临床检验基础 体液检验重点整理(理论考试版)【江大京江版For医学检验】.doc

脑脊液部分脑脊液（CSF）：是存在于脑室、蛛网膜下腔和脊髓中央管中的无色透明液体。主要由脑室脉络丛主动分泌。作用：缓冲、减轻或消除外力对脑组织和脊髓的损伤；调节颅内压；供给中枢神经系统营养物质，并运走代谢产物；调节神经系统碱储量，维持脑脊液pH在7.317.34；转运生物胺类物质，参与神经内分泌调节。【参考值】健康人脑脊液总量约120ml180ml，约占体液总量的1.5% 颜色正常无色透明。新生儿由于胆红素移行，可呈黄色。当中枢系统有炎症、损伤、肿瘤或梗阻时，破坏了血脑屏障，使成分发生改变，而导致其颜色发生变化。（1）红色：常见于各种原因的出血，特别是穿刺损伤的出血、蛛网膜下隙或脑室出血。除此以外，脑脊液中黄色素、胡萝卜素、黑色素、脂色素增高时，也可使脑脊液呈黄色。（2）黄色：脑脊液黄色称为黄变症，可由出血、黄疸、淤滞、梗阻等引起。出血性黄变症：见于陈旧性蛛网膜下隙出血或脑出血，由于红细胞释放出血红蛋白，胆红素增加。出血48h后脑脊液即可呈黄色，48h颜色最深，并可持续21d左右。黄疸性黄变症：见于重症黄疸性肝炎、肝硬化、钩端螺旋体病、胆管梗阻、新生儿溶血症等，由于脑脊液中胆红素增高，而使其呈黄色。淤滞性黄变症：由于颅内静脉、脑脊液循环淤滞时，红细胞从毛细血管内渗出，导致脑脊液中胆红素增高，从而使脑脊液呈黄色。梗阻性黄变症：见于髓外肿瘤等所致的椎管梗阻，导致脑脊液中蛋白质含量显著增高。当蛋白质超过1.5g/L时，可使脑脊液呈黄色。黄色的程度与脑脊液蛋白质含量呈正比，且梗阻部位越低，黄色越明显。（3）白色：多因脑脊液中白细胞增多所致，常见于脑膜炎奈瑟氏菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌引起的化脓性脑膜炎。（4）绿色：多见于铜绿假单胞菌性、急性肺炎双球菌性脑膜炎。（5）褐色或黑色：多见于脑膜黑色素肉瘤或黑色素瘤等。（6）无色：除了见于正常脑脊液以外，也可见于病毒性脑炎、轻型结核性脑膜炎、脊髓灰质炎、神经梅毒等。 透明度正常脑脊液清晰透明。脑脊液的混浊度与其所含的细胞和细菌数量有关，当脑脊液中的白细胞超过300106/L时，可呈混浊；脑脊液中蛋白质明显增高或含有大量细菌、真菌时，也可使脑脊液混浊。结核性脑膜炎的脑脊液可呈毛玻璃样的混浊，化脓性脑膜炎的脑脊液呈脓性或块样混浊，穿刺损伤时的脑脊液可呈轻微的红色混浊。病毒性脑炎、神经梅毒的脑脊液可呈透明外观。一般分三级：清晰透明、微混、混浊 凝固性正常脑脊液放置1224h后不会形成薄膜、凝块或沉淀。脑脊液薄膜形成与其所含的蛋白质，特别是纤维蛋白原的含量有关，当脑脊液中的蛋白质含量超过10g/L时，可出现薄膜、凝块或沉淀。化脓性脑膜炎的脑脊液静置12h可形成凝块或沉淀物。结核性脑膜炎的脑脊液静置1224h后，标本表面有纤细的网膜形成，取此网膜作结核杆菌检查可获得较高的阳性率。蛛网膜下腔梗阻时，由于脑脊液循环受阻，蛋白含量可达15g/L脑脊液可呈黄色胶胨状。Frion-Nonne综合征：脑脊液同时存在胶样凝固、黄变症和蛋白质-细胞分离（蛋白质含量明显，细胞正常或轻度增高），即称为。 比密正常脑脊液中的细胞和蛋白质等物质均明显低于血浆，故其比密也明显低于血浆。【参考值】腰椎穿刺：1.0061.008。脑室穿刺：1.0021.004。小脑延髓池穿刺：1.0041.008。【临床意义】凡是脑脊液中的细胞数量增加和蛋白质含量增高的疾病，其比密均可增高。常见于中枢神经系统感染、神经系统寄生虫病、脑血管病、脑肿瘤、脑出血、脑退行性变和神经梅毒等。比密降低见于脑脊液分泌增多。 