喘证问诊.doc

喘 证
【定义】
喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征的病证。
【病因病机】
喘证的病因有外感、内伤两大类。外感六淫侵袭肺系；内伤饮食、情志失调、劳欲久病等导致肺气上逆，宣降失职，或气无所主，肾失摄纳而成。
【望、闻、切诊重点内容】
一、望诊重点：
1、呼吸（如呼吸深长有余，呼出为快或呼吸短促难续，深吸为快）
2、面色（如面色如常，或面颧潮红，或面青唇紫等）
3、舌（舌质淡红、红、暗红，舌苔薄白、薄黄、黄腻、白腻等）
4、是否有张口抬肩，鼻翼扇动
二、闻诊重点：
呼吸（气粗声高或气怯声低）
三、切诊重点：
脉象之浮沉、数缓、濡滑等各种情况；
四、病史采集基本项目，问诊重点
1、 起病时间：
包括本次发病时间和整个病程时间；
2、诱发因素：
外感风寒、风热，饮食不当，情志不调等。
3、主症特点：
①喘证症状的轻重
轻者仅表现为呼吸困难，不能平卧；重者稍动则喘息不已；甚则张口抬肩，鼻翼扇动；严重者，喘促持续不解，烦躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脉浮大无根。
②加重/缓解的因素：
感受外邪、饮食不调、情志不调、劳累可加重；休息或畅情志可缓解等。
③发作频率和持续时间：
如喘促不止，或间有喘促等，如间有喘促，则每次喘促持续多长时间。
④既往发作情况：
既往有无发作，如有发作，则发病的诱因、症状、诊断为何病何证、经何法何方治疗后缓解。
4、伴随症状：
如咳嗽咯痰、胸闷胸痛、肢肿、发热恶寒、自汗畏风等。
5、诊疗经过：
发病后何时何地诊断为什么病、什么证，是否治疗，给予什么法、什么方药治疗，结果如何，症状如何变化（好转、进展还是出现新症状，喘证程度的变化，病变脏腑变化，虚实的演变等）。
6、刻下症状及中医十问。
7、过去史，过敏史，个人史，家族史等。
【以喘为主要表现的常见疾病】
一、 支气管哮喘：
1、症状：反复发作性的呼吸困难，多有季节性，日轻夜重，可由吸入性过敏原诱发，症状可自行缓解或使用支气管扩张剂后缓解，缓解期无任何症状。
2、体征：发作时两肺闻及弥漫性哮鸣音，以呼气期为主。缓解期无任何体征。
3、辅助检查：血常规：可有嗜酸性粒细胞增高。血清IgE升高。肺功能：发作时有关呼气流速的指标均显著下降。X线胸部检查：发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态，并发感染是可见肺纹理增加。
二、 喘息性支气管炎：
1、症状：平素有慢性咳嗽，咳嗽长期、反复、渐重，冬春季节为重，咯白粘痰或泡沫状痰，合并感染时咯黄浓痰。吸入刺激性气体后可出现喘息。
2、体征：发作期可有散在干、湿罗音，多在背部及肺底部，咳嗽后可消失，喘息时可闻及哮鸣音
3、辅助检查：血常规：急性发作或合并肺部感染时，白细胞计数及中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞增多。X线检查：早期无异常，随病情反复发作，可见肺纹理增粗、紊乱，以下肺野较明显。肺功能：早期无异常，随病情发展，可出现阻塞性通气功能障碍的表现。痰涂片及培养：可见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌等，以及较多的嗜酸性粒细胞。
三、 肺气肿
1、症状：在原有咳嗽、咳痰等慢支症状上逐渐加重的呼吸困难，劳力性气促。
2、体征：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，呈桶状胸，呼吸运动减弱，呼吸深度变浅，频率增快；触觉语颤减弱或消失；叩诊呈过清音，心界缩小或不易叩出，肺下界下移，下界活动度减小；听诊呼吸音减弱，呼气延长，心音遥远
3、辅助检查：X线胸部检查：胸廓扩张，肋间隙增宽，横膈降低，纵膈变窄，心影狭长，两肺野透亮。肺功能：功能残气量、残气量和肺总量增高，残气量与肺总量比值增大，反应气道阻塞和气流受限的指标均下降。心电图：肢导联普遍低电压。
四、 心源性哮喘
1、症状：喘息呈劳力性、夜间阵发性，端坐呼吸，肺水肿咳嗽可并咯粉红泡沫样痰，体力明显下降及。心排量下降明显时出现少尿、肌酐升高等肾功能不全症状。
