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1、附件3 编号： 类别： 上岗前 （ ） 在岗期间（ ） 离岗时 （ ） 应急照射（ ） 事故照射（ ） 放射工作人员职业健康检查表 姓 名： 工作单位： 单位电话： 体检单位： 检查日期：
2、 中华人民共和国卫生部印制 单位地址： 邮政编码：□□□□□□ 联系人： 电话： （个人基本资料） 姓 名： 性 别： 出生日期： 年 月 日 出生地： 民 族： 职务/职称： 居民身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□
3、□□□ 家庭地址： 邮政编码：□□□□□□ 个人联系电话： 文化程度： 01小学 02初中 03技校 04职高 05高中 06中专 07大专 08大学 09研究生以上 职业照射种类： 照射源 职业分类及其代号 1 核燃料循环 铀矿开采1A 铀矿水冶1B 铀的浓缩和转化1C 燃料制造1D
4、 反应堆运行1E 燃料后处理1F 核燃料循环研究1G 2 医学应用 诊断放射学2A 牙科放射学2B 核医学2C 放射治疗2D 介入放射学2E 其它2F 3 工业应用 工业辐照3A 工业探伤3B 发光涂料工业3C 放射性同位素生产3D 测井3E 加速器运行3F 其它 3G 4 天然源 民用航空4A 煤矿开采4B 其它矿藏开采4C 石油和天然气工业4D 矿物和矿石处理4E 其它4F 5 其它 教育5A 兽医学5B 科学研究5C 其它5D 非放射工作职业史 起止年月 工 作 单 位 部 门 工
5、种 有害因素种类、名称 防 护 措 施 放射工作职业史 项 目 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 工作单位 部门 工种 放射线种类 每日工作时数或工作量 累积受照剂量 过量照射史 备注 既往患病史（包括职业病史） 编号 疾 病 名 称
6、 诊断日期 诊 断 单 位 治 疗 经 过 转 归 月经史 经期（天） 周期（天） 初潮（岁） 末次月经或停经年龄： 婚姻史 结婚日期： 年 月 日 配偶接触放射线情况： 配偶职业及健康状况：
7、 生育史 孕次： ， 活产： 次， 早产： 次， 死产： 次， 自然流产： 次， 畸胎： 次，多胎： 次，异位妊娠： 次，不孕不育原因： 现有男孩 人，出生日期： 年 月；女孩 人，出生日期： 年 月 子女健康情况： 个人生活史（长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等）
8、 不吸烟 偶尔吸烟 经常吸烟 ， 支/天， 共 年，戒烟 年 不饮酒 偶尔饮酒 经常饮酒 ， 共 年 家族史（家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病，神经精神性疾病，肿瘤，结核病等）
9、 其它 自觉症状 症 状 程 度 出 现 时 间
10、 （症状程度：偶有以“±”，较轻以“+”，中等以“++”，明显以“+++”表示。） 体格检查 项 目 检 查 结 果 项 目 检 查 结 果 内 科 发育 正力型、无力型、超力型 皮肤及其附属器 脱发、脱毛 （部位） 营养 良好、中等、差 出血紫癜 （部位） 身高 cm 皮疹 （部位） 体重 kg 干燥 （部位） 血压（坐位） mmHg 脱屑 （部位） 淋巴结 皲
11、裂 （部位） 色素沉着 （部位） 色素减退 （部位） 过度角化 （部位） 甲状腺 多汗 （部位） 疣状物 （部位） 皮肤萎缩 （部位） 溃疡 （部位） 肺脏 指甲 其它 心 脏 心率 次/分 医师签字： 耳鼻喉科* 听力 心律 嗅觉 其它 心音 肝脏 医师签字： 妇科* 脾脏 医师签字： 心理测试# 肾脏 脊柱 四肢 神经系统 医师签字： 其它临床检查*
12、 其它 医师签字： 医师签字： （注：*根据具体情况选查；#特殊岗位人员，例如核反应堆操纵员、高级操纵员等应增加心理测试） 眼科检查 项 目 检 查 结 果 色觉 眼别 右 左 视力 裸眼 远视力 近视力 远视力 近视力 矫正 远视力 近视力 远视力 近视力 眼前部 晶体裂隙灯检查所见 晶体环面及正面图 玻璃体 眼底 视野* 医师签字： 注1：*必要时检查 注2：眼部检查的要求： ①使用国际标准视力表检查远近视力，远视力不足1.0者，需查矫正视
13、力。40岁以上不查近视力。 ②按照解剖顺序，依次检查外眼，借助裂隙灯检查角膜、前房、虹膜及晶体。 ③指触法检查眼压及未散瞳检查眼底，注意视乳头凹陷，以除外青光眼。再以托品酰胺或其它快速散瞳剂充分散瞳，用检眼镜检查屈光间质及眼底，然后用裂隙灯检查晶体，记录病变特征，并绘示意图。 实验室检查 项 目 化验结果 项 目 化验结果 血 常 规 血红蛋白（g/L） 内分泌 T3（nmol/L）* 红细胞（×1012/L） T4（nmol/L）* 血小板（×109/L） TSH（mU/L）* 白细胞（×109/L
14、 睾丸酮（nmol/L）* 白细胞分类 中性杆状核粒细胞(%) 其它* 中性分叶核粒细胞(%) 淋巴细胞 (%) 单核细胞 (%) 外周血淋巴细胞遗传学 染色体畸变分析# 分析中期分裂细胞数（个） 嗜酸性粒细胞(%) 染色体畸变率（%） 嗜碱性粒细胞(%) 畸变类型 该类型畸变数量 其它必要项目* 尿 常规 外观 葡萄糖 蛋白 镜检* 其它必要项目* 微核※ 方法： ①常规培养法. ②CB微核法 分析细胞数量（个）
15、 微核淋巴细胞率（‰） 淋巴细胞微核率（‰） 血液 生物 化 学 检查 肝功能 丙氨酸氨基转移酶（u/L） 其它* 血清总胆红素（μmol/L） 其它* 其它化验检查 痰细胞学检查* 肾功能 血清肌酐（μmol/L） 精液常规检查* 全身计数器检查* 血清尿素氮（mmol/L） 其它* 血糖（mmol/L）* 其它必要项目* （*选检项目； #上岗前、离岗、应急/事故检查时必检，在岗
16、期间定期检查为选检；※在岗期间定期检查为必检，其它情况选检） 器 械 检 查 项 目 检 查 结 果 检查医师 胸部X线摄影 （X线号： ） 心电图 腹部B超 肺功能* 心功能* 电测听* 脑电图* （*必要时检查） 特殊检查及化验报告粘贴单 备注页 医师（签字）： 职业健康检查结果及处理意见 检查日期 检查结果 处理意见
17、 主检医师（签字）： 日期： 年 月 日 检查单位（公章） 日期： 年 月 日 复查日期 复查项目 复查结果 处理意见 主检医师（签字）： 日期： 年 月 日 检查单位（公章） 日期： 年 月 日 注：“处理意见”栏中填写对受检者从事放射工作的适任性意见或建议复查的必要项目或诊疗建议。主检医师应根据《放射工作人员健康标准》（GBZ 98）提出对受检者放射工作的适任性意见。 上岗前放射工作的适任性意见可提出：①可以从事放射工作；②或不应（或不宜）从事放射工作。 上岗后放射工作的适应任性意见可提出：①可继续原放射工作；②或暂时脱离放射工作；③或不宜再做放射工作而调整做其它非放射工作。 14
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