手术治疗臀肌挛缩综合征158例临床观察.doc

大龄臀肌挛缩症的治疗
来源：INTERNET 作者：廖明 打印本文 收藏到我摘 收藏到新浪
摘要：【摘要】 目的 探讨大龄臀肌挛缩症的治疗方法。方法 采用臀肌挛缩带切断术加臀大肌止点松解术治疗129例患者。术后进行早期分步骤的系统功能锻炼。结论 臀肌挛缩带切断加臀大肌止点松解术能达到彻底松解挛缩组织的目的，配合早期分步骤的功能锻炼治疗大龄臀肌挛缩症可以取得满意疗效。...
【摘要】 目的 探讨大龄臀肌挛缩症的治疗方法。方法 采用臀肌挛缩带切断术加臀大肌止点松解术治疗129例。术后进行早期分步骤的系统功能锻炼。结果 全部病例随访优良率为93.8%。结论 臀肌挛缩带切断加臀大肌止点松解术能达到彻底松解挛缩组织的目的，配合早期分步骤的功能锻炼治疗大龄臀肌挛缩症可以取得满意疗效。 

　　臀肌挛缩症是由臀肌及其筋膜的纤维变性挛缩继发髋关节屈曲、内收、内旋功能障碍，患者表现为特有外八字步态和姿势异常的临床病症 ［1］  ，多为手术治疗，但术后康复治疗对病症的彻底治愈及防止复发起了很大的作用。我科自1999年以来共治疗368例臀肌挛缩症，其中14岁以上的病例有136例，手术129例。本文对手术病例进行了总结。
　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组129病例，男78例，女51例，年龄最小14岁，最大35岁，平均22.6岁。按武汉儿童医院臀肌挛缩临床评分内容:既往史:有多次反复的臀肌注射史1分。症状:步态异常（八字、摇摆步态）1分，不能翘二郎腿1分;双膝并拢、下蹲受限1分。体征:屈髋受限或屈髋90°双膝分开1分，Ober征阳性1分，双膝划圈征或髋部弹响1分，骨盆畸形或肢体假性不等长1分。X线片:髋臼指数减少1分，股骨颈干角增大1分。根据评分进行臀肌挛缩分度:轻度:3～4分;中度:5～7分;重度:8～10分。本组病例轻度29例，中度55例，重度45例。

　　1.2 手术治疗 臀肌挛缩带切断术加臀大肌止点松解术:手术时，将患儿转为俯卧位，采用沿大转子后上弧形切口进行手术，切断挛缩组织后，对重型病例因大粗隆臀大肌腱板紧张部分未松解加行臀大肌止点松解术。检查松解是否彻底，可将患者转放仰卧位，做手术侧肢体的屈髋、内收和内旋以及交腿试验。要求髋关节活动范围达到内收和内旋各约10°，髋关节由伸直位0°屈曲到120°以上。如为双侧，一侧结束后，伤口可暂时填塞大纱布止血，变转体位，再行另一侧手术。手术过程中，最重要的是保护好坐骨神经不受损伤，切口深层组织出血多为渗血，除少数出血点处用缝扎止血外，勿特殊处理，缝合切口，常规置胶管引流，加压包扎。术后功能锻炼方法:（1）术后第1～3天休息;（2）术后第4天开始在床上做被动双下肢膝上交叉运动50次/天，以膝关节内收过体正中线为准，或者根据患者耐受力，可下床行走，但步数不定，以一字步为准3）术后超过5d，患者均应下床一字步态行走，500步/天，并做双膝并拢下蹲运动早晚各25次;（4）术后第7天，双下肢行跷二郎腿运动练习，20次/天。患儿出院后仍需坚持1月以上;（5）锻炼过程中，如果疼痛剧烈，可给予镇痛药。

　　1.3 疗效标准 根据功能障碍分级制订愈后标准。优:步态、双下肢并拢下蹲及跷二郎腿均正常;良:步态、双下肢并拢下蹲及跷二郎腿基本正常;中:达臀肌挛缩功能障碍分级轻度;差:与术前比较无明显改善。

　　2 结果
　　本组病例经过最短3个月，最长5年6个月的随访，优良率为93.80%，见表1。

　　经Ridit检验，三组总比较，χ 2 =5.9669<5.991，P>0.05，说明三组之间的疗效差异不显著。三组之间两两比较，轻度组比中度组t=0.9570<1.96，说明两组的疗效差异不显著;轻度组比重度组t=1.6337<1.96，说明两组的疗效差异不显著;中度组比重度组t=0.8427<1.96，说明两组的疗效差异不显著。

