特发性房颤患者心房电生理特点的临床观察.pdf

论著?特发性房颤患者心房电生理特点的临床观察时向民?王玉堂?单兆亮?赵立朝?国建萍?周俊彦(解放军总医院心内科,北京?100853)?摘要?目的?分析特发性房颤(idiopathic atrial fibrillation,IAF)患者与正常对照在基础状态及不同联律间期早搏刺激后心房有效不应期(effective refractory period,ERP),不应期离散度(ERP dispersion,ER-PD)的差别,探讨 IAF 的发病机制。?方法?2005 年 4 7 月住院的 21 例无器质性心脏病室上性心动过速患者,其中 6 例伴有阵发性房颤。所有患者室上速射频消融成功后,程控刺激高右房(high right atrium,HRA),冠状窦远端(coronary sinus distal,CSD),测出上述两个部位基础刺激时(S1S1500 ms)心房 ERP。保持基础刺激不变,分别给予不同联律间期的 S2早搏刺激(S1S1不应期+20 ms,+70 ms,+120 ms,+170ms),通过发放 S3测出不同 S2早搏刺激后心房 ERP。以基础及早搏刺激后 HRA 与 CSD 不应期的差值作为ERPD。?结果?6 例 IAF 患者在 HRA 予 S2早搏刺激(S1S1不应期+20 ms)时诱发房颤,HRA 的 ERP 在基础及各种联律早搏刺激时明显短于对照组(P 005),IAF 组ERPD 较对照明显增大(P 0.05)。(S1S1不应期+20 ms)的 S2刺激较其他 S2刺激使心房 ERP 缩短最为明显(P 0.05)。?结论?HRA 短ERP,增大的 ERPD 是 IAF 患者发病的电生理基础。短联律间期早搏刺激使 ERP 缩短更为明显,是房颤发作的始动因素。?关键词?心房颤动;电生理学Clinical Observation on Atrial Electrophysiological Characteristics in Patients with IdiopathicAtrial Fibrillation?SH I Xiang-Min,?WA N G Yu-Tang,?SH A N Zhao-Liang,et al(Dep artmentof Cardiology,The General H ospital of PLA,Beij ing 100853,China)?Abstract?Objective?To investigate the electrophysiological mechanism of idiopathic atrial fibrillation(IAF)by analyzing the difference of effective refractory period(ERP)and ERP dispersion between patientswith IAF and normal control.?Methods?T wenty-one patients with paroxysmal supraventricular tachycardiawithout structural heart disease underwent radiofrequency ablation between Apr.2005 and Jul.2005 were stud-ied,of whom 6 patients had documented paroxymal IAF.After the procedure of ablation,all patients under-went programmed stimulation at the sites of high right atrium(HRA)and the distal portion of coronary sinus(CSD)until the atrial ERP of S1was reached,then S1(500 ms),S2(atrial ERP of S1+2 0ms,+70 ms,+120ms,+170 ms),S3stimulation was delivered to patients until the atrial ERP of different S2was reached.?Results?Atrial fibrillation was induced in 6 patients with IAF by S2(atrial ERP of S1+20 ms)stimulationfrom HRA.ERP of HRA under basic and S2stimulation in patients with IAF was significantly shorter thanthat of normalcontrol(P 0.05).S2(atrial ERP of S1+20 ms)stimulation more significantly shortened the atrial ERP compared with thatof the longer S2(P 0.05).?Conclusion?Short ERP of HRA and increased ERP dispersion are electrophysio-logical substrate of IAF,shorter coupling interval of premature atrial contraction plays an important role in theinitiation of atrial fibrillation.?Key words?atrial fibrillation;electrophysiology 中图分类号?R541.75?文献标识码?A?