半月板严重损伤的替代治疗.pdf

国外医学 骨科学分册2 0 0 5 生 旦塑 鲞 笠 2 7 Z a k a o M，(kN M，(he K，e t a 1 J B o n e J d m S u r g B r，2(X)3；8 5(3)：3 2 4 3 2 9 2 8 Wi nh S Wi e s e r A，Wi u SN，e t a 1 Uda l l c Nr u r g，2 0 0 3；1 0 6(3)：2 3 8-2 4 0 2 9 Z a n e t t i M，d e Sr n 0 n i C，Ho d l J S mr t v m D r 哑h a d m，1 9 9 6；1 0(3)；5 8 6 2 3 0 K e r r RF o r r e s t e r D M，Ki n g s t o n S Or t l x)p C l i n iX b r t h A m，1 9 9 0；2 1(3)：5 9 1 1 1 5 6 0 1 3 1 K e r r R O i nP o d ia t rIv i e d S u r g，2 0 0 2；1 9(2)：2 8 5 3 0 7 (收 稿：2 0 0 4-1 2 1 5)(本文编辑：翁洁敏)半月板严重损伤的替代治疗 严力军 i浃 提要半月板严重损伤后难以通过一般手术方法进行修 复，损伤严重而不得不全切时宜采用相 应的替代物以维持膝关节的稳定性该文就半月板全切 除术后各种替代物的研究现状和应用前景进行 综 述。关键词半月板严重损伤替代治疗 膝关节是人体中最大、最复杂的关节，主要为屈伸关 节，因其位于下肢中部的人体两个最大杠杆臂之间，承受 较大的力，易引起扭伤及骨折。在体育运动中，半月板损 伤是膝部最常见的损伤之一。产生半月板损伤必须有 4 个因素：膝半屈、内收或外展、重力挤压和旋转力量。研 磨力量是产生半月板破裂的重要原因。除外力之外，半 月板自身的改变也是破裂的重要原因，如半月板囊肿形 成、半月板先天畸形等。随着对半月板结构和功能认识 的深入，半月板不可缺如的观点已得到公认。尽管半月 板全切除术短期内可以取得较好的疗效，但是半月板切 除后再生半月板的质量不能行使正常半月板的生物力学 功能，半月板再生之前也就无法避免载荷传导紊乱所致 关节软骨的退变。目前普遍认为手术时应尽量保留半月 板，损伤严重而不得不全切时，宜采用相应的替代物以维 持膝关节的稳定性。半月板替代治疗的目的是：减少 一些病人由于半月板切除引起的疼痛；阻止半月板切 除后软骨及软骨下骨的退变；避免或者减少半月板切 除后骨关节炎的发生；恢复半月板切除后膝关节的机 械模式L 1。随着器官移植的发展，替代外科这一新的治 疗技术得到迅速发展。对移植供体的研究包括 自身组织 移植再生半月板、同种异体半月板移植、异种异体组织移 植替代全切半月板或修复损伤半月板、人工合成材料移 植替代切除的半月板等。1 自身组织移植再生半月板 自体移植的移植物取 自受者自身，不会发生移植排 斥反应，可避免传染性疾病的传播，并且术中取得的新鲜 供体可保持细胞的活性，同时还可免去保存供体的复杂 技术。J o h n s o n等 采用半膜肌、髌韧带作为自身组织移 植替代切除的半月板，随访表明患者症状改善并不明显，疾病 作者单位：4 3 0 0 2 2 武汉，华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科 作者简介：严力军(1 9 7 6 一)，男，医学硕士在读；研究方向：骨与关节 综述 5 位患者考虑采取关节重建术。G o b l e 等 利用股四头 肌腱作为半月板的替代物，结果表明替代物未能保护膝 关节透明软骨而免于退变。K o h n等 4 采用脂肪垫作为 半月板的替代物，结论是脂肪垫仅能起到临时保护软骨 的作用，不适合作为半月板移植的替代物。