非霍奇金淋巴瘤临床实践指南(中国版)2009年(第一版).pdf

1 2 4 世界Ij 呻 店臻刍2 0 1 0年 第 9 卷 第 2期Wo r l d J o u rna l o f T u mo r V o l u me 9，Nu mb e r 2，J u n 2 0 1 0 文章编号：1 6 8 3 0 3 4 2(2 0 1 0)0 2 0 1 2 4 0 6 NCCN Cl i n i c a l P r a c t i c e Gu i d e l i n e s i n On c o l o g y TM 非霍奇金淋 巴瘤临床实践指南(中国版)2 0 0 9 年(第一版)2 0 0 9年中国版与 2 0 0 8年中国版对比，主要更 新内容包括：新指南 垦：!新增原发性皮肤 B细胞淋 巴瘤流程图。H Q：指南新增“免疫表型在成熟 B细胞和 T NK细 胞淋巴瘤鉴别诊断中的应用”。每一淋巴瘤亚型均有链接。Q旦 ：旦 新增“肿瘤溶解综合症”。各相应的淋巴瘤亚型 均有链接。HQ ：新增“利妥昔单抗和病毒再激活”，各相应的淋 巴瘤亚型均有链接。盥笠 变 诊断(基本项 目)：新增“单独细针穿刺()或空芯针活检不宜作为淋巴瘤初始诊断的依据”。关于乙型肝炎病毒检测的脚注新增一项内容，阐明无风险人群或高危人群应进行相关检查。P E T或 P E T C T扫描改为 P E T-C T扫描。对各亚型的诊断性标志物进行了适当修改。临床检查(基本项 目)：新增“育龄期妇女进行 妊娠(如拟行化疗)”。慢性淋 巴细胞 白血病，J、淋巴细胞淋巴瘤 指南进行了广泛的修订，将单克隆性 B淋 巴细 胞增多症从 C L L S L L 中独立出来，C L L则根据是 否有 1 7 p缺失来进行治疗。墨 ：新增 内容，列举 C L L患者的支持治疗。：根据是否有 1 7 p 缺失来确定治疗方案。选泡 巴瘤 Q ：!修订脚本“b”，表明表达生发中心或滤泡中心 细胞免疫表型的淋巴瘤并不全是滤泡性淋巴瘤，前 者也可出现于 D L B C L和伯基特淋巴瘤。明确诊断 需要进行形态学检查。新增脚本“e”，表明病灶局限的 B C L 2阴性年 术诊疗指南 冰 轻患者，应考虑为儿童型滤泡性淋 巴瘤。在进一步治疗中，新增局部放疗，以缓解局部 症状，并增加相应的脚注“r”FOL L -4 对于既往很少化疗或未化疗的患者，治疗方案 修改为“化疗”(首选以葸环类为基础的方案，除非 存在禁忌症)+利妥昔单抗放疗。脚注“d”新增内容，说明该淋 巴结分区图用于 在 F L I P I 标准中计算淋 巴结区域数 目。Q ：旦 ：!一线治疗方案中，“C H OP方案后行放射免疫治 疗”改为“化疗后继以放射免疫治疗”。同时推荐类 别 由 2 B类更改为 1 类。有关老年或体弱患者的一线治疗方案，补充说 明该方案在不能耐受前述的一线方案时应用。二线与后续治疗方案中，苯达莫司汀由 2 B 类 推荐改为 2 A类。二线与后续治疗方案新增 F C MR方案(氟达拉 滨、环磷酰胺、米托葸醌、利妥昔单抗)作为可选 方案之一，推荐类别为 1 类。二线与后续治疗方案中，放射免疫治疗推荐类 别由 2 A类 改为 I 类 新增脚注“k”，说明可进行移植的患者无使用 该方案的禁忌症 里 ：!。冒 巴疽 M ALT-1 诊断(基本项 目)：修改基本项 目的第 2项，指 出胃 MAL T淋 巴瘤确诊需行 内镜下活检，F NA不足 以诊断。诊断(基本项目)：基本项目的第4项新增内容，指出如幽门螺杆菌染色阳性，需行 P C R或F I S H检 测 t(1 1；1 8)。临床检查：MU GA 扫描 超声心动图由基本项 目改为在某些情况下有助于诊断的检查。丛 匹 分期系统改为胃肠道淋巴瘤的 L u g a n o分期系 统。