齿状突骨折的CT三维重建分型、机制及临床意义.pdf

滨州医学院学报 2 0 0 5年2 笙 鲞笙 塑坠 丛 !(塑 旦 !)，I)：!：齿状 突骨折 的 C T三维重建分型、机制及临床意义 燕树义 李书忠 1东营市人民医院骨科东营市2 5 7 0 9 1；2青岛大学医学院附属医院骨科【关键词】骨折；齿状突骨折；维重建【中图分类号】R 6 8 3 2 【文献标识码】A 【文章编号】1 0 0 1 9 5 1 0(2 0 0 5)0 1-0 0 3 4-0 5 齿状突骨折是枢椎最常见 的损伤。占全部颈椎 损伤 的 8 1 5 l】。近几年有 上升 的趋势，G e r s t e n k o r n l 2 一 报道齿状突骨折约 占颈椎损伤的 1 0 2 0 A n d e r s o n DA l o n z o II 型约 占 3 5。有神经损 伤的骨折 占6 2 5 。总的死亡率为 3 8 。早在 1 9 1 0年 Mix t e r 和 O s g o o d就对齿状突骨折进行 了外科治疗。A n d e r s o n和 D A l o n z o在 1 9 7 4年对齿 状突骨折进行 了 x线分型，一直沿用至今。随着螺 旋 C T在脊柱外科的广泛应用，国内外 已有多方面 的描述。其 目的是根据不同的骨折类型、移位特征，采取不 同的手 术方 法进 行治 疗。从 而提 高 了手 术 效 果。减少了寰椎功能的丢失和骨折不愈合的发生 减 少并发症。笔者在 x线分型的基础上。综述螺旋 C T 三维重建分型、机制及临床意义 1 枢椎的解剖与临床问题 枢椎结构较寰椎复杂。是枕寰枢区的运动枢纽 齿突是其主要特征。齿状 突颈部实为横韧带压迹 齿状突的顶端称为齿状突尖。有齿状突尖韧带附着 齿状突后外侧方有两粗糙骨结节 翼状韧带附着。齿状突及枢椎椎体前方的皮质骨明显较前外侧、侧 方和后方皮质骨厚。皮质骨最薄弱的区域位于枢椎 椎体后方。齿状突本身及侧块包含相当数量的骨小 梁，而在齿状突基底部却呈现骨小梁空虚或为密度 减低区。国人齿突 高度(m m)1 4 71 9(1 0 9 2 1 7)、齿突前 后 径(mm)1 0 51 1(8 61 2 9)、齿突横径(m m)8 3 0 6(7 71 2 0)、齿突后倾角(。)1 0 3 3 5(0 2 2 0)、枢椎体前高(113_113_)2 2 8+1 1(1 7 52 6 2)、枢椎 体后 高(m m)1 9 50 9 (1 4 2 2 1 9)、枢椎体前唇 高(m m)3 3 0 6(0 8 5 5)。其基底部较细。骨皮 质较 薄，松质骨疏 松，是齿突的薄弱和易骨折部位。齿突基底部骨折 发生率高有其解剖学基础：基底是从密质骨为主 的齿突与松质骨椎体的移行部位。也是应力交接处：齿突为高出的圆柱状骨，基底部较上方 的齿突膨 大和下方的枢椎体细，是力学薄弱处；齿突尖及膨 大部分别有翼状韧带等贴附。起到一定的保护作用 而基底部无类似韧带结构的支持；齿突和枢椎椎 体分别来 自不同的骨化中心，在齿突与椎体结合部 有软骨联合。约 l 2岁发生骨性融合，但有 1 4的软 骨板骨化不全，残留于齿突与枢椎椎体之间，受到水 平剪切力与轴向压缩力的作用发生骨折。成人的齿 状突已全部骨化。骨内各动脉吻合呈网状。研究还表 明齿突的血供主要来 自基底的营养动脉。该 动脉进 入部位恒定 当齿突骨折线位于该动脉下部时。凶基 底部营养动脉完整。骨折上端血供不受影响，愈合率 高。而骨折线位于上部时。基底部营养动脉上支断 裂，血供相对不足。可致骨不连，南此探讨 型齿状 突骨折不愈合的原因，可能与骨折线的水平，基底部 营养动脉断裂有关。近年研究认为齿突血液供应和 韧带的作用是影响齿突骨折愈合的主要因素。齿突 血供较 为复杂 较固定的动脉血供 南 2个来源的 3 组动脉组成：前升动脉、后升动脉、裂穿动脉(水平 动脉)。前两者来源于椎动脉。后 者来源于颈 内动 脉。前升动脉成对。在颈 2和颈 3连接水平各起源 于各 自椎动脉的前内面。在颈 2和颈 3椎间孑 L 处上 行于颈长肌深面。在枢椎体前 面中点处双侧 吻合、在枢椎关节面水平发出分支供应其前内侧面滑膜及 关节囊。