目前研究表明，自身组织移植替代全切的半月板效 果不理想，并且对供区的结构功能会造成一定的损伤。故在其临床应用中，还需进一步探索合适的替代物。2 同种异体半月板移植 半月板是人体为数不多的对免疫反应有屏蔽功能的 器官之一，它的大部分结构由胶原纤维构成，只有少量细 胞、半月板的大部分组织没有血管长入，没有血供的组织 自我修复能力自然不会令人满意，但是没有血供也使其 屏蔽了大部分免疫系统的作用。同种异体半月板移植是 目 前研究较多，也较为成熟的一种方法。半月板异体移 植体种类繁多，包括新鲜、新鲜冰冻、干冻及冷藏的移植 体。新鲜的移植体能够保存细胞与结构，然而临床上获 取比较困难。干冻的移植体可以长期保存，但缺点是会 破坏原有的结构，且移植后体积会显著缩减。新鲜冰冻 与冷藏的移植体亦会有类似的现象。Y a m a z a k i 等 5 研究发现，在进行同种异体半月板移 植时，移植物表面覆盖有一层带蒂滑膜皱襞，实验 8 周时 结缔组织已完全渗透入移植物支架中，故认为采用带蒂 滑膜皱襞有助于同种异体半月板的重建。A a g a a r d等 在动物半月板切除后早期和二期行同种异体半月板移植 术，结果表明早期半月板移植对于预防关节软骨退变是 有利的。S z o m o r 等 7 对羊进行半月板移植后得出结论，半月板切除后实施半月板移植术可有效保护关节软骨。S h i b u y a C 胡 对兔行同种异体半月板移植术 1 2 周后，发现成 纤维细胞可分化成软骨细胞。O c h i 等9 在小鼠新鲜半月 板移植术后应用混合淋巴细胞培养和依赖补体的细胞毒 试验测定宿主体液免疫和细胞免疫水平，证实术后 2 4 周 内未出现免疫排斥反应。维普资讯 http:/ l 1 6 k m 认为同种异体半月板移植在短期内对缓解患 者膝前痛是有效的，但移植的半月板能否阻止膝关节软 骨退行性变仍不明确。G r a f 等口 妇 经长期临床观察后认 为，半月板移植在改善由半月板缺损引起的一系列症状 方面具有显著疗效。N o y e s 掣 认为同种异体半月板移 植在减轻膝前痛和改进膝关节功能方面的短期l临床效果 令人满意，但对关节面的长期保护作用仍不明确，有待进 一步观察。R o d e o 等口 朝 在对人半月板移植物进行分析后 发现，来源于滑膜的细胞注入人半月板移植物后积极重 建组织结构，虽然组织学证据表明有免疫排斥反应，但这 种反应并未影响到临床效果。V e r d o n k “的研究显示，新 鲜的同种异体半月板移植在融合方面取得了令人满意的 结果，统计学分析表明，术前、术后的侧方稳定，行走、上 楼梯时的疼痛都有显著改善，但在半月板中存活的供体 细胞及缓慢生长的宿主细胞能否取得功能上的远期效 果，仍不明确。上述资料显示，半月板同种异体移植在动物实验和 l临 床实践中的短期效果较好，移植半月板可成功替代病 损半月板的部分功能，短期内可改善疼痛、肿胀以及膝关 节的功能，且免疫排斥反应很少发生，但远期效果不明 确。故其临床应用须谨慎选择病例。同种异体半月板移 植的适应证为 4 0 岁以下、传统治疗方式无法改善疼痛与 肿胀、退化情形不严重、有稳定的膝关节及正常膝关节对 位的患者。韧带松弛与关节对位不正常会影响到异体半 月板的功能，手术前须向患者事先声明。目前的研究尚 不能证实该手术能减缓关节炎的恶化【1，故无膝前痛的 患者不推荐行此类手术。3 异种异体组织移植替代全切半月板或修复损伤半月板 随着同种器官移植在临床的广泛开展，器官来源短 缺的矛盾日益突出，异种器官移植重新引起人们的兴趣。生物学技术的飞速发展，为异种器官移植的研究提供了 可能。We l c h 等1 以猪的小肠粘膜为供体对狗行异种异体 半月板移植术，经过 6个月的观察发现，猪小肠粘膜对促 进狗半月板组织的再生的作用不明显。但 C o o k等 利 用猪小肠粘膜下层组织对狗行异种异体半月板移植术，发现移植组织在软骨分化、胶原含量和区域结构方面与 正常半月板组织类似，表明猪小肠粘膜下层组织可促进 狗大面积缺损半月板的再生，能产生较好的修复功能和 对关节软骨的保护作用。