世界肿瘤 砉2 0 1 0年 第 9卷 第 2期Wo r l d J o u r n a l o f T u mo r V o l u me 9，Nu mb e r 2，J u n 2 0 1 0 1 2 5 M AL T-3 再分期时机由 3 mo改为抗感染治疗后 3 mo。在幽 门螺杆菌阳性，淋 巴瘤阳性，疾病进展或 有症状的患者的进一步治疗流程图中，除放疗外，新增二线抗生素治疗。MAL T-4 再分期时机 由 3 mo时改为放疗后 3 mo。韭冒 巴疸 墨!临床检查：MUG A 扫描 超声心动图由基本项 目改为在某些情况下有助于诊断的检查。新增脚注“b”，“皮肤边缘带 B细胞淋巴瘤的 皮肤外病变见 c U T B”。临床检查(在某些情况下有助于诊断的检查)：补充说明骨髓活检 涂片为针对多病灶患者。结 垫 董 垦疸 Q 垦：!诊断(基本项 目)：新增 内容，指出病灶局限的 年轻患者应考虑为儿童型淋巴结边缘带淋巴瘤。临床检查(基本项目)：新增丙型肝炎相关检测。临床检查：MU G A 扫描 超声心电图由基本项 目改为在某些情况下有助于诊断的检查。脾边缘带淋巴瘤 垦 里 ：!诊断(某些情 况下有助于诊断的检查)：新增 C L L 相关遗传学检查、d e l(7 q 3 1 3 2)及冷球蛋 白检 测。临床检查(基本项目)：新增 S P E P和 或免疫 球蛋 白定量检测。套细胞淋 巴瘤 MAN T-1 诊断(在某些情况下有助于诊断的检查)：新增 C L L相关遗传学检查。临床检查：内镜 结肠镜由基本项目改为在某些 情况下有助于诊断的检查，并增加相应 的脚注“e”新增脚注“f，指出I I I、期常见 M I P I：套细 胞淋 巴瘤国际预后指数。M A N ToA -3-1 一线治疗方案：新增NO R DI C方案及克拉曲滨 利妥昔单抗。一线巩固治疗方案：新增临床试验。二线治疗方案新增：雷那度胺 P E P C(泼尼松、依托泊苷、丙卡巴肼、环磷酰 胺)利妥昔单抗 T e ms i r o l i mu s(西罗莫司酯化物)新增内容：MI P I：套细胞淋巴瘤国际预后指数。盗量 旦绁 进里疸 旦 曼 ：!临床检查(在某些情况下有助于诊断的检查)：对腰椎穿刺的指征做出修改。修改脚注“a”，指出表达生发中心或滤泡中心 免疫细胞表型的淋巴瘤并不全是滤泡性淋巴瘤，前 者也可 出现于 D L B C L和伯基特淋 巴瘤。确诊需要 进行形态学检查。修 改脚注“c”，增加“其他用于 亚型分型的标志 物”。旦 星 ：2 I、I I 期，非巨块型，不存在不良危险因素的 患者的诱导治疗流程 图中，6 8个周期 的 R C H OP 可联合或不联合放疗(放疗改为 2 B类)。I I I,I V期流程 图中删除年龄校正的 I P I。旦 亘 ：巩固治疗 进一步治疗：新增治疗方案，指 出可 在选择性病例 中进行大剂量治疗联合异基因干细胞 移植。不适宜大剂量治疗及无效的患者的治疗，新增 姑息性放疗作为治疗可选方案之一。旦 星 ：旦 ：l 在一线巩固方案 中，指出大剂量治疗及 自体干 细胞移植适用于高危患者。二线治疗方案：指出 E P O C H 方案可联合或不 联合利妥昔单抗。鱼基壁 垦疸 曼 !修改脚注 a ，指出WH O分类系统可能难以区 分 D L B C L和伯基特淋巴瘤。修改脚注“b”，指出由于疾病的复杂性及可治愈 性，首选在专科治疗 中心接受治疗。垦 指 出低危患者的单个腹外病灶直径“1 0 c m”。对于高危及低危患者，当 完全缓解或复发时，治疗方案新增姑息性放疗作为可选方案之一。BUR K -A2-1 对于低危及高危患者的联合方案，新增剂量调 整的 E P OC H方案(依托泊苷、泼尼松、长春新碱、环磷酰胺、阿霉素)+R(方案包括鞘内注射甲氨喋 呤)，作为可供选择的方案之一。1 2 6 1 5 界J+癔务圭2 0 1 0年 第 9卷 第 2期Wo r l d J o u r n a l o f T u mo r V o l u me 9，Nu mb e r 2，J u n 2 0 1 0 淋 巴母细胞淋 巴瘤 旦 S =l 新增脚注 a ，指 出由于疾病 的复杂性及可治愈 性，首选在专科治疗中心接受治疗。