　　表1 不同病理疗效比较（略）

　　3 讨论
　　注射性臀大肌挛缩症是医源性疾病，过去认为是先天遗传所致，如姜洪和 ［2］  报道8例，皆无反复肌肉注射史。而马承宣 ［3］  、李承球 ［4］  均认为是臀部反复肌肉注射所致，并作了详细论证。

　　本组病例均有长期反复臀部肌肉注射史，在病史追踪调查中我们发现，年龄越小，肌注的次数越多，则症状出现得越早，挛缩的程度也越重，术后伤口均出现疤痕疙瘩现象。任何药物都有刺激性，特别是钾盐类青霉素刺激性强，临床上常用苯甲醇稀释来减轻注射之痛苦，但由于其溶解结合成大分子颗粒，不能被组织完全吸收，反复多次注射后引起局部化学性炎症，部分肌肉组织机化，形成纤维疤痕挛缩，挛缩的组织牵拉使得髋关节屈曲内收内旋困难，并影响与挛缩组织相关结构如骨盆、髋臼、脊柱腰段等的发育，从而产生临床症状。顾洁夫 ［5］  通过家兔试验发现注射苯甲 醇溶液的臀肌全部出现不可逆性肌纤维化。因此，我们认为本病与注射因素有关;但又与瘢痕体质密切相关，就是接受肌肉注射的儿童成千上万，而发生本病者只占少数之故。根据上述病因病机的分析，笔者认为:取消苯甲醇作为青霉素的溶剂肌注，严格控制药物肌肉注射，肌注时药量应尽可能的减少，大剂量用药时应采用静脉途径给药，杜绝滥用药物肌注。

　　本病自1969年Fenallse Granr首次报道以来，根据患者既往双臀反复肌肉注射史，典型临床症状及体征，诊断不难，治疗以手术为主，手术能彻底松解挛缩的肌肉及其筋膜，术后早期进行康复治疗。手术效果除与年龄、病情有关外，与松解的是否彻底和是否术后功能锻炼积极密切相关。本组129例患者优良率为93.80%，作者认为臀肌挛缩带切断术加臀肌止点松解术能够达到术中彻底松解挛缩组织的目的，加上术后早期积极进行分步骤的系统功能锻炼，可以取得满意的疗效。
　　参考文献

　　1 赵炬才，张铁良.髋关节外科学.北京:中国医药科技出版社，1992，393.

　　2 姜洪和.先天性臀大肌挛缩症.中华骨科杂志，1987，7（4）:292.
　　3 马承宣.注射性臀大肌挛缩症.中华外科杂志，1978，（6）:345.
　　4 李承球.小儿肌肉注射后臀肌挛缩症.中华小儿外科杂志，1984，（5）:101.

　　5 顾洁夫.儿童臀肌挛缩症的诊治及病因学研究.中华小儿科杂志，1980，10（6）:353.

　　作者单位:527400广东省新兴县稔村中心卫生院 
臀肌挛缩症(外八字、蛙形腿)治疗误区 
误区一：手术时必须切除挛缩组织
正确治疗理念：臀肌挛缩症挛缩组织手术时是不需要切除的，只要切断就足够了。理由：
1、挛缩组织一端连接着富有弹性的肌肉组织，一旦切断就会被肌肉弹性回缩拉开形成缺损区，延长到足够长度，挛缩组织不可能再直接长到一起恢复到原来挛缩长度；所以切除挛缩组织已毫无意义。
2、切断后的挛缩组织形成的缺损区需要重新填充修复以恢复连续性，切除的越多缺损区越大，缺损区越大修复越慢。
所以靠切除挛缩组织延长挛缩组织的观点是错误的，那么认为切除越多越彻底就越能延长的观点更是错上加错；切除挛缩组织除了给患者造成更大创伤和痛苦外没有任何好处。

手术治疗小儿臀肌挛缩症40例临床疗效观察

来源：中国论文下载中心 作者：刘建军 发布时间：2007-06-24

　　Clinical Effect Observation of 40 Wean's Gluteus Contracture through Operation

　　　　Key words:Operation; Glutells Contracture; Effect Observation

　　小儿臀肌挛缩症是由臀肌及其筋膜的纤维变性挛缩继发髋关节屈曲、内收、内旋功能障碍，患儿表现为特有的外八字步态和姿势异常的临床病症。我院对本病均采用手术治疗，术后功能锻炼，无一例复发，有效率100％。本文对我院自1993年以来，收治的臀肌挛缩症进行总结报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 自1993年至2006年共收治小儿臀肌挛缩症患儿40例，男28例，女12例，年龄4岁～17岁，平均年龄8岁。双侧对称发病28例，双侧不对称发病即一侧重、一侧轻12例。所收病例均有反复臀部肌肉注射史，注射药物主要为青霉素、庆大霉素、安痛定等，所有病例均无家族史。