异种异体组织移植的材料成本低、取材简单、塑形方 便且易保存，为开拓移植半月板来源提供了现实的可能 性，但同时也面l临 诸多挑战。异种移植的研究有必要进 一步深入，其l临 床应用尚待时日。4 人工合成材料移植替代切除的半月板 为解决半月板与关节面合理的构成关系，人们开始 采用高分子生物材料制作的半月板假体进行移植。人工 合成材料有可吸收的聚乳酸、聚乙酸和不可吸收的聚四 国外医学 骨科学分避 生 旦 笙 鲞笙 塑 氟乙烯、碳素纤维聚合物等。目前，人工半月板假体的柔 软性、蠕变性及生理功能尚难以达到人体 自身半月板的 要求，仅能起到l临时支撑充填的作用，远期效果尚不能肯 定 。近年来借助组织工程学方法修复软骨损伤，防止 远期并发症已成为研究热点。组织工程所应用的理想生 物材料应符合以下要求：生物相容性：材料及其降解产 物植入体内后不会引起炎症及毒副作用；具有三维立 体结构：材料孔隙率不低于 8 0 9 0 ，可以保证最大的 细胞代谢和增殖空间、细胞一 材料接触面积及最小的细胞 流失；生物可降解性：材料在组织再生过程中能以不同 的降解速率匹配不同组织的再生速度而被机体分解吸 收；具有良好的表面活性：有利于细胞的粘附与生长；具有可塑性和一定的机械强度：使材料在手术植入时 和植入体内的一定时间内保持所需要的外形和力学特 性，从而使再生组织得以最大限度地过渡到生理状态。K o b a y a s h i 阳 用聚乙烯醇水凝胶(P v A H)人工半月 板进行动物实验，观察 l 8个月后认为，P V A H人工半月 板有效地阻止了骨关节炎的发生，同时 P V A H人工半月 板未出现磨损或破坏。R o d k e y 等r 2 妇 用组织工程技术设 计一种胶原半月板移植支架，诱导植入处的宿主细胞长 入、分化、成熟，促进半月板缺损处的纤维软骨组织再生，从而修复半月板缺损。8 例患者术后 X线片与术前 X线 片比较，患者关节间隙没有变窄，但术后 MR I 信号不断 改变，表明宿主组织正不断长入支架或成熟；患者的疼 痛、肿胀、关节绞锁不稳、自我评价、日常活动均比术前改 善再生组织具备与 自身半月板组织相似的保护关节软 骨表面的功能。人工合成材料技术要求高，操作复杂，且价格较昂 贵。针对个体需要定制适合 自身的供体，目前仍需进一 步改进工艺，降低成本，才能广泛应用于临床。综上所述，自身组织移植再生半月板、同种异体半月 板移植、异种异体组织移植替代全切半月板或促进损伤 半月板修复、人工合成材料移植替代切除的半月板等，已 成为半月板严重损伤的治疗手段和研究趋 向，获得了一 定成功，有着巨大的应用潜力和广阔的发展空间，为半月 板损伤的治疗开辟了崭新的思路。但是，上述半月板替 代治疗方法尚需在免疫学、流行病学、解剖学、生物力学 及临床效果等方面，加以观察和研究。参 考 文 献 1 Ve r d o n k R A c t a O r t h o p B e lg，2 0 0 2；6 8(2)：l 1 8 1 2 7 2 J o h mo n I J ，F e a g i n J A J r A r t h r o s c o p y，2 0 0 0；1 6(2)：1 9 1 1 9 6 3 G o b l e E M，K o h n D，V r d o n k R，e t a 1 S t a n d J Me d S e i S p o r t s，1 9 9 9；9(3)：1 4 6 1 5 7 4 K o h n D，R u d e r t M，、v i n h q，e t a 1 I n t(t h o p，1 9 9 7 2 1(4)：2 3 2 2 3 8 5 Y a ma z a k i K，b a m Y J O r t h o p S e i，2 0 0 3；8(1)：6 2 