pH正常脑脊液pH值为7.317.34，CO2较易透过血脑屏障，HCO3-则难以透过血脑屏障，导致脑脊液pH值低于动脉血。全身酸碱平衡紊乱时对它影响不大。但在中枢神经系统炎症时，脑脊液pH值低于正常，化脓性脑膜炎时脑脊脊液的pH值明显降低，在测定脑脊液的测定脑脊液乳酸含量，对病情变化有参考价值。 蛋白质脑脊液中的蛋白质含量较血浆为低，大约为血浆的0.5%。脑脊液蛋白质的检查有定性和定量2种方法。定性方法：有Pandy试验、硫酸铵试验和 Leevinson试验。pandy试验：蛋白质与苯酚结合成不溶性的蛋白盐，所需标本量少、灵敏度高、操作简便，结果易于观察，但本试验过于灵敏，部分正常人可出现弱阳性。硫酸铵试验：利用球蛋白在饱和硫酸铵中可产生沉淀或混浊。操作较为复杂，灵敏度不如pandy试验，但特异性高。Leevinson试验：操作费时，特异性低。【参考区间】定性：阴性或弱阳性。定量：腰椎穿刺：0.20.4g/L；小脑延髓池穿刺：0.10.25g/L；侧脑室穿刺：0.050.15g/L 。【临床意义】脑脊液蛋白质强阳性常见于脑组织和脑膜炎症性病变，如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脊髓灰质炎、流脑等。强阳性见于脑出血、脑外伤等（血液混入脑脊液）。 葡萄糖健康人脑脊液葡萄糖含量仅为血糖的50%80%，早产儿/新生儿因为血脑屏障（BBB）发育不完善，葡萄糖含量可比成人略高。检测方法有葡萄糖氧化酶法和己糖激酶法（后者的准确性、特异性均比前者高）【参考区间】腰椎穿刺：2.54.4mmol/L；小脑延髓池穿刺：2.84.2mmol/L；脑室穿刺：3.04.4g/L 。【临床意义】减低：急性化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎，葡萄糖含量越低预后越差。脑肿瘤，尤其恶性肿瘤。神经梅毒。低血糖。升高：饱餐或静注葡萄糖（血糖）。脑出血。影响到脑干的急性外伤/重度。糖尿病。 氯化物CSF中的含量与血氯浓度、酸碱度、血脑屏障通透性和蛋白质含量有关。检测原理：常用的有硝酸汞滴定法，硫氰酸汞比色法、离子选择电极法、电量分析法等。【参考区间】成人120130mmol/L；儿童111123mmol/L。【临床意义】减低见于：细菌性脑膜炎和真菌性脑膜炎前期、结核性脑膜炎（其氯化物减低早于葡萄糖降低），呕吐、肾上腺皮质功能减退和肾脏病变。病毒性脑炎、脊髓灰白质炎、脑肿瘤（稍低或者不减低）。增高见于：尿毒症、脱水、心衰和浆液性脑膜炎。 显微镜检查1细胞总数检查 清亮或微混的脑脊液标本，可以直接计数细胞总数。如果标本中细胞数量过多，用生理盐水或红细胞稀释液稀释标本后，再采用直接计数法计数细胞总数，将结果乘以稀释倍数。2白细胞计数 可采用直接计数法。如果白细胞过多，可用白细胞稀释液稀释后，再采用直接计数法计数白细胞，将结果乘以稀释倍数。3白细胞分类计数 白细胞直接计数后，在高倍镜下根据白细胞形态和细胞核的形态特征进行分类计数。也可采用Wright染色后，油镜下分类计数。【参考值】 无红细胞。白细胞极少，成人：（08）106/L，儿童：（115）106/L，主要为单个核细胞，淋巴细胞与单核细胞之比为73，偶见内皮细胞。【临床意义】 脑脊液白细胞达（1050）106/L为轻度增高，（50100）106/L为中度增高，大于200106/L为显著增高。显著增高：主要见于化脓性脑膜炎，以中性粒细胞增高为主。轻度或中度增高：常见于结核性脑膜炎，发病初期以中性粒细胞为主，后期以淋巴细胞为主，且有中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞同时存在的现象。