慢性肾衰竭诊疗常规1.doc

慢性肾衰竭中西医诊疗常规
慢性肾衰竭是在各种慢性肾脏病或累及肾脏的全身性疾病的基础上，肾单位严重受损而缓慢出现肾功能减退而致衰竭的一组临床综合征。临床上以肾功能减退，代谢产物和毒物的潴留，水、电解质紊乱和酸碱平衡失调以及某些内分泌功能异常等为主要表现。慢性肾脏病如果不能进行有效治疗，最终将进入到肾脏病终末期而必须依赖肾脏替代治疗，即血液透析、腹膜透析或肾移植来维持生命。随着全球人口老龄化的进程，近年来慢性肾脏病发病率明显上升。祖国医学文献中没有”慢性肾衰竭”的病名，但依据其发病特点、临床过程，可归结于”关格”、”肾风”、”癃闭”、”溺毒”、”虚劳”等病范畴。本病涉及五脏六腑多个脏器，病机变化复杂，整个病变过程中以正虚为纲，邪实为目，属虚实挟杂之候，是本虚标实的重症。
1、诊断要点
1．1、主要表现：在肾功能不全早期，仅有原发病的症状，只在检查中可发现内生肌酐清除率下降，尿浓缩、稀释功能减退。若病情发展至”健存”肾单位不能适应机体最低要求时，尿毒症症状就会逐渐表现出来，且症状复杂，可累及全身各个脏器。
1．1．1、泌尿系统表现：部分儿童患者和大部分成年患者可出现不同程度的水肿，可有腰酸困痛，排尿困难，尿潴溜，夜间尿量常多于日间尿量，尿量逐渐减少甚或尿闭等症状。
1．1．2、消化系统表现：可出现食欲不振，恶心欲呕，口有尿臭味，口舌糜烂，严重时可有恶心呕吐，不能进食，消化道出血等症。
1．1．3、精神神经系统表现：精神萎靡、疲乏、头晕、头痛，可出现下肢痒痛或”不安腿”综合征(下肢有蚁爬、发痒感，需移动双腿或行走后才舒适)，晚期出现嗜睡、烦躁、谵语，甚至抽搐、昏迷。
1．1．4、心血管系统表现：常有高血压，心力衰竭，心律紊乱。严重者可出现心包积液，甚至发生心包填塞。
1．1．5、造血系统表现：贫血常为首发症状，晚期多有皮下瘀斑，鼻衄、齿衄甚或发生呕血、便血、血尿等出血倾向。
1．1．6、呼吸系统表现：呼出的气体有尿味，易患支气管炎、肺炎、胸膜炎。
1．1．7、皮肤表现：皮肤干燥、脱屑，部分患者皮肤较黑，呈弥漫性黑色素沉着。也可有白色“尿素霜”沉着，并刺激皮肤而引起尿毒症性皮炎和皮肤瘙痒。
1．1．8、电解质平衡紊乱：①低钠血症和钠潴留：表现疲乏无力，表情淡漠，严重时恶心呕吐，血压下降；反之，钠的摄入过多则会潴留体内，引起水肿，高血压，心力衰竭等。②低钙、高磷血症和继发性甲状旁腺功能亢进：幼年病人会产生佝偻病，成人则出现肾性骨病，如纤维性骨炎、骨软化症、骨质疏松、骨硬化症及转移性钙化等。③代谢性酸中毒：有轻重不等的代谢性酸中毒，表现疲乏软弱，感觉迟钝，呼吸深长，甚至昏迷。
1．1．9、免疫系统功能低下，易继发感染。
1．1．10、可以出现水肿、高血压、贫血、腰痛等体征。
1．2、检查
1．2．1、尿蛋白：随原发病不同而有较大差异。可有轻度至中度蛋白尿和少量红细胞、白细胞和管型，尤其是蜡样管型。尿比重低或等张，多固定在1.010～1.012。
1．2．2、血常规：血红蛋白(HGB)常<80g/L，红细胞比容(HCT)常<30%，血小板偏低或正常。
1．2．3、血清生化检查：血清尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)早期可不高，晚期明显升高。内生肌酐清除率(Ccr)<80ml/min。血肌酐>133μmol/L。血浆蛋白正常或降低。电解质测定可出现异常，可有血钙偏低而血磷升高，血钾、血钠可高、可低或正常。血pH或二氧化碳结合力(CO2CP)降低，轻者在22.0～16.0mmol/L；重者可降至4.5mmol/L以下。
1．2．4、肾功能测定：肾小球滤过率(GFR)、内生肌酐清除率降低，尿浓缩稀释试验均减退。核素肾图、肾扫描等亦有助于了解肾功能。