6 8 6 A a g a a r d H，J o r g s e n U，B o j -IV l o l l e r ai n O r t h o p，2 0 0 3；4 0 6：2 1 8 2 2 7 7o t T lo r ，Ma r t i n TE，B o n a r F，e t a 1 J B o n e J o in t S u 琅 A m，2 0 0 0 8 2(1)：8 0 8 8 8 譬 b u y a SJ O r t h o p S c i，1 9 9 9 4(2)：1 3 5 l 4 1 9 Oc h i M，I k u t a Y，I s h i d a O，e t a 1 Ar c h Or t h o p T r a S u 琅，1 9 9 3,1 1 2(4)：1 6 3 1 6 6 1 0 R 自 k P C A r t h r o s c o p y，2 0 0 4；2 0(8)：8 5 i t8 5 9 维普资讯 http:/ 国外医学 骨科学分册2 0 0 生 旦 笙 鲞笙 塑 1 1 Gr a f K W J r S e k i y a J K，Wo j t y s E M A r t h r c r,c o p y，2 O 0 4；2 0(2)：1 2 9 1 4 0 1 2 b F R，B b e r W d n S D l n k i n M J l：ha e J o i n t S u r g A r f l 扣0 4；8 6(7)：l 斛 1 4 0 4 1 3 R o d e oS A S e n e v ir a t n e A，&m K,e t a 1 Jl：h a e J c i n t S u r gA m，扣。0；8 8)：1 O 7 1 1 0 8 2 1 4 V e r d o n kRT r a n s p la n t a t io n o f a c ti v e m is d A 1 I n：O x a nK M，dC o n t r o v e r s i e s i n O r t l q c S p o r t d M_ US A：Ht a-mn k i n e ti c s p u b l i s h e r s，1 9 9 8：5 3 9 5 4 8 1 5 F x NA，P u lO S I E Kn e e，2 0 0 3；1 0(1)：1 3 1 7 1 6 c h J A，Mo n t g o m e r y R D，I S D，e t a 1 A mJ R es，2 0 0 2；6 3(3)：4 2 7-5 4 3 1 1 7 C o o k J 1 T o m l i mon J l ，A n o k y S P，e t a 1 1 3 s s u e E n g，2 0 O 1；7(3)：3 2 1 3 3 4 11 7 l 8 v a n A r k e 1日，d e B o e r HH J B o n e J o in t S u r g B r，1 9 9 5 7 7(4)：5 8 9 5 9 5 1 9 S t o n e K R，S t e a d r mn J R，R o d k e y WG，e t a 1 J B o n e J o i n t S u r g A m，1 9 9 7 7 9(1 2)1 7 7 0 1 7 7 7 2 0 Ko b a y a s h i M t?i O l r l e d Ma t e r En g，2 O 0 4；1 4(4)：5 0 5 5 1 5 2 1 R o d k e y WG S t e a d r mn J R I j S C l i n Or t h o p，1 9 9 9,3 6 7(s u p p 1)：s 2 8 1 s 2 9 2 (收稿：2 0 0 4-1 1 1 5；修 回：2 0 0 5 一 O 1 2 8)(本文编辑：李戈)运动损伤微创手术与围手术期康复治疗 王予彬徐贤 提要运动损 伤 的 治疗 目的 已由组织 的愈合 发展 至肢 体 功能 的恢 复。