垦 墨 =：新增 B e r l i n F r a n k f u r t Mu n s t e r(B F M)方案。删除“阿糖胞苷+大剂量米托葸醌”、“大剂量阿 糖胞苷+利妥昔单抗或大剂量甲氨喋呤十 利妥昔单 抗”及“长春新碱 泼尼松标准诱导方案”。BI AST A 3 2 列举 C AL GBA L L方案。修改维持化疗时间，指出应根据治疗方案维持 治疗满 2年。新增脚注 b，推荐对原发病灶位于纵隔的 T 淋 巴母细胞淋巴瘤及残余病灶进行放射治疗。AI DS相关性 B细胞淋 巴瘤 旦墨：伯基 特淋 巴瘤 的治疗和 随访流程 图中，删除 C HO P单独作为治疗方案，并在适 当的方案中加入 联合或不联合利妥昔单抗。新增 C a s t l e m a n病相关淋巴瘤、原发性渗出性 淋巴瘤、浆母细胞淋巴瘤以及各 自的治疗和随访流 程。原发中枢神经系统淋巴瘤的治疗和随访流程图 中，新增最佳支持治疗。外周 T细胞淋巴瘤 标题 中新增 AL C L(AL K阳性)及 A L C L(AL K 阴性)，作为其亚型。I 星 ：!新增脚注 b”，提 出对 T细胞受体基因重排进行 分子学诊断。新增脚注 d，指 出在 P T C L患者中进行鞘内预 防性治疗的作用未明。!亘 ：2 新增 AI T L流程 图，与 P T C LNO S及 A L C L并 列。在 I、I I 期，a a l P I高 中高危流程图及 I I I、I V 期流程图中，指 出 6 8个周期的联合化疗可联合或 不联合针对局限病灶的放疗。新增脚注“g”，指出对于选择性病例，可进行有 关皮质类 固醇单药的临床试验。幽 对于不适宜大剂量治疗或无缓解的患者，治疗 方案新增姑息性放疗，作为可供选择 的方案之一。T CEL B 2 1 对于适合进行大剂量治疗的患者，新增 G e mOx (吉西他滨、奥沙利铂)作为二线治疗方案。对于不适合进行大剂量治疗的患者，新增放疗 作为二线治疗方案。蕈样肉芽J S e z a r v 综合征 在蕈样 肉芽)S e z a r y综合征所有流程图的初 始治疗后，完全 部分缓解新增“缓解不充分”。新增脚注 r，指出难治性疾病是指对先前 的联 合方案耐药或不耐受。：!新增脚注“f ，指 出对于孕妇，多种作用于皮肤 或全身性治疗药物为禁用，或其安全性未明。应参 考具体用药说明。墨：对于难治性疾病，新增一项可供选择的治疗方 案，即 在 先 前 未 接 受 过 全 身 皮 肤 电 子 线 照 射(T S E B T)的患者中实施 T S E B T。E S：鱼 在淋巴结病变及 内脏疾病初始治疗方案中，多 药联合化疗新增“4-放疗控制局部病变”。在难治性疾病或疾病进展流程图中，“如适合，考虑异基因移植”移到完全 部分缓解或缓解不充分 之后。E S：!在全身治疗的二线方案中新增硼替佐米，为 B 类。新增脚注“d”，指出在全身皮肤电子线照射后进 行全身治疗。分类 更新成熟 B细胞、T细胞、NK细胞淋 巴瘤的 分类系统，采用 2 0 0 8年 WH O分类。非霍奇淋巴瘤(n o n-H o d g k i n s ly m p h o m a，N H L)概 述 非 霍 奇 淋 巴 瘤(n o n Ho d g k i n S l y mp h o ma，N H L)是一组异质性的淋巴细胞异常增殖性疾病，起源于 B淋巴细胞、T淋巴细胞或 自然杀伤(n a t u r a l k i l l e r,NK)细胞。在美国，8 0 8 5 的 N HL为 B 细胞淋巴瘤，1 5 2 0 为 T细胞淋 巴瘤。NK 细胞 淋巴瘤非常罕见。估计在 2 0 0 7年，将有约 6 3 1 9 0 例新诊断的病例，其 中 3 4，2 0 0 例为男性，2 8 9 9 0例 为女性，将有 1 8，6 6 0例患者死亡。