　　1.2 临床表现 步态异常，行走时双下肢呈轻度外展，外旋位，呈“外八字”状，跑步时出现“跳步征”；站立时，双下肢不能完全靠拢，轻度外旋，臀部尖削；坐立时，双膝分开，不能靠拢，交腿征阳性；双膝并拢不能下蹲，髋关节屈曲近90°，屈髋受限，出现“划圈征”或“蛙腿征”；髋部弹响，屈伸髋关节时，在股骨大粗隆表面有索带滑过并产生弹响；臀部可触及一条与臀大肌纤维走行方向一致的挛缩带，当髋关节内收内旋时更为明显；骨盆X片，可见假性双髋外翻，股骨颈干角＞130°；血液化验，如肌酐、肌酸均正常，无肌肉病表现。

　　1.3 手术方法 消毒双侧术区，术中根据需要，取患侧卧位。切口取臀大肌前缘波状切口，长约10 cm，下至股骨大粗隆下2 cm止。显露臀大肌筋膜，切除增厚的纤维化组织，继之显露臀大肌纤维挛缩条带，将与周围组织分开，于大粗隆上缘切除，如仍影响髋功能，应松解髂胫束，必要时松解周围肌肉，最后依次探查中、小肌如有纤维挛缩病变一并松解。术中要被动活动髋关节，屈髋90°无弹响为止。术中彻底止血，术后放置引流，加压包扎。

　　1.4 术后功能锻炼 术后置于屈髋屈膝90°位，双膝并拢下肢交叉固定；术后2天拔出引流条，床上练习仰卧起坐；术后4天，下地扶床头作蹲起活动；术后伤口痛疼减轻，即作下地并膝行走；双膝并拢固定2周，出院后功能锻炼3个月。

　　2 疗效标准及结果

　　根据功能障碍分级制定愈后标准，优：步态双下肢并拢下蹲及跷二郎腿均正常；良：步态双下肢并拢下蹲及跷二郎腿基本正常；中：达臀肌挛缩功能障碍分级轻度；差：与术前比较无明显改善，见表1。

　　表1 治疗效果对比情况(略)

　　3 讨论

　　3.1 发病原因 一般认为臀肌挛缩症系臀部肌肉注射后继发的医源性疾患，本院所收病例均有反复臀部肌肉注射史，也说明此点。任何注射剂均有刺激性，反复多次注射，可引起局部化学性炎症，继而发生纤维化、纤维组织增生，最后形成纤维痛瘢痕挛缩束带，从而引起一系列症状及体征，由于双侧臀部接受肌肉注射的机会往往相等，故多双侧发病。

　　3.2 术中注意事项 所收病例术中发现病变范围主要累及臀大肌的前下部分和阔筋膜张肌的后缘，但病变广泛者可引起臀中肌变性、髋胫束或髋关节外旋肌、臀小肌、阔筋肌张肌等变性挛缩，偶见关节囊及皮肤皮下组织受累者。由于本病非手术治疗无效，所以一旦确诊，应尽早采取手术治疗，与以往手术切口不同，我们取臀大肌前缘波形切口。由于臀部许多肌肉止于粗隆周围，并且是肌肉筋膜病变最为严重的部位，因此，以股骨大粗隆为中心，使松解挛缩组织更为方便，并便于探查臀中、小肌。为正确判断病情，术中应注意正确的髋关节检查，具体方法是，无论单侧、双侧发病，均消毒双髋、双下肢皮肤，这样在检查一侧髋功能时，便于防止对侧髋、膝关节屈曲，固定骨盆，排除骨盆移位所致假象，并可进行双侧对比，防止因两侧臀肌松解程度不一致而引起术后跛行及骨盆倾斜。若发现患侧臀大肌、阔筋膜、髂陉束等挛缩组织松解后，髋关节在伸直位仍不能内收时，应考虑臀小肌受累的可能，这时首先探查臀中肌，有挛缩则予以松解，若无明显病变，则将其向前牵引，显露臀小肌，有变性，影响髋关节功能者，于大粗隆顶点彻底切断臀小肌肌腱。术中应注意保护坐骨神经，防止误伤，术后彻底止血，加压包扎，防止血肿形成和发生感染。

　　3.3 术后早期功能锻炼 可防止粘连，避免术后复发，提高整体疗效，恢复关节的正常活动度，是手术治疗小儿臀肌挛缩不可缺少的组成部分。