文章编号?1671-7171(2006)10-1601-04?心房纤颤多发于器质性心脏病患者,也见于不伴基础心脏病者,称之为孤立性房颤或特发性房颤(IAF)。虽然超声心动图,X 线胸片等检查未见心脏解剖及运动异常,但患者可能存在电生理异常,本研究旨在探讨 IAF 患者心房电生理特点,寻找其发病的电生理机制。?1601?医学临床研究?2006 年 10 月?第 23 卷?第 10 期?J Clin Res,Oct.2006,Vol 23,?101?资料与方法1.1?临床资料?2005 年 4月至 2005 年 7 月在本院行电生理检查及射频消融治疗的 21 例室上性心动过速患者。其中男性13 例,女性8 例,年龄 41.5(15 60)岁。有阵发性心动过速病史 2 10 年,有心电图证实的阵发性室上性心动过速。其中房室结折返性心动过速 9 例,左侧旁路 10 例,右侧旁路 2 例。其中 6 例患者有心电图证实的阵发性房颤,但术前一个月内均无发作。所有病人均经 X 线胸片,超声心动图等检查排除器质性心脏病,术前停用抗心律失常药物至少 5 个半衰期。1.2?电生理检查?电生理检查采用 GE 多导电生理仪,穿刺右侧颈内静脉或左锁骨下静脉送入 6F 10极电极导管入冠状静脉窦(coronary sinus,CS)。其远端电极显示为大 A 小 V 波,表明其处于左房侧,穿刺两侧股静脉送入 3 根 6F 四极标测导管分别置于高右房,希氏束及右心室心尖部。首先予心室及心房 S1S1刺激明确是否存在房室旁路,S1S2刺激明确有无房室传导跳跃现象即房室结双径路,然后穿刺右侧股动脉或股静脉送入大头电极进行射频消融,术后患者休息 20 min,程控刺激高右房(HRA),冠状窦远端(CSD),测出上述两个部位基础刺激(S1S1500 ms)时心房不应期(ERP)及两者的差别作为不应期离散度(ERPD)。保持基础刺激不变分别给予不同联律间期的 S2早搏刺激(S1S1不应期+20 ms,+70 ms,+120 ms,+170 ms),分别以 S2(20),S2(70),S2(120),S2(170)表示,通过发放 S3刺激测出不同 S2早搏刺激后心房 ERP。不同患者CSD 电极选择有所不同,主要根据房室比例以确保刺激位于左房侧,但每位患者刺激及测量的冠状窦电极始终保持一致。所有刺激持续时间均为 2 ms,刺激电压为起搏阈值的 2 倍。起搏阈值波动于 11.5 V。1.3?统计学处理?所有数据以(x?s)表示,分别对 IAF 组及对照组的基础及不同早搏刺激时心房ERP 变化及 ERPD 进行 t 检验。对 HRA,CSD 上述刺激时各项指标的变化进行 t 检验。2?结果6例 IAF 患者在 HRA 予最短联律早搏刺激(S1S1不应期+20 ms)时诱发房颤,而联律间期稍长的三种早搏刺激及 CSD 刺激未诱发出房颤。IAF组在基础及不同联律早搏刺激时HRA 与 CSD 的不应期差异有显著性(P 0.05)。(表 1)IAF 组 HRA 的 ERP 在基础及不同联律早搏刺激时均小于对照组,两者差异有显著性(P 0.05)(表 1)。在基础及不同联律早搏刺激时 IAF 组 ER-PD 明显大于无房颤组,差异有显著性(P 0.05)(表 1)。早搏刺激联律间期越短,IAF 组与对照组 HRA及 CSD 的 ERP 缩短越明显(与基础刺激相比),除IAF 组 CSD 外,联律间期为(S1S1不应期+20 ms)早搏与联律间期稍长的三种早搏刺激差异有显著性(P 0.05)(表 2)表 1?房颤组与对照组在不同刺激时不应期及离散度的变化(x?s)组别S1S1S2(20)S2(70)S2(120)S2(170)房颤组高右房(ms)176.7?29.41)2)143.3?33.31)2)148.3?34.91)2)161.7?31.91)2)170.0?32.91)2)冠状窦(ms)215.0?18.74)175.0?17.64)175.0?16.44)190.0?204)198.3?23.24)离散度38.3?17.23)31.7?22.33)26.7?22.53)28.3?19.43)28.3?18.33)对照组高右房(ms)231.3?24.54)172?294)182?23.74)196.7?21.94)210.7?24.04)冠状窦(ms)232.0?19177.3?31.7185.3?20.0200.0?21.7210.7?21.9离散度0.7?20.95.3?27.23.3?21.93.3?25.80?21.3?与同组冠状窦比较:1)P 0.05;与对照组高右房比较;2)P 0.05;与对照组离散度比较,3)P 0.05表 2?不同联律间期早搏刺激时不应期的变化(与基础刺激比较)(x?s,ms)组别S2(20)S2(70)S2(120)S2(170)房颤组高右房33.3?22.528.3?11.71)15?17.61)6.7?18.61)冠状窦40.0?6.340.0?8.92)25.0?10.51)16.7?10.31)对照组高右房59.3?17.549.3?16.71)34.7?16.41)20.7?13.31)冠状窦54.7?24.546.7?15.41)32.0?12.11)21.3?12.51)?与本组 S2(20)比较:1)P 0.05?1602?医学临床研究?2006 年 10 月?第 23 卷?第10 期?J Clin Res,Oct.2006,Vol 23,?103?讨论本研究以高右房与冠状窦远端不应期的差别作为不应期离散度的替代指标,结果显示房颤患者心房内不应期离散度较无房颤者明显增加。房颤本身引起的电重构会导致离散度增加,从而使房颤趋于稳定,Ramdat 1对行手术治疗的房颤患者行心外膜标测发现不应期的空间离散度增加,但因患者有较长房颤病史,因此不能确定离散度的增加是房颤的原因还是结果。本研究中 6 名房颤患者既往虽然有房颤发作,但持续时间较短,且术前 1 个月均无发作。