NHL居男性和 女性新发肿瘤病例 的第五位，占新发肿瘤病例的4 和肿瘤相关死亡的 3。NH L也居男性肿瘤死亡原 世界Jj瘟 圭2 0 1 0年 第 9卷 第 2期Wo r l d J o u r n a l o f T u mo r V o l u me 9，Nu mb e r 2，J u n 2 0 1 0 因的第 9位及女性肿瘤死亡原因的第 7位。1 9 7 0年至 1 9 9 5年期间，NHL发病率急剧上升，至 9 0年代中期上升速度有所减慢。NHL发病率增 高可部分归咎于人类免疫缺 陷病毒(H I V)流行及 获得性免疫缺陷病综合征相关淋 巴瘤的增多。然而 观察发现，发病率增高多见于 5 0 7 0岁患者；很大 一部分发病率增高与其它原因导致 的死亡率下降相 平行。过去的 2 0年 中，NHL患者 的中位年龄有所 升高。因此，NH L患者可能患有严重的合并症，使 治疗 的选择更加复杂。分类 基于形态 学表现 和 自然病程，国际工作分类(t h e I n t e rna t i o n a l Wo r k i n g F o r mu l a t i o n，I WF)将 N H L分为低度、中度和高度恶性三大类。1 9 9 4年 基于肿瘤细胞来源(B、T或 N K 细胞)并结合形态 学、免疫学表型、遗传学和临床特征提出了修订的 欧美淋 巴瘤分类(t h e R e v i s e d E u r o p e a n A m e r i c a n C l a s s i fi c a t i o n o f L y mp h o i d n e o p l a s ms，R E AL)。目前 国际上 广泛 接受 的世 界卫生 组织(Wo r l d He a l t h Or g a n i z a t i o n，WHO)分类在 RE AL分类基础上进行 了完善(S T-1)。NH L的 R E AL WHO分类增加了数种新确定的 疾 病 类 型，这些 类 型 在 I WF 中 尚未认 识 到。R E AL WHO分类将 NH L按细胞来源(B、T或 NK 细胞)分类，并各 自再分为来源于前体淋 巴细胞的 淋 巴瘤及来源于成熟淋巴细胞 的淋巴瘤。该分类还 基于免疫学表型和遗传学特征进一步完善，有助于 针对特定类型淋 巴瘤确定有效的治疗。目前，尚未对 WH O分类中每一种 N H L的自然 病程和临床特征进行全面 的描述。但是，国际淋 巴 瘤分类计划(t h e I n t e r n a t i o n a l L y m p h o ma C l a s s i fi c a t i o n P r o j e c t)评价了 1 4 0 3例淋 巴瘤，确定 了 1 3类 最常见 的组织类型，这些类型约 占美 国所有 NHL 病例 的 9 0。研 究发现：弥漫大 B 细胞淋 巴瘤(d i ff u s e l a r g e B-c e l l l y mp h o ma，D L B C L)占 3 1；滤泡性淋 巴瘤(f o l l i c u l a r l y mp h o ma，F L)占2 2；小淋 巴细胞 淋 巴瘤 慢 性淋 巴细胞 白血病(s ma l l l y mp h o c y t i c l y m p h o ma c h r o n i c l ym p h o c yti c l e u k e mi a，S L L C L L)占 6；套 细 胞淋 巴瘤(ma n t l e c e l l l y mp h o ma，MC L)占 6；外周 T 细 胞淋 巴瘤(p e r i p h e r a l T-c e l l l ym p h o ma，P T C L)占 6；边缘 区 B细胞淋 巴瘤(ma r g i n a l z o n e B c e l l l ym p h o ma MZ L)、粘膜 相关淋 巴组织(m u c o s a a s s o c i a t e d l y mp h o i d t i s s u e，MA L T)淋 巴瘤 占 5。