1．2．5、其他检查：泌尿系X线平片或造影、B超，有助于病因诊断。
1．3、临床分期
1．3．1、肾功能不全代偿期(又称肾贮备能力下降期)：GFR/或Ccr80～50ml/(min/1.73m2)，BUN正常或<9mmol/L，Scr：133～177μmol/L。临床上除有原发疾病表现外，尚无其他症状。
1．3．2、肾功能不全失代偿期(又称氮质血症期)：GFR/或Ccr50～20ml/(min/1.73m2)，BUN：9～20mmol/L，Scr：178～442μmol/L。有轻度乏力，食欲减退和不同程度贫血等症。
1．3．3、肾功能衰竭期(又称肾衰竭期)：GFR/或Ccr20～10ml/(min/1.73m2)，BUN：20～28mmol/L，Scr：443～707μmol/L。已有明显尿毒症症状。
1．3．4、肾功能衰竭终末期(尿毒症期)：GFR/或Ccr<10ml/(min/1.73m2)，BUN>28mmol/L，Scr>707μmol/L。有严重尿毒症症状。
2、治疗原则
2．1、饮食治疗：疾病早期即开始应用，以延缓肾功能进一步恶化。主要包括低蛋白饮食(LPD)加必需氨基酸(EAA)或α2酮酸(KAA)，根据GFR/Ccr值适当调整，以不产生负氮平衡为原则。由于慢性肾衰患者普遍存在氨基酸代谢紊乱，此法可以纠正氨基酸的代谢紊乱，还可以改善蛋白质的营养状况。
2．2、一般治疗
2．2．1、治疗原发病，控制蛋白尿：蛋白尿不仅是肾小球损伤的后果，还是病情进展的独立危险因素。
2．2．2、控制感染：根据GFR/Ccr值适量使用抗生素，忌用肾毒性药物。
2．2．3、降低血压，靶值BP<130/80mmHg：常用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的贝那普利10mg口服，每日1次(ACEI类药物在Ccr<30ml/min或Scr>354μmol/L时慎用)，血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)的科素亚50mg口服，每日1次，钙离子通道拮抗剂CCB)的代文5mg口服，每日1次，可单用或联合应用。
2．2．4、纠正贫血：靶值HGB>90g/L当Hct<30Vol%时，即用促红细胞生成素(EPO)，每次3000～6000U，2～3次/周，同时补充铁剂、叶酸、维生素B12等。
2．2．5、降脂治疗：高脂血症导致肾功能减退，与肾病恶化形成恶性循环。降低血脂可降低周围血管阻力，增加心排出量，改善内皮细胞功能，从而提高
GFR。
2．3、对症处理：如积极纠正心衰、水电解质紊乱及酸碱平衡失调，降低血脂，控制血糖，解除梗阻等。适当补充维生素B、C、D、E和Zn等微量元素。
2．3．1、纠正代谢性酸中毒、轻症[CO2CP在20～15.7mmol/L(45～35vol/d1)]可予碳酸氢钠片，1～2g口服，每日3次；若血钙低者，可用碳酸钙，5～10g/d，既可减轻酸中毒，又可提高血钙水平。重症[CO2CP降至13.5mmol/L(45～35Vol/d1)]者，应静脉补碱，可选用5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠。对忌用钠盐的患者，可采用三羟甲基氨基甲烷(THAM)。
2．3．2、纠正水电解质平衡失调
2．3．2．1：有明显脱水，又无严重高血压，心脏扩大及心力衰竭者，可补充5%葡萄糖生理盐水1000～2000ml，静脉滴注；有严重高血压、心脏扩大及心力衰竭者，补充5%葡萄糖液1000～2000ml，静脉滴注。