因而离散度增加并非电重构的结果,而是患者固有的电生理特点。Hemanth 等 1发现不应期离散度增加与房颤的诱发呈正相关,表明心房不应期离散度增加是房颤始动的主要易感因素。不应期离散度增加的原因目前尚不清楚,老年人不应期的离散度增加与其心房纤维组织增多导致电的不均一性增加有关 3,但本研究房颤患者平均年龄只有 33 岁,无器质性心脏病基础,超声心动图也无心房扩大等房颤易患因素。Olgin 4发现犬的心房不应期离散度增加与心房自主神经的不均一分布有关。推测自主神经分布异常可能是特发房颤患者不应期离散度增加的主要原因。6名房颤患者中有 5 人室上速机制为左侧旁路,既往研究表明旁路可导致局部形成微折返,有利于房颤的形成。Fujimura 5发现左侧旁路的 WPW 综合征患者通常在右房诱发房颤,但消融左侧旁路后房颤仍可诱发,且心房的电生理特征并未发生变化 6。本研究中的房颤均在成功消融旁路后诱发,因此考虑左侧旁路在房颤始动中的作用不大。本研究中房颤均在高右房刺激诱发,而冠状窦远端刺激无一例诱发房颤。Panos 等 7研究也发现高右房较冠状窦远端刺激更易诱发房颤,机制可能与高右房刺激引起房内传导延迟及增大不应期离散度,从而增加心房各向传导异性有关。Ishimatsu 8等在阵发房颤的病人给予冠状窦远端刺激可以明显降低房颤的发生率,机制可能与减低房内传导时间有关。Chen 9等证实在阵发性房颤患者高右房早搏刺激后在右房的 koch 三角区产生传导延迟,使高右房-冠状窦远端的传导时间延长。在正常对照组则不存在此种现象。而冠状窦刺激后 koch 三角区的传导延迟消失,房内传导时间明显缩短,此时给予高右房早搏刺激则不能诱发房颤。说明 koch 三角区传导延迟是高右房刺激引发房颤的重要机制,而冠状窦远端刺激因能消除传导阻滞而对房颤的发生有一定预防作用。本研究发现特发性房颤患者高右房不应期明显短于无房颤者,Wijffels 10发现房颤持续一段时间后心房发生电重构,表现为有效不应期缩短,从而更易形成微折返,使房颤得以维持。Fareh 11研究表明短不应期是早搏诱发房颤的重要决定因素。6 名患者术前较长一段时间无房颤发作,因此高右房短不应期是患者固有的电生理特点,也是房颤发作的基础。临床上房颤多由 P on T 房早诱发,这说明诱发房颤的房性早搏联律间期较短,本研究证实早搏的联律间期越短,它使心房的不应期缩短越明显,因而越易诱发房颤,6 名患者均为最短联律的房早诱发。本研究提示特发性房颤患者具有高右房不应期较短,高右房与冠状窦远端不应期差别较大的特点,房颤均在高右房予短联律间期的早搏刺激诱发,而联律间期稍长的刺激及冠状窦远端刺激则不能诱发。参?考?文?献 1?M isier A,Opthof T,Van Hemel NM,et al.Increased dis-persion of refractroriness in patients with idiopathic paroxys-mal atrial fibrillation J.J A m Coll Cardiol,1992,19(7):1531-1535.2?Ramanna H,Richard N,Hauer R,et al.Identification of thesubstrate of atrial vulnerability in patients with idiopathic atr-ial fibrillation J.Circulation,2000,101(9):995-1001.3?Spach MS,Dolber P.Relating ex tracellular potentials andtheir derivatives to anistropic propagation at a microscopic lev-el in human cardiac muscle:evidence for electrical uncouplingof side to side fiber connections with increasing age J.CircRes,1986,58(3):356-371.4?Olgin J,Sih H,Hanish S,et al.Heterogeneous atrial dener-vation creates substrate for sustained atrial fibrillation J.Circulation,1998,98(23):2608-2614.5?Fujimura O,Klein GJ,Yee R,et al.Mode of onset of atrialfibrillation in the Wolff-Parkinson-White syndrome:how im-portant is the ancessory pathway J.J A m Coll Cardiol,1990,15(5):1082-1086.6?Wathen M,Natale A,Wolfe K,et al.Initiation of atrial f-ibrillation in the Wolff-Parkinson-White syndrome:the im-portance of the ancessory pathway J.Am H eart J,1993,125(3):753-759.7?Papageorgiou P,Monahan K,Boyle NG,et al.Site-depend-ent intra-atrial conduction delay:relationship to initiation ofatrial fibrillation J.Circulation,1996,94(3):384-389.8?shimatsu T,Hayano M,Hirata T,et al.Electrophysiological?1603?