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原发性输尿管息肉
　原发性纤维上皮性息肉是源自中胚层的输尿管良性肿瘤,约占输尿管肿瘤的1 %左右 。常见于男性青少年和儿童,, 男性与女性比例约为3∶2, 左侧多见, 多见于输尿管上1/3 处, 大约有62 %的输尿管原发性纤维上皮性息肉发生在肾盂输尿管连接处和输尿管上段。可能与机体的激素失衡、发育缺陷、梗阻、感染和慢性刺激有关。组织学上是由纤维间质核心和表面覆盖的正常输尿管变移上皮所组成[3 ] ,没有肌肉成分,并非恶性前期病变。输尿管息肉的病理特点为大体观可呈菊花瓣状,粉红色或灰白色,半透明状,单发或多发,分支呈丝状悬垂于输尿管腔内,分支长短不一,最长者可达20 cm。显微镜下所见为结缔组织、炎症细胞、变移上皮细胞和血管等。
二、临床表现
原发性纤维上皮性息肉的常见症状为腰痛、血尿等,腰痛多是由息肉引起的输尿管梗阻、扩张和肾积水所致。而息肉引起的输尿管壁的蠕动紊乱、套叠等,尤其输尿管息肉较长时,造成息肉远端的缺血、坏死和出血,这是引起血尿的主要原因。若息肉出现炎症局部糜烂、肾积水和感染等,可出现肉眼或镜下血尿及泌尿系刺激症状。偶可见输尿管巨大息肉坠入膀胱,引起膀胱刺激症状者。
三、辅助检查：
１、B超: B 超无创、易行，常为最初的检查方法，常仅提示病变段以上的输尿管扩张,肾盂积水，由于息肉和输尿管周围软组织回声差异不明显，对于确定管腔内是否有占位性病变,尚有一定难度。
２、 KUB + IVU ：影像学表现为输尿管管腔内充盈缺损,可呈米粒状、长条状、蚯蚓状或不规则形状,边缘光滑,病变以上段输尿管、肾盂可扩张积水,病变段输尿管光滑,蠕动正常,无破坏、僵硬、增厚等改变。透视下动态观察可见管腔内蚯蚓状充盈缺损随输尿管蠕动而发生变化,称之为“蚯蚓蠕动征”阳性,是输尿管息肉的典型表现。IVU 关键是要显示肾盂、输尿管全长,当输尿管梗阻严重时,输尿管显影较差,
不能达到检查的目的。KUB 可以排除阳性结石引起输尿管扩张,肾盂积水的可能。
３、逆行尿路造影：当患肾功能严重受损或梗阻严重,IVU 无法显影时,可选择逆行尿路造影,能达到与IVU 同样的检查效果。但其为有创检查,存在输尿管损伤的可能性。如果输尿管本身狭窄、迂曲导致逆行插管失败,此项检查亦无法进行。
４、CT ：在 B 超或IVP 定位后进行薄层扫描, 平扫可表现为梗阻部位腔内软组织密度影,梗阻部位以上输尿管及肾盂扩张积水。增强扫描可有轻微强化,延迟扫描即管腔内充满对比剂时病变显示最清晰,在高密度对比剂的映衬下呈低密度结节影。
４、MRU：对输尿管息肉具有重要诊断价值,无需对比剂就可以行输尿管三维重建,因此当患肾功能严重受损或输尿管梗阻严重对比剂不能排泄,肾盂和输尿管不显影时,MRU 就显示出其绝对优势。MRU 可以清楚地显示输尿管梗阻的部位,息肉的大小、形态,多角度观察还可显示息肉是广基还是有蒂。
61 输尿管镜检及活组织检查:输尿管镜用于诊断及治疗的意义非常大,检查及活检可明确病变的部位、数目及性质, 对治疗方案的选择能起决定性的作用。特别适宜那些造影有梗阻、充盈缺损而难以鉴别良性和恶性肿瘤者。输尿管镜下观息肉呈灰白色,表面光滑,柱状或珊瑚状,有狭长的蒂,漂浮于输尿管腔内。
7： 经皮肾输尿管镜检:对于肾积水严重,输尿管狭窄、扭曲严重的患者,以及输尿管镜不能达到病变部位、镜检失败的患者,可考虑行经皮肾输尿管镜检。
四、鉴别诊断:
１、输尿管癌：原发性输尿管癌约占泌尿系肿瘤的1% ～2%,多见老年人，小儿少见, 以无痛血尿多见, 好发于输尿管下段，X 征为不规则的充盈缺损, 边界不清、多呈杯口或虫蛀形, 输尿管僵硬且进展迅速, 短期内梗阻完全,这是影像学鉴别最重要的标志。CT可显示可突入腔内生长,沿管壁生长,管壁增厚浸润。输尿管癌镜下观呈乳头状或菜花状生长、触之易出血、可见滋养血管长入, 与输尿管息肉镜下观不难鉴别, 活检可明确区别 。
２、输尿管内结石或血块。结石密度高,US 检查有强回声影。临床疼痛较剧烈。
３、输尿管瓣膜,病变范围小,无充盈缺损影。血尿少。
４、输尿管囊肿,为先天性疾病,IVP 造影可见典型的眼镜蛇头样压迹影。多见于输尿管入膀胱口处。
五、手术方案选择---根据息肉的大小、多少及部位选择不同的治疗方法。
原发性输尿管息肉的治疗应根据息肉的数量,累及输尿管的长度和周径,是否带蒂以及患者肾功能情况来决定手术方法。若息肉数量少,带蒂,可行输尿管镜下息肉切除加基底电灼术,基底部处理尽量表浅,否则可能引起术后输尿管狭窄。若息肉多发,呈桑椹状浸润生长,引起输尿管完全或接近完全梗阻,则需行输尿管病变段切除加输尿管端端吻合术。
１、输尿管镜下局部切除----有人认为是首选且安全的方案。
对于多发息肉者, 也可试行输尿管镜下切除。原发性输尿管息肉应自基底部切除, 切至肌层; 对于长条形息肉,也可应用异物钳自基底部咬除, 但是有可能导致局部出血影响视野。输尿管镜电切与开放手术相比有如下优点: ①输尿管镜经尿道切除输尿管息肉, 由于保留了正常输尿管, 术后输尿管再狭窄的发生率明显降低。②大大降低了开放手术易导致的吻合口狭窄、尿瘘、反流等并发症。③对于不能明确性质的病变, 可同期检查、治疗。④如复发, 可再次应用输尿管镜治疗。⑤输尿管镜手术创伤小、恢复快、住院时间短, 患者经济负
担明显减轻。
主要缺点：治疗不彻底及输尿管狭窄。
２、如果伴有肾盂输尿管移行处狭窄,则更应首先考虑开放手术处理息肉,同时行肾盂成形术。
３、小儿输尿管腔窄,术后往往易形成狭窄,更多学者认为行输尿管息肉段切除是治疗输尿管息肉的良好方法 。
常用术式为输尿管部分切除,输尿管端端吻合、肾盂成形术。若为广泛多发息肉而累及输尿管较长段或整个输尿管者,则需行输尿管切除回肠替代术。病程长、严重积水并发感染、肾功能受损严重者可行患肾和输尿管切除。近年来,随着腔内泌外发展,高质量的小儿输尿管镜的问世,小儿该检查项目与治疗与成人一样安全易行。
４、本病应常规冷冻切片,特别是怀疑恶性者，需病理证实后处理。５、输尿管息肉术后复查很重要, 应注意预防术后输尿管狭窄, 息肉复发、癌变等。