其余的亚型 每种 的发生率都不足 2。以上 的病种分布数据 中 未包括复合型淋 巴瘤(c o mp o s i t e l y mp h o ma s)。重 要 的是，美 国超过 5 0 的淋 巴瘤病例为 DL B C L或 F L。国际 T细胞淋巴瘤计划(t h e I n t e r n a t i o n a l T-c e l l l y mp h o ma P r o j e c t)的研究中，非特指型外周 T细胞 淋 巴瘤(P T C L n o t o t h e r wi s e s p e c i fi e d，P C T L N OS)是 P C T L中最常见的亚型(2 9 3)。疗效评价标准 国际工作组(t h e I n t e rna t i o n a l Wo r k i n g Gr o u p，1 wG)于 1 9 9 9年发表了淋 巴瘤疗效评价标准的指 南，这一疗效评价标准是基于 C T扫描测量的肿大 淋 巴结体积的缩小，以及骨髓涂片和活检确定的骨 髓 受 侵 程 度。2 0 0 7 年，国 际 协 调 计 划(t h e I n t e rna t i o n a l H a rm o n i z a t i o n P r o j e c t)对此指南进行了 修订，在淋 巴瘤疗效 的定义 中融入 了免疫组化法(i mmu n o h i s t o c h e mi s t r y,I H C)、流式细胞术以及 1 8 一 氟脱氧葡萄糖(1 8 一 fl o u r o d e o x y g l u c o s e，F DG)正电 子发射计算机断层(p o s i t r o n e mi s s i o n t o mo g r a p h y,P E T)扫描。由于可用 P E T扫描的结果来确定残存 肿块是部分缓解(p a rt i a l r e s p o n s e，P R)还是完全缓 解(c o mp l e t e r e s p o n s e，C R)，修订后的指南实际上 取 消 了 不 确 定 的 完 全 缓 解(c o mp l e t e r e s p o n s e u n c e r t a i n，C T u)的概念。应用该修订后 的指南，淋 巴瘤疗效分为 C T、P R、稳定(s t a b l e d i s e a s e，S D)和复发或疾病进展(p r o g r e s s i v e d i s e a s e，P D)。然而 P E T在判断疗效方面的应用仅局限于某些特定组织 类型的淋巴瘤，在这些类型中，有活性的肿瘤存在 可 靠 的 F DG 摄 取。淋 巴瘤 疗 效 评 价 标 准 在 HQ ：总 结。NC C N指南 NC C N指南针对 NH L最常见的亚型而制定：B细胞淋巴瘤：惰性淋 巴瘤：慢性淋 巴细胞 白血病(C L L)，J、淋 巴细胞淋 巴 瘤(S L L)滤泡性淋 巴瘤 边缘区淋 巴瘤 MA L T淋 巴瘤 脾边缘区淋巴瘤 淋 巴结边缘区淋巴瘤 侵袭性淋 巴瘤：弥漫大 B细胞淋 巴瘤 套细胞淋 巴瘤 高度侵袭性淋 巴瘤：伯基特淋 巴瘤 淋巴母细胞淋 巴瘤 1 l 界脚瘟桑专2 0 1 0年 第 9卷 第 2期Wo r l d J o u r n a l o f T u mo r V o l u me 9，N u mb e r 2，J u n 2 0 1 0 A I DS相关性 B细胞淋巴瘤 T细胞淋巴瘤：外周 T细胞淋 巴瘤 蕈样肉芽n S e z a r y综合征 B细胞淋巴瘤：诊断 对所有病例，第一步最重要的是做出准确的病 理诊断。