该动脉继续向上行于寰椎前弓下面及其后 面，两侧前升动脉各发出细支穿入齿突基底部的前 外侧面。之后绕齿突继续上行。并发 分支进入椎间 孑 L。在此水平与来 自颈 内动脉的裂穿动脉吻合 然 后在齿突后外侧部上行。在翼状韧带水平发 一分 支供应此韧带和关节囊及软骨下骨。之后前升动脉 继续行于翼状韧带表面。并绕过它与后升动脉吻合 后升动脉成对，较前升动脉粗。从椎动脉后内侧面发。向上行于枢椎关节突与椎体问沟内。发 分支 至其前面的枢椎骨及后纵韧带和覆膜。之后行于齿 突外侧缘 1 2 F il m，并穿对寰椎横韧带后 面在此处 向内侧弯曲。穿各 自翼状韧带后 面，在此韧带上缘、齿突外缘上行。在这水平与前升动脉吻合。在齿突 尖端左右后升动脉在中线处汇合形成弓 在此处发 出数支血管供给齿突尖端、齿突尖韧带、翼状韧带及 维普资讯 http:/ 滨州医学院学报2 0 0 5 年2 月第2 8 鲞笙!塑坠 丛 (丛 !L ：!：垫!周围软组织。裂穿动脉由来源于颈 内动脉上段的许 多小血管组成。它们行于双侧咽后裂，在枢椎齿突 基部的相对水平与前升动脉吻合。上部吻合稀疏，基底部吻合致密。2 齿状突骨折的流行病学 齿状突骨折占脊柱骨折的 l 2 ，占颈椎骨 折的8 1 5 ，R e y n i e r 等 通 过统计，致伤原 因 主要系交通事故(6 6 6)，其 次为坠落伤、潜 水。发病年龄峰值在 2 0 3 0岁。其中 A n d e r s o n U型、A型骨折占齿状突骨折的 5 0 8 4 2。B l a u t y 等发现儿童齿状突骨折在脊柱骨折中约 占 0 2 ，其中 1 5 3 伴有颈髓损伤。主要 系外伤作用 于头部引起的一时性头颈部侧屈、过伸性损伤。不 同年龄的齿突骨折亦有不同的特点。小于 7岁的儿 童齿突骨折特点为：骨折线多在骨骺线上，甚至低 至椎体 内；绝大 多数 系屈 曲型损伤，前脱位最多 见，而后脱位甚少；骨折愈合好，很少出现再移位，日后颈部活动多不受影响，晚期脊髓受压情况甚少。成人齿突骨折与儿童相反 骨折平面较高，多在骨骺 线平面之上，如枢椎 内遗 留有软骨岛，则更证明此 点。仅少数患者骨折线位于枢椎椎体部。成人骨折 线部位的骨密质较薄 其骨松质也较疏松 故容易发 生骨折 骨折愈合亦较差。Mu l l e r 等 认为大于 7 0 岁的老年人发生齿状突骨折是常 见的，且 型骨折 占9 5 ，是伴 有高并发症 率(5 2 2)和高死亡率(3 4 8)的一组。近几年来，随着交通事业、建筑 业等发展，年发生率呈增多趋势。3 齿状突骨折的损伤机制 齿突骨折可向前移位或向后移位，前者的病例 数是后者的 7倍 但老年人的齿突骨折向后移位的 情况更常见_ 8 j。大多数 中青年人 的齿突骨折是 由 于遭到轴向撞击力的作用同时伴有剪切应 力，从而 导致齿突基底或枢椎椎体上部的断裂 最常见的是 交通事故伤。齿突骨折的部位决定于作用在颈椎的 暴力大小和方向，同时撞击瞬间齿突与寰椎椎 弓的 相对位置也是造成不同部位齿突骨折的重要因素 F i e l d i n g 等采用水平前拉载荷导致齿突骨折 的应力 为3 1 1 4 8 0 0 9 N，骨折线 由齿突基底向外通过枢椎 上关节突，而且导致齿突骨折的应力总是 比相 同实 验条件下导致 同一标本横韧带 损伤 的应力为大。A l t h o ff等分别对寰枢关节施加过屈、过伸及水平剪 切等载荷，结果均未能造成齿 突骨折前后水平方 向的外力主要引起韧带的破坏 而不引起齿突骨折 他们的研究还表明 引起齿突骨折不 同类型的载荷 量由小到大依次为：水平剪切加轴向压缩、来 自前侧 方或后侧方与矢状 面成 4 5。的载荷、与矢状面成直 角的侧方载荷，因此提出水平剪切与轴向压缩力的 共 同作 用 是造 成 齿 突 骨 折 的 主要 机 制。P u t t l i t z 等 一 向头向的伸展力和侧方 的剪切压缩力可导致 I 型骨折 轴 向和侧方 的剪切 力可导致 型骨折。G r a h a m L 应用 1 3 4 MP a的最大纯伸展张力可产生 型骨折，在 4 5。1 2 3 M P a的伸展 力可产生 型骨 折 大于 1 0 侧方定 向力 和 4 5。