医学临床研究?2006 年 10 月?第 23 卷?第 10 期?J Clin Res,Oct.2006,Vol 23,?10?论著?膀胱移行细胞癌多药耐药基因与 p53 基因表达的临床研究王忠(福建省第二人民医院泌尿外科,福建?福州?350011)?摘要?目的?探讨膀胱癌中多药耐药基因(MDR1)与 p53 基因表达的临床意义。?方法?采用免疫组化(SABC)法对 32 例膀胱移行细胞癌中 MDR1表达产物 P-GP 与 p53 基因产物 p53 蛋白进行了检测。?结果?32 例膀胱移行细胞癌中 P-GP、p53 阳性率分别为 41.0%和 47.0%,且随膀胱癌的病理分级和临床分期而增高。T2 T4期同 T is T1期相比,M DR1 及 p53 的表达均差异有显著性。?结论?临床检测 MDR1 及 p53 可对膀胱癌患者提供更多的预后信息。?关键词?膀胱肿瘤/造影学;癌,移行性细胞/遗传学Study on the MDR1 and p53 Gene Expression in Bladder Transitional Cell Carcinoma?WAN G Zhong(Urology Department of Fuj ian Second H osp ital,Fuz hou,350011)?Abstract?Objective?T o study the clinical significance of the expression of multidrug resistance gene(MDR1)and p53 gene in bladder transitional cell carcinoma(BT CC).?Methods?P-GP and p53 proteins weredetected by immunohistochemical(SABC)methods in 32 BTCC specimens.?Results?T he positive staining of P-GP and p53 was 40%and 48.6%of all the specimens.The expression of MDR1 and p53 had a statistical sig-nificant difference between stages T2 T4and T is T1BTCC.?Conclusion?The coexpression of MDR1 andp53 may contribute to the prognostic value of BT CC.?Key words?bladder neoplasms/GE;carcinoma,transitimal/GE;genes,p53;genes,MDR 中图分类号?R737.14?文献标识码?A?文章编号?1671-7171(2006)10-1604-02?膀胱肿瘤具有易复发的生物学特征,术后用药物膀胱腔内灌注治疗能明显改善预后。但化疗仍存在许多问题,其中多药耐药(MDR)是化疗失败的重要因素之一。多种因素可引起 MDR,其表达调控除受化疗药物的诱导与激活外,近年来,认为 p53 基因亦参与调节。本文采用免疫组化(SABC)法检测了膀胱移行细胞癌(BTCC)中保留膀胱手术的患者 32例 MDR1 与 p53 表达,并探讨他们之间关系的临床意义,兹报道如下。1?临床资料1.1?一般资料?收集 BT CC 石蜡包埋标本 32 例,男 26 例,女 6 例,平均年龄 61.5(48 68)岁。按WHO 肿瘤分级:G110 例,G215 例,G37 例;临床分期按 UICC 标准:Tis T120 例,T2 T412 例。32例 BT CC 中 22 例行膀胱部分切除术,10 例行膀胱肿瘤局部切除术。术后随访 24 个月,保留膀胱 25?properties of the left atrium evaluated by coronary sinus pacinginpatientswithatrialfibrillation J .PacingClinElectrop hysiol1999,22(12):1739-1746.9?Chen M,Guo G,Chang H,et al.Atrial electrophysiologicalproperties evaluated by right and left atrial pacing in patientswith or without atrial fibrillation J.Jp n H eart J,2002,43(3):231-240.10?Wijffels M,Kirchhof C,Dorland R,et al.Atrial fibrillationbegets atrial fibrillationa study in awake chronically instrumen-ted goats J.Circulation,1995,92(7):1954-1968.11?Fareh S,Villemare C,Nattel S,et al.Importance of refrac-toriness heterogeneity in the enhanced vulnerability to atrial f-ibrillation induction caused by tachycardia-induced atrial electr-ical remodeling J.Circulation,1998,98(20):2202-2209.(本文编辑:雷军)?收稿日期?2006-04-03?1604?医学临床研究?2006 年 10 月?第 23 卷?第10 期?J Clin Res,Oct.2006,Vol 23,?10