基本的病理评估方式在各部分指南中是相 同的，某些情况下需要行进一步评价以明确特定的 诊断；这些 内容在各指南的病理评估处简要叙述。推荐采用淋 巴结切取或切除活检术确 定 N HL 的诊 断。不 推 荐 使 用 空 芯针 活 检(c o r e n e e d l e b i o p s y)，除非在特定的临床情况下，这是唯一能够 安全获取 组织进 行诊断 的手段。细 针 穿刺(fi n e n e e d l e a s p i r a t i o n，F NA)活检在恶性肿瘤诊断中广泛 应用，但在淋 巴瘤诊断中 F NA 的作用仍存在争议。修订的 R E AL H O 分类不仅基于形态学，也依据 免疫表型，因此不能接受单独的F N A作为诊断NH L 的可靠工具。然而，F N A联合其他技术可能提供准 确诊断从而避免进行创伤性的活检。最近的研究显 示，F N A与免疫组化法，流式细胞术或切除活检相 结合后诊断准确性显著提高。NC C N指南中，单用 F NA不适于 NHL的初始 诊断，尽管这一方法也许足 以确定复发。然而，在 特定的情况下，当淋 巴结不易获得时，切除或切取 活检联合流式细胞术可能可以更好地为诊断提供信 息。在诊断 C L L时更是如此。在其他类型如 F L或 MC L表现为白血病期时，依然倾 向于采用活检确定 组织学亚型。为了区分 NHL 各种亚型，确定正确的诊断及 针对各亚型选择治疗，免疫表型分析是必需的。可 通过流式细胞术和 或免疫组化法分析免疫表型，具 体选择哪种方式取决于抗体及血清病理医生的专业 技能及现有资源。对于某些病例，流式细胞术和免 疫组化法是互补的诊断工具。某些情况下，有必要 采用分子细胞遗传学分析，确定某些 NHL亚型中 常见的特异性染色体易位。绝大多数 MC L中可见 t(1 1，1 4)染色体易位 导致 的细胞周期蛋白 D1(c y c l i n D1)表达失调。这 种 染 色 体 易 位 也 见 于 多 发 性 骨 髓 瘤(mu l t i p l e my e l o ma，MM)，但在其他 NHL中未见。C y c l i n D1 表达是鉴别 C L L与 MC L最可靠的标志。因此，对 于免疫表型不典型(C D2 3弱阳性或阴性)的 C L L 病例，应考虑用免疫组化法检测 c y c l in D1 或用荧光 原位杂交(fl u r o r e s c e n t i n s i t u h y b r i d i z a t i o n，F I S H)技 术进行细胞遗传学分析检测 t(1 1；1 4)。c y c l i n D1 表 达分析也有助于确诊形态学考虑为 MC L而免疫表 型显示 C D 2 3阳性的病例。在 9 O 的 F L和约 2 0 的 DL B C L 病例中可测到，(1 4；1 8)易位导致 的 B C L 2过表达。但 B C L 2表达也常见于其他类 型的 淋巴瘤，因而不能作为诊断 F L的可靠依据。C D1 0 表达有助于鉴别 F L和 MC L。应 用 单 克 隆 抗 体K i 6 7 检 测 增 殖 指 数(p r o l i f e r a t i o n，P I)，发现后者与 F L及其他淋 巴瘤 的预 后 相 关。西 南肿 瘤 协 作 组(t h e S o u t h we s t O n c o l o g y Gr o u p，S WOG)的研究评价了 Ki 6 7在 预测侵袭性 NHL患者生存 中的应用。Ki。6 7高表达(高 P I)患者的总生存率显著低于低 P I患者。据 估算，高 P I 患者 1 年生存率仅 1 8 而低 P I 患者为 8 2。其他两项研究中，根据 K i 一 6 7染色测定 P I，P I低的 F L 患者疾病特异性生存显著更好。Ki 6 7 的免疫组化染色可能有助于 F L组织学分级。