正常或轻度增高：主要见于浆液性脑膜炎、病毒性脑膜炎、脑水肿，且以淋巴细胞为主。寄生虫感染：嗜酸性粒细胞增高。蛛网膜下隙出血或脑出血：红细胞显著增高。浆膜腔积液部分人体的胸腔、腹腔、心包腔等统称为浆膜腔。在正常情况下仅有少量液体，主要起润滑作用。正常人浆膜内少量液体来自壁层浆膜毛细血管内的血浆滤出，并通过脏层浆膜的淋巴管和小静脉的回吸收。【正常值】胸腔液20ml，腹腔液50ml，心包腔液约为10-30ml，关节腔液0.1-0.2ml。浆膜腔积液：当浆膜有炎症、循环障碍，恶性肿瘤等病变时，浆膜腔液生成增多并积聚在浆膜腔内,其性质也发生变化，此时称为。 漏出液：一般为非炎症性积液，在正常情况下，组织液不断被重吸收，液体在毛细血管内外移动的方向取决于四个因素：1、毛细血管血压；2、组织液胶体渗透压；3、血浆胶渗压；4、组织液静水压;有效滤过压=（ 毛细血管血压+组织液胶体渗透压）-（血浆胶渗压+组织液静水压） 则漏出液的形成原因：1、毛细血管血压升高；2、血管内胶体渗透压下降；3、淋巴回流受阻；4、水、钠储留： 渗出液：多为炎症性积液，炎症时由于病原微生物的毒素，缺氧以及炎症介质作用使血管内皮细胞受损，血管通透性增加，致使液体、血管内大分子物质（如白蛋白、球蛋白、纤维蛋白等）和各种细胞成分等从血管内渗出到血管外和组织间隙及浆膜腔，形成积液。形成原因见下：1、感染性：如化脓性细菌、分枝杆菌、病毒或支原体等。2、恶性肿瘤：产生血管活性物质，使浆膜毛细血管通透性增加3、其他：如外伤、化学性刺激（血液、尿液、胆汁和胃液）、风湿性疾病等也可引起积液。 标本的采集一般由临床医生行浆膜腔穿刺术获得；采集标本分4管留取，第1管细菌学；第2管化学和免疫学；第3管细胞学，第4管观察凝固现象。常规及细胞学检查宜用EDTA-K2抗凝，化学检查肝素抗凝。注意：送检和检测必须及时；如不能检查应该加无水乙醇放置于冰箱保存。 浆膜腔积液的颜色正常胸腔液、腹腔液和心包腔液为清亮、淡黄色的液体，病理情况下可出现不同的颜色变化。一般渗出液颜色深，漏出液颜色浅。【异常颜色和临床意义】红色：为血性。可由穿刺损伤、结核、肿瘤、内脏损伤、出血性疾病等所致。脓性淡黄色：化脓性感染乳白色：由化脓性感染时大量白细胞和细菌、胸导管阻塞或破裂时的真性乳糜液或含有大量脂肪变性细胞时的假性乳糜液所致。有恶臭气味的脓性积液多为厌氧菌引起的感染所致。绿色：由铜绿假单胞菌感染所致； 棕色：多由阿米巴脓肿破溃进入胸腔或腹腔所致；黄色或淡黄色：可见于各种原因的黄疸；黑色：由曲霉菌感染引起；草黄色：多见于尿毒症引起的心包积液。浆膜腔积液的量正常胸腔、腹腔和心包腔内均有少量的液体，但在病理情况下，液体增多，其增多的程度与病变部位和病情严重程度有关。可以从几毫升数千毫升不等。透明度（清澈、微浑、浑浊）正常胸腔液、腹腔液和心包腔液为清晰透明的液体。积液的透明度常与其所含的细胞、细菌、蛋白质等程度有关。渗出液呈不同程度的混浊，乳糜液因含有大量脂肪也呈混浊；漏出液一般清晰透明。凝固性漏出液一般不凝固，渗出液往往可以自行凝固或有凝块出现。原因：纤维蛋白原作用，渗出液中含有纤溶酶时可降解纤维蛋白。比重取决于蛋白质含量，漏出液小于1.015，渗出液大于1.018。浆膜腔积液的pH隔绝空气，及时送检漏出液：7.455-7.465；渗出液：6.87-7.39 【临床意义】1、胸腔积液：pH7.4，炎性积液；pH7.3，伴有葡萄糖减低，提示有并发症；pH小于6.0，多由于胃液进入胸腔，见于食管破裂，严重脓胸。2、腹腔积液：伴有感染时，细菌代谢产生的酸性物质增多，使pH减低。