2 1世 纪 外科 主导 的微 创 手 术与围手术期康复技术，能最大限度地恢复关节的功能，显著提 高运动损伤的治疗效果。该文综述 了常 见运动 损 伤的微 创 外科手 术与 围手 术期 康复 的临床研 究成果 及其 临床 意义。关键词运 动损伤微 创 外科围手 术期 康复 微创手术能最大限度地保留正常关节组织，并使修 复重建手术更加精确，为关节损伤的愈合提供重要的组 织学基础。围手术期康复治疗将简单的石膏固定发展为 支具固定，并由此开展以早期功能活动为特点的康复训 练，利用微创技术保留关节结构完整的优势，最大限度地 恢复关节的功能。1 上肢运动损伤微创手术与康复 肩关节常见的运动损伤，包括创伤性肩关节前不稳 定、肩袖损伤、肩关节撞击综合征等，在肩关节微创手术 开展以来，均获得了准确有效的治疗。由于固定锚钉、双 铆钉技术和无结铆钉等新技术的研究应用，肩关节运动 损伤的治疗取得了前所未有的发展。对于肩袖损伤、创 伤性肩关节前不稳定等，以往以切开手术为主要治疗手 段，采用微创手术后能明显减小创伤，提高修复重建效 果，并使早期康复介入成为可能。1 1 肩袖损伤 肩袖的存在使肱骨头与肩盂在任何运动或静止状态 都能保持稳定，使盂肱关节成为运动的轴心和支点，维持 上臂各种姿势并完成各种运动功能。肩袖损伤的微创治 疗包括关节镜下修复、关节镜辅助下肩峰外侧小切 口缝 合修复、肩袖缺损移植物修补术以及肩峰成形术等。由 于视野广，创伤小，不损伤三角肌在肩峰上的附着点，有 利于准确修复及早期功能恢复，关节镜近年来已被广泛 采用。肩袖损伤微创手术围手术期的康复治疗对于患者 术后疗效和息肩功能的恢复至关重要。康复原则如下：0 2 周佩戴支具、悬吊带锻炼，活动范围限制在外展 作者单位：2 0 0 1 2 0 上海，同济大学附属东方医院骨科 作者简介：王予彬(1 9 5 3 一 )，男，教授，主任医师，博士生导师 研究方 向：运动刨伤外科、关节外科 综述 9 0。，内旋3 0。，禁止肩部后伸。钟摆运动每天 3次 以上；在疼痛忍受范围内被动活动；腕和肘关节主动 活动。目的：改善肩部循环，防止关节僵直。2 6 周 白天锻炼时去支具或吊带训练，晚间休息时佩戴支具、悬 吊带保护，继续限制活动范围。在疼痛忍受范围内被 动活动；抗阻力的肩胛骨平面以下范围活动；姿势、体位意识的教育；对症(消炎镇痛)治疗。目的：逐渐改 善关节活动范围。6 1 2周无需支具、吊带保护，无 活动范围限制。主动活动肩关节(包括持棍、滑轮等 自 助训练)；轻微的力量练习；姿势、体位意识的保持。目的：恢复肩关节正常的活动范围。1 2 1 8 周肩 关节抗阻力活动；独立的肩关节协调性和强度训练；姿势、体位意识的加强和练习质量的提高。目的：恢复肩 关节的运动能力。理疗及传统中医疗法有助于肩关节功能的恢复 1。高电流电刺激、经皮电神经刺激疗法、电离子透人疗法及 冷凝疗法等有助于减轻疼痛，其中电离子透人疗法及冷 凝疗法对减轻炎症反应也有一定作用；湿热疗法及超声 疗法有助于肌肉放松；水疗法利用水的浮力及施于息肩 的流体静力学压力产生的“手套效应”，刺激皮肤的本体 感受器，产生一系列“生物反馈效应”，为主动练习提供有 利条件，帮助早期恢复正常的肩肱关节活动度。1 2 创伤性肩关节前不稳定 肩关节在负荷状态下的稳定性主要由静力结构提 供，如关节骨性结构、关节内负压、盂唇和关节囊、韧带结 构；在较大负荷时，稳定性需要动力性稳定结构的支持。任何造成以上结构破坏的病变都可导致肩关节不稳定。近年来，创伤性肩关节前不稳定的临床研究取得了一定 的进展，如气一 碘双重对比C T造影，具有定位和确定损伤 范围、损伤程度等作用，临床参考价值较大。创伤性肩关 维普资讯 http:/