级别 较高的滤泡性淋 巴瘤中 K i 6 7 着色细胞更多。检查 必需的检查程序包括完整的体格检查，尤其注 意淋巴结区域和肝脾大小，存在的症状、一般状态、实验室检查，包括全血细胞计数(C B C)、血清乳酸 脱氢酶(1 a c t a t e d e h y d r o g e g e n a s e，L DH)、乙型肝炎 相关检测(见下述)，胸 腹部 盆腔 C T和生化常规 检查。当使用含葸环类或葸二酮类的方案时，建议 进行 MU GA 扫描或超声心动 图检查。当考虑治疗 时，所有的病例都必须进行骨髓活检伴或不伴骨髓 穿刺；然而，在一些情况下，可以延期进行(见下 述)。可选择的检查(取决于特定的淋 巴瘤类型)包 括 B 2 一 微球蛋白、C T或 P E T扫描、超声内镜(胃 MAL T淋 巴瘤，g a s t r i c MA L T l y mp h o ma)、头颅 C T 或脑 MR I和腰椎穿刺以分析脑脊液(MC L 和 D L B C L)。在某些情况下应讨论生育 问题和精子储 存。已有报道，在一些接受利妥昔单抗(r i t u x i ma b)联合化疗的病例中发生了乙型肝炎病毒重新激活。一些病例在停用利妥昔单抗后发生了病毒感染，最 长间隔时间可达一年。由于存在 乙型肝炎病毒重新 激活的风险，对所有准备接受利妥昔单抗治疗的患 者，在开始治疗前都必须进行乙型肝炎病毒检查。然而，在仅进行化疗的病例 中也可观察到乙型肝炎 病毒重新激活，因此对于所有存在危险因素(包括 输血史)的患者都必须进行评估。乙型肝炎病毒检 查应该包括表面抗原和抗体和抗心抗原和抗体。预 世界 肿店袭砉2 0 1 0年 第 9卷 第 2期Wo r l d J o u r n a l o f T u mo r V o l u me 9，Nu mb e r 2，J u n 2 0 1 0 1 2 9 防性抗病毒治疗可能有益于避免乙型肝炎病毒重新 激活。只有高危的患者才需要行丙肝病毒检测。所有 NHL患者 的检查中通常都包括骨髓活检。在低度、中度和高度恶性淋 巴瘤 中，骨髓受累的发 生率分别为 3 9、3 6 和 1 8。在中度或高度恶性 淋 巴瘤中，骨髓受累患者生存期显著缩短。近期一 项回顾性研究分析了 1 9 2例 I 期和 I I 期 D L B C L患 者中骨髓受累的发生率和预示骨髓受累的参数。骨 髓受累的总发生率为 3 6。作者认为对于一些经选 择 的早期 D L BC L病例，省去骨髓活检是安全的。骨髓活检在淋 巴瘤患者治疗选择或预后判断中的作 用 尚未在前瞻性临床研究中得到证实。在 NC C N指南 中，骨髓活检伴或不伴穿刺是所 有类型淋 巴瘤都必须进行的检查。然而，在肿瘤负 荷较小、影像学证实为临床 I I I 期 的惰性淋 巴瘤病例 中，如果不准备立即进行治疗，则初始分期中骨髓 评估可 以延期，因为它不改变推荐的临床处理。然 而，在早期 F L病例必须行骨髓活检和穿刺。可 以 使用单侧或双侧空芯针活检。如果考虑行放射免疫 治疗，则推荐进行双侧空芯活检。P E T扫描 已被用于 NH L患者的初始分期、再 分期和随访。在最近的一项 me t a分析 中，P E T用于 淋 巴瘤患者的分期和再分期，显示 出高阳性率和高 度特异性。然而，由于除恶性肿瘤外，其他器官也 能摄取放射性 F DG，P E T扫描可能产生误导。小于 l c m的病变在 P E T扫描上不能可靠地显影。P E T扫 描仅能在 1 5 2 0 的患者 中检测到影响临床分期 的额外病变部位，其影响治疗的频率更低，为 8，因此 目前 P E T扫描不常规用于淋巴瘤的分期。P E T 扫描常与诊断j 生C T扫描联合使用。P E T-C T 是一种新的成像技术，与全剂量诊断 性 C T或单纯 P E T相 比，在分期和再分期上有显著 优势。