pH小于7.3对自发性细菌性腹膜炎诊断的灵敏度和特异性均为90%。3、心包腔积液：明显减低可见于风湿性、结核性、化脓性、恶性肿瘤性、尿毒症性心包炎等，其中以恶性肿瘤性、结核性积液减低较明显。 蛋白质检查 1、定性-李瓦他(Rivalta)试验浆膜上皮细胞在炎症刺激下粘蛋白分泌增加。稀醋酸中滴加胸腹水，看有无蛋白沉淀出现。阴性：清晰,不呈现雾状；阳性：出现白色雾状, 下沉到管底不消失。30g/L以下阴性，40g/L以上阳性，二者之间约80%阳性。2、定量-双缩脲法测定蛋白总蛋白、球蛋白、纤维蛋白等，渗出液大于30g/L， 漏出液小于25g/L。近年来认为，积液/血清蛋白质的比值则更为准确。一般，比值大于0.5为渗出液，小于0.5为漏出液。胸水一般用此鉴别。而腹水则一般用血清-腹水清蛋白梯度（SAAG）来鉴别。门静脉高压在门静脉血管和腹水之间形成的压差是最基本的原因之一。SAAG=血清白蛋白浓度-腹水白蛋白浓度（g/L）、SAAG11g/L，多为门静脉高压，为漏出液。、SAAG40U/L，对结核性积液诊断阳性率可达99，溶菌酶：主要在单核、粒细胞、上皮细胞中，在淋巴、肿瘤中无。结核性积液中溶菌酶含量多超过30mg/L，且积液与血清溶菌酶比值大于1.0，明显高于癌性积液、结缔组织病。对鉴别良、恶性积液、结核性与其他性质积液有重要价值。 浆膜腔积液细胞计数（显微镜检查）计数时把全部有核细胞，包括间皮细胞，都列入细胞计数中。恶性肿瘤引起的积液中血性者占50%-85%。当积液中红细胞大于0.11012/L时应考虑恶性肿瘤、肺栓塞、穿刺损失、创伤等所致。1、细胞总数检查：清亮或微混的标本，可直接计数。如果标本中细胞数量过多，用生理盐水或红细胞稀释液稀释标本后计数。2、白细胞计数：可采用直接计数法。如果白细胞过多，可用白细胞稀释液稀释后计数白细胞。3、白细胞分类计数：白细胞直接计数后，在高倍镜下根据白细胞形态和细胞核的形态特征进行分类计数。也可采用Wright染色后，油镜下分类计数。 【参考值】1、漏出液中的白细胞数不超过100106/L， 主要为间皮细胞及淋巴细胞。2、渗出液的白细胞数多超过500106/L。【临床意义】中性粒细胞为主：多见于急性化脓性感染或结核性感染早期；淋巴细胞为主：见于各种慢性感染结核性、梅毒性；嗜酸性粒细胞增多：常见于过敏性疾病或寄生虫病 肿瘤细胞：检出肿瘤细胞是诊断原发性或转移性肿瘤的重要依据。间皮细胞：胞浆丰富，呈淡蓝色，含有少数空泡，核仁较大有1-3个，均为紫色，核大，位于中心或偏位，细胞偏大，约15-30um，圆形或椭圆形，在渗出液中形态可能很不规则，幼稚型者可能不见核仁，有时甚至与恶性细胞难以区分。组织细胞：一般较白细胞略大，直径一般不超过16um，细胞染色较淡，核呈肾形或不规则形，偏位，核致密，胞浆多呈泡沫状。见于淤血，恶性肿瘤等。浆细胞：胞浆呈泡沫状蓝色，核呈车辐状，见于增生性骨髓瘤。 肿瘤标志物检查1、癌胚抗原（CEA）：是一种分子量较大的糖蛋白，当积液中CEA20ug/L，积液CEA/血清CEA比值1时，应高度怀疑为癌性积液。【酶联免疫参考值】：3.20.77ug/L，5ug/L为异常。癌性胸、腹腔积液时CEA多5ug/L，良性积液时多5ug/L 2、甲胎蛋白（AFP）：腹水中AFP检测结果与血清AFP呈正相关。腹水中AFP25ug/L时对诊断原发性肝癌是有价值的。3、CA125：腹水中CA125升高常作为卵巢癌转移的指标，其敏感性为85，特异性可达95。 如标本通过一般检查已经肯定为漏出液，则无须细菌检测，如已经肯定为渗出液，则应做细菌检测。 漏出液与渗出液的鉴别PART1PART2 良性/恶性 腹水的鉴别 结核性与恶性胸水的鉴别