2、体征：可出现紫绀、脉压差减小，心动过速、心律失常。心左界扩大，可闻及舒张早期奔马律，第二心音亢进，可出现交替脉。肺部听诊可及肺底细湿罗音。
3、辅助检查：血浆脑钠素（BNP）升高，并与左室功能不全程度不全呈正相关。心电图可现心室肥大，心肌缺血、劳损等征相。心超可显现心功能的位置、程度，在心衰诊断中有相当的价值。X线胸部检查可示心脏扩大、肺静脉扩大、肺门阴影扩大模糊、肺纹理增强。
【类证鉴别】
一、 喘证与气短：
喘证与气短同为呼吸异常，喘证表现为呼吸困难，张口抬肩，摇身撷肚子，实证气粗声高，虚证气弱声低；短气即少气，主要表现呼吸浅促，或短气不足以息，似喘而无声，亦不抬肩撷肚。
二、 喘证与哮证：
喘指气息言，为呼吸气促困难，甚则张口抬肩，摇身撷肚。哮指声响言，必见喉中哮鸣有声，有时亦伴有呼吸困难。传未必见哮，而哮必兼喘。
【辨证的基本内容】
一、 喘证首先分辨虚喘、实喘：
实喘呼吸深长，呼出为快，气粗声高；虚喘呼吸短促，深吸为快，气怯声低。
二、 实喘分辨外感、内伤；
兼见表证者为外感，无则为内伤。
三、 虚喘者分辨病变脏腑：
实喘：呼吸深长，呼出为快，气粗声高；肾虚：静息时亦气急，动则尤甚，伴颧红、
怕冷、腰膝酸软；心气、心阳虚衰：喘息不已，伴紫绀、心悸、浮脉、脉结代。
【分型及治疗】
一、 风寒袭肺
1、 主症：喘促胸闷，痰稀白而带泡沫，常兼有风寒表证。舌苔薄白而滑，脉浮紧。
2、 病机：风寒上受，内舍于肺，邪实气壅，肺气不宣。
3、治法：宣肺散寒。
4、主方：麻黄汤合华盖散加减
二、 表寒肺热
1、 主症：胸胀或痛，息粗，痰吐稠粘，咳而不爽，伴形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴。苔薄白或黄，脉浮滑。
2、 病机：寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆。
3、治法：解表清里，化痰平喘。
4、主方：麻杏石甘汤加减。
三、 痰热郁肺
1、 主症：喘促鼻煽，胸部胀痛，咳痰黄稠难出或间夹血丝，伴烦闷身热，喜冷饮，尿赤，大便干结。舌红，苔黄腻，脉滑数。
2、 病机：邪热蕴痰，痰热壅滞，肺失清肃。
3、治法：清热化痰，宣肺平喘。
4、主方：桑白皮汤加减
四、 痰浊阻肺
1、 主症：喘而胸闷，痰多黏腻色白，恶心，纳呆，口黏不渴。舌苔白厚腻，脉滑。
2、 病机：中阳不运，积湿生痰，痰浊雍肺，肺失肃降。
3、治法：祛痰降逆，宣肺平喘。
4、主方：二陈汤合三子养亲汤加减。
五、 肺气郁痹
1、 主症：由情志刺激诱发，突然呼吸短促，胸闷胸痛，咽中如窒，无明显痰鸣。平素多抑郁，失眠、心悸。苔薄，脉弦。
2、 病机：肝郁气逆，肺气不降。
3、治法：开郁降气平喘
4、主方：五磨饮子加减
六、 肺脏虚损
1、 主症：喘促少气，气怯声低，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，或见咳呛痰少质黏，烦热而渴，面颧潮红。舌质淡或有剥苔，脉软弱或细数。
2、 病机：肺气亏虚，气失所主；或肺阴耗损，肺失清肃。
3、治法：补肺益气养阴。
4、主方：生脉散合补肺汤。
七、 肾虚不纳
1、 主症：喘促日久，呼多吸少，动则更甚，面青唇紫，舌质淡，苔白或黑而滑，脉沉弱；或面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌红少津，脉细数。
2 病机：肺病久而及肾，肺肾俱虚，气失摄纳。
3、治法：补肾纳气。
4、主方：金匮肾气丸合参蛤散加减。
八、 正虚喘脱
1、 主症：喘息剧烈，端坐不能平卧，稍动则咳喘欲绝，面青唇紫，汗出如珠。脉浮大无根，或间歇止，或模糊不清。
2、 病机：肺气欲绝，心肾阳衰。
3、治法：扶阳固脱，镇摄肾气。
4、主方：参附汤送服黑锡丹、蛤蚧粉。
【相关经典文献】
一、《内经》
《灵枢·本脏》：“肺高则上气，肩息咳。”
二、《丹溪心法》
《丹溪心法·喘病》：“七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚，体弱之人，皆能发喘。”
三、《临证指南医案》
《临证指南医案·喘》：“在肺为实，在肾为虚。”
四、《类证治裁》
《类证治裁·喘证》：“喘由外感者治肺，由内伤者治肾。”