在一项回顾性研究中，采用低剂量未增强 C T 的 P E T-C T与常规增强 C T相比，评价霍奇金淋巴 瘤或高度恶性非霍奇金淋巴瘤患者的淋巴结和器官 受侵袭时具有更高的敏感性和特异性。另一项最新 的前瞻性研究的初步结果(4 7例患者；之前 曾进行 过诊断性 C T检查的患者被排除)表明，低剂量未 增强 P E T-C T与全剂量增强 P E T-C T在评价淋巴瘤 的淋巴结和结外病变时具有很好的相关性。然而，由于缺乏静脉造影和分辨率较 低，低剂量未增强 P E T-C T难以说明一些病例 中的 F DG高摄取部位的 解剖定位和意义。P E T-C T 扫描在淋 巴瘤初始分期 中的作用需行进一步研究证实。专家组将 P E T-C T 归于对有选择的患者的一种可供选择 的检查措施。f 资料来源：英文版 V 2 2 0 o 9 (上接第 1 2 3页)O n c o l，2 0 0 5，2 3(2 8)：6 9 6 6 6 9 7 5 【2 2】C h e n L i u MZ，L i a n g S B，e t a 1 P r e l i min a r y r e s u i l s o f a p r o s p e c t i v e r a n d o mi z e d t r a i l c o mp a r i n g c o n c u r r e n t c h e mo md io the r y p l u s a d j u v ant c h e mo t h e r a p y w i t h r a d i o t h e r a p y a l o n e i n p a t i e n t s wi th l o c o r e g i o n a l l y a d v an c e d n a s o p h a r y n g e a l c a r c i n o ma i n e n d e mi c r e g i o n s o f C h i n a【J I n t J R a d i a t i o n On c o l o g y B i o l P h y s，2 0 0 8，7 I(7 1)：1 3 5 6 1 3 6 4 【2 3】C h it a p a n a r u x I，L o r v i d h a y a Ka mn e r d s u p a p p h o n P，e t a 1 Ch e mo r a d i a t i o n c o mp a r i n g c i s pl a t i n v e r s u s c a r b o p a t i n i n l oc a l l y a d vanc e d n a s o p h a r y n g e a l c an c e r：r an d o mi z e d，n o n-i n f e rio r i t y,o p e n t r i a l J E u r J C anc e r,2 0 0 7，4 3(9)：1 3 9 9 1 4 0 6 2 4】Ho H C，S u YC，L e e MS，e t a 1 A p r e l i m i n a r y r e s u l t o f c o n c u r r e n t c h e mo r a d i a t i o n wi th we e k l y c i s p l a t i n i n e l d e r l y n a s o p h a r y n g e a l c arc i n o ma p a t i e n t s J A e t a O t o l m-y n g o 1 2 0 0 8 Au g，1 2 8(8)：9 3 0 9 3 5 2 5】冯细文，彭正平，李强，等同步放化疗治疗中晚期鼻咽癌的近 期疗效及增加放疗副反应的观察 J 实用医院临床杂志，2 0 0 9，6(5)：5 O 5 1