半月板损伤诊疗常规(示例).doc

半月板损伤
【定义】
半月板损伤：（meniscal injury）即半月板组织的连续性、完整性的破坏和中断。它包括半月板撕裂(meniscal tear)、半月板囊肿(meniscal cyst)、半月板过度活动(meniscal hyper mobile)、半月板周围炎(meniscal perimeniscitis)、盘状半月板撕裂(discoid cartilage tear)。其中半月板撕裂最为常见。半月板撕裂根据其撕裂的形态及部位可以分为：纵型撕裂、水平撕裂、斜型撕裂、放射状撕裂（L型或T型）、瓣状撕裂、复杂撕裂、退行性撕裂及裂隙撕裂。
【诊断】
一、病史
急性损伤：有膝关节遭受间接暴力，致使半月板产生矛盾运动，或过屈、过伸运动的病史。 慢性损伤：有长期半蹲位或蹲位劳作的慢性劳损史。
二、症状体征
疼痛，肿胀，打软腿（give away）或关节交锁(buckling)及弹响。
股四头肌萎缩，以股内侧肌明显；关节间隙压痛。
特殊检查： 膝关节过屈试验（hyperflexion knee test）、膝关节过伸试验(hyperextension knee test)、旋转挤压试验（rotation-squeeze test,改良式Mcmurray试验）、半月板前角挤压试验(kelllogg-speed’ test)、阿普莱试验(Apley’s test)、斯坦曼试验(Steinmann’s test)、半月板重力试验(gravitational test of meniscus)、摇摆试验(vacillating test)、鸭步试验(drake-step test)、盘状半月板弹拨试验、特纳(Turner)氏征等。
三、辅助检查：
1．MRI：当半月板内出现线样高信号到达其游离缘或关节面时，可诊断为半月板撕裂。根据半月板内信号异常改变的程度与病理改变的关系将MRI图像伤的半月板退变和撕裂的不同程度和形态的异常分为五极信号（0－4级）。通常三级改变在病理伤可见纤维软骨断裂，因此在半月板的一个片断上看到三级信号，并伴有形态的不规则，即可诊断为半月板撕裂。
2．CT检查：在半月板撕裂的诊断中的作用较局限，且准确率较低，已为MRI检查取代。半月板撕裂在CT上表现为形态和密度的改变。撕裂部位出现一处或多处不规则的线状低密度区。
3．X线：膝关节正侧位片对鉴别诊断有重要意义，可排除骨软骨损伤，关节内游离体，骨肿瘤等，同时对决定是否手术也有重要意义，如骨性关节炎严重者一般不宜关节镜手术。
4．关节造影：碘水造影及气－碘水双对比造影可判断不同部位的半月板损伤。
5．关节镜：当半月板损伤只有临床高度怀疑而经体检，辅助检查无法肯定或排除时可进行关节镜检查。近年来关节镜从单纯用于诊断发展到诊治兼顾，在行关节镜探查时可以将病变半月板同时处理。
【鉴别诊断】
1．侧副韧带损伤：
压痛点多固定在内侧或外侧副韧带走行处，内外翻应力试验阳性及应力位X线片等辅助检查可帮助确诊。
2．O’Donoghe三联症：
前交叉韧带断裂合并内侧副韧带断裂及内侧半月板撕裂即O’Donoghe三联症。因关节前内侧结构严重破坏，故关节稳定性遭到破坏。根据其受伤史，症状及辅助检查可与之鉴别。
3．膝外侧疼痛综合症：
多见于长跑及竞走运动员，系膝关节长时间屈伸运动，髂胫束沿股骨外髁边缘前后摩擦滑动，引起两者之间软组织、滑囊及疏松结缔组织的创伤性炎症并出现疼痛。又称为“髂胫束摩擦综合症”（iliatibial tract friction syndrome）。由于屈伸关节时外侧有疼痛感，伴有脱膝感和压痛，故应与半月板损伤相鉴别。根据特殊体征及辅助检查可以鉴别。
4．髌骨软骨病：
髌骨软骨病可引起滑膜肿胀，可有伸膝痛及关节间隙压痛，及髌下假交锁，因与半月板损伤相鉴别。半月板损伤与髌骨软骨病常并存，因此在诊断半月板损伤时应详细检查有无髌骨软骨病。根据临床症状，体征及辅助检查即可鉴别。
【治疗】
非手术治疗
适应症：半月板损伤急性期。
1．手法治疗：急性损伤伴交锁者可运用手法解除交锁，慢性损伤可解痉止痛，活血通络。
2．药物治疗：局部外敷中药，或熏洗
3．物理治疗：蜡疗，水疗，中频，超短波及中药离子导入。
4．针灸治疗：可取阿是穴、足三里、曲池、阴陵泉、天井等穴。
5．功能练习：可循序渐进进行股四头肌等长收缩及渐进抗阻练习。
手术治疗：
适应症：半月板严重破裂、交锁症状明显或有膝关节严重不稳，并经保守治疗无效者应进行手术
1．术前准备：基本检查：血常规、血型、凝血四项、生化全项、传染病、心电图、胸片、双下肢血管彩超；术前讨论；相关内科疾病治疗及会诊；术区备皮、术区标识、手术知情同意书签署、抗生素皮试
2．手术方法：关节镜下半月板修补术、关节镜半月板部分切除术、关节镜半月板次全切除术、关节镜半月板全切术。
3．术后治疗：根据病情决定是否监护、吸氧；禁食水期间适当补液；预防性抗感染治疗不超过24小时；按照下肢血栓预防指南行血栓预防治疗；对症治疗疼痛；术后24-48内小时伤口换药
4．术后康复：72小时后可适当下地活动；进行股四头肌等长收缩及渐进抗阻和屈伸活动练习。
5．出院标准：伤口无红肿；膝关节无肿胀及明显疼痛；无弹响及交锁；膝关节可完全伸直、屈曲大于90度。
【疗效评价标准】
治愈：膝关节疼痛肿胀消失，无关节弹响和交锁，膝关节旋转挤压和研磨试验（－）,膝关节功能基本恢复。
好转：疼痛肿胀减轻，关节活动时有弹响和交锁，膝关节旋转挤压试验和研磨试验（±）
未愈：膝关节疼痛无改善，有弹响及交锁，关节功能障碍。或合并膝关节滑膜炎，骨性关节炎。

（署 名）