，可有效地改善各类并发症，提高早产儿舒适度，促进机体生长发育，缩短住院时间，减少各种后遗症，减轻家庭和社会的经济负担11。参考文献1王晨，王丹华 小早产儿的远期预后 中国新生儿科杂志，2009，24:318-3192余章斌，韩树萍，陈玉林，等 我国早产儿喂养不耐受危险因素的 Meta 分析 中国新生儿科杂志，2010，25:346-3503Sweeney JK，Gutierrez T Musculoskeletal implications of preterminfant positioning in the NICU J Perinat Neonatal Nurs，2002，16:58-704卢林阳 早产儿发育照顾护理综述 中华护理杂志，2009，44:85-875Blair PS，Platt MW，Smith IJ，et alSudden infant 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通知为进一步提高我国新生儿复苏水平，降低新生儿窒息发生率、死亡率和致残率，受卫生部委托，中华医学会 中华全科医师杂志 编辑委员会、南方医科大学深圳妇幼保健院新生儿科和直属南方医院产科(均为国家临床重点专科)将于2013 年 10 月联合举办“全国第七期美国新生儿复苏教程高级师资培训班”(项目编号 2013-06-03-038 国)。该班配合当前卫生部第二周期新生儿复苏项目，采用最新翻译的美国第 6 版新生儿复苏教科书(人民卫生出版社，2012 年)，结合我国新生儿复苏指南和体会，详解复苏方案和流程，突出“黄金 1 分钟”关键技术，培养复苏高级师资和人才。特聘请国内外知名专家叶鸿瑁、申昆玲、杜立中、杨慧霞、段涛、曹玉莲、余艳红、李小毛、钟梅、李明珠、韩玉昆、魏克伦、薛辛东、朱建幸、封志纯、陈超、母得志、俞惠民、余加林、周晓光、庄思齐、王晓茵、吕健文、杨传忠、朱小瑜、连朝辉、文伟、Dr Victor Samuel、Dr Quek Bin Huey 等登台演讲。培训费:1000 元/人，资料费:300 元/人(另含:该班全程录像光盘;专家授课 U 盘;2013 年 中华全科医师杂志 6 期)。食宿统一安排，费用自理。地点:深圳市迎宾馆(罗湖区新园路15 号)，10 月 22 日全天报到，10 月 23 25 日授课。2013 年10 月 1 日前联系确认者报到时赠送韩玉昆教授等主编的新2 版 新生儿缺氧缺血性脑病 一书(含新生儿复苏章)。联系方式:(1)中华医学会中华全科医师杂志 编辑委员会，地址:北京市东城区东四西大街 42 号，邮编:523900。会务组:李菡(电话:[phone]，邮箱:jixujiaoyuvip163 com);(2)南方医科大学深圳妇幼保健院新生儿科，地址:深圳市福田区红荔路 2004 号，邮编 518028。会务组:边志卫(手机:[phone])，杨传忠(电话:[phone]-2403，邮箱:yangczgd163 com)。113中国新生儿科杂志 2013 年第 28 卷第 5 期