2．3．2．2：有明显水肿、严重高血压、心力衰竭以及晚期尿少、无尿者，应限制液体入量(每日入量可按患者前24小时的尿量加500ml计算。发热患者体温每升高1℃另加100ml)。
2．3．2．3：多尿伴有失钾者应适当补充口服钾制剂，尽量不使用静脉补钾。少尿或无尿等因素引起高血钾时，常用10%葡萄糖液300ml加普通胰岛素15U和(或)5%碳酸氢钠溶液200ml，静脉滴注；若出现心律失常，采用10%葡萄糖酸钙10～20ml，静脉缓慢注入。
2．3．3、纠正酸碱平衡失调：低钙血症和高磷血症者，口服葡萄糖酸钙、维生素D(特别是活性高的1，25-羟化D3)；当发生低钙搐搦时，应静脉注射10%葡萄糖酸钙10～20ml可帮助提高血钙水平、降低血磷和改善肾性骨病。
2．3．4、纠正心力衰竭：水钠潴留、高血压、贫血、代谢产物蓄积都是导致心力衰竭的原因。治疗以血液透析最有效。洋地黄的效果较差，如用地高辛、西地
兰，用常规量的1/2～3/4量。
2．3．5、利尿疗法：常用袢利尿剂如呋塞米，从一般剂量开始，可达160～320mg/d，使每日尿量达1500ml以上，7～10天后血中尿素氮有时可明显下降。但当GFR<10ml/(min/1.73m2)时，对利尿剂反应差，利尿疗法往往无效，可扩容后利尿。
2．3．6、蛋白合成激素疗法：苯丙酸诺龙或丙酸睾酮25～50mg，隔2～3天肌肉注射1次，可促进蛋白质合成，减轻氮质血症，并有促进红细胞生成的作用，能改善贫血状态。
2．4、肾脏替代治疗：肾脏替代治疗是目前治疗终末期肾功能衰竭(ESRD)的惟一有效的方法，其主要包括腹膜透析、血液透析和肾移植等。
3、辨证论治
慢性肾衰的辨证，以脏腑气血虚弱，尤以脾肾虚衰为主，湿浊邪毒壅阻为标。病变初期，以脾肾气虚兼风寒湿邪多见；病变中期，正虚渐甚，以气阴两虚，邪浊内壅渐重为主；病变后期，脾肾更亏，以脾肾阳虚挟湿热、瘀血、浊毒阻滞为突出。
3.1脾阳虚损证
证候：泛恶呕吐，小便短少，面部或下肢浮肿，神疲乏力，面色无华，唇甲苍白，胃纳不佳，大便溏薄，舌淡胖苔薄白，脉沉细。
病机：脾阳亏虚，中阳不振，健运失司，气不化水，水湿泛滥。
治法：健脾益气，温阳利水。
方药：防己黄芪汤加减。
3.2肾阳亏虚证
证候：小便不通，短少色清，浮肿以腰以下为甚，呕吐，面色苍白而晦滞，腰膝酸软，畏寒怕冷，四肢不温，舌质淡白而胖，苔薄白，脉沉细。
病机：肾阳亏损，肾关因阳微而不能开，命门火衰，阳不化气。
治疗：温肾益肾，温阳利水。
方药：真武汤加减。
3.3肝肾阴虚证
证候：小便短少，泛恶呕吐或干呕，面部烘热，头晕耳鸣，腰膝酸软，口干，舌红苔少，脉弦细数。
病机：脾肾阳虚，阳损及阴，阴精亏耗，虚火内扰，湿热下注。
治法：滋补肝肾，养阴益精。
方药：六味地黄丸加减。
3.4温热蕴结证
证候：呕吐频作，尿少便秘，脘腹痞慢，胃纳不佳，口干不欲饮，舌红苔黄腻，脉滑数。
病机：湿浊内蕴，壅而化热，气机不畅，脾肾升降失常。
治法：清热化湿，降逆止呕。
方药：黄连温胆汤加减。
3.5浊毒入营动血证
证候：小便不通，呕吐臭秽后呕血，发热，渴喜冷饮，齿鼻衄血，烦躁，便秘，舌红绛苔黄，脉洪数。
病机：湿浊蕴成热毒，热入营血，致血热妄行，血溢脉外。
治法：清热解毒，凉血泻火。
方药：犀角地黄汤加减。
3.6 其他治法
结肠透析
尿毒康合剂： 猪苓 15 泽泻 15 车前草 20 桃仁 10云苓 15苡仁 20 大黄 10 北芪 20 丹参 20 陈皮10

复方崩大碗合剂
崩大碗 12g 大黄 4g 白花蛇舌草 4g 苦参 3g 五指毛桃 10g 当归 6g槐花 4g 煅牡蛎 4g 益母草 6g
水煎2次浓缩至100ml，保留灌肠，时间要求在半小时以上，一日一次，7日为1疗程。

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