的压缩 力可发生 型 骨折向型骨折的转变。D o h e r t v 等发现，纯伸展 载荷可导致型齿 突骨折，平均载荷量为 1 7 4 0 N，而斜向载荷可导致 型齿突骨折，平 均载 荷量为 1 2 8 2 N 当头部受到外力作用，突然过度伸展，向前 屈曲或侧方屈 曲时易引起齿状突骨折。D o h e r t y。及 S a s s o等_ l 一 通过标本进行实验表明 伸展载荷可 导致齿突型骨折。斜载荷加侧向屈曲运动则产生 齿突 型骨折，D o h e r t y等还认为，由于载荷的差异 及个体枢椎的变异，产生的齿状突，目 折在 A n d e r s o n D A l o n z o分 型 中可 出现 若 f 亚 型。H a h n l e等”认 为涉及齿状突 的骨折 常有 间 接 力导致 为不 稳 定损 伤，A n d e r s o n DA l o n z o m型也有过度屈曲损伤所致。伴有上关节突的齿张突骨折多由侧方过度屈曲损伤 所致。矢状力产生典 型的 J e ff e r s o n骨折，继续延伸 为压缩和轴向力时，作用于翼状韧带，产生齿状突撕 脱性骨折_ 1。骨折移位大小影响骨折愈合，齿突骨 折的愈合直接影响寰枢椎的稳定性、移位者不愈合 率为 7 2，无移位者不愈合率为 4 1 7。齿突周同 的韧带对维持寰枢椎稳定有重要的作用，对肯突骨 折愈合过程有着重要影响。当横韧带覆盖整个齿状 突的后部时。由于接触面较大，力作 片 j 于整个肯状 突 易造成齿状突于椎体交界处的应力集 中 而产生 齿状突的型骨折。型骨折虽也有韧带牵拉作 用，但骨折面积较大 特别是具有屈 曲外力 骨折段 有互相嵌压作用，型骨折血管网相对完整，愈合较 好，故认为是稳定性骨折。而横韧带仅覆盖齿状突 的下部 外力作用时应力集中于齿状突的腰部，临床 上易产生齿状突的 型骨折。当齿突基底部骨折(U型)时，其血管网断裂，骨折上端 供不足，愈合 罔难。翼状韧带主要是传导扭曲外力时，并引起 I、型骨折的头段旋转移位。因此，这些韧带的附着 和牵拉作用，说明了 I、型骨折是具有内在稳定作 片 I，而 型骨折是具有移位倾 向的不稳定性骨折。F i e l d i n g 等 j 研究发现在齿突骨折时 在韧带的牵 拉作用下 齿突发生分离移位 齿突向后移位 4 n l m 可减少接触面积 5 0 ，如同时有侧方移位则将使接 触面积进一步减小。相反，如两个方向移位不超过 2 m m，接触面积在 6 5 以上。R y a n 研究认为基底部 横切面呈圆形，截面积为 8 0 m m ，骨折时，实际接触 维普资讯 http:/ 滨州医学院学报 2 0 0 5年 2 月第 2 8卷1 B MC J o u r n a l(J o ur n a l o f B i n z h o u Me d i c a l C o l l e g e),F e b 2 0 0 5,V o 1 2 8,N o I 面积小于 x线提供 的面积。M o u r a d i a n等。对齿突 型骨折研究认 为，其骨虽有韧带牵拉而产生移 位，但骨折面积较大，此种骨折多为屈曲外力所致。骨折端有互相嵌压作用，有利骨折愈合，为稳定性骨 折 我们认为临床上行牵引复位时，牵引的重量、角 度等均可影响骨折愈合，值得重视：4 c T三维重建(MP R)的优越性 三维 C T是 8 0年代开始的将先进 的图像重建 技术和 C T扫描相结合的一种新 的影像学技术，它 能立体直观地显示骨结构的形态特征。它具有成像 速度快、分辨率高、图像连续等特点，临床上被称为“非损伤性立体解剖”。图像重建完成后，可围绕 x 线轴(身体左右横轴)及 z轴(身体上下纵轴)任意 旋转 并可根据病变的不同部位及治疗要求选择所 需观察的特殊图像。不但能观察到齿状突的骨折，而且对齿状突骨折 的移位情况观察的也非常清楚。另外 由于螺旋 C T可 以三维重建图像，这样就可以 多角度的展现齿状突 并能很好的观察其与相邻结 构的解剖关系 从而大大提高了齿状突骨折的诊断 率。C T三维重建既对齿状突可疑骺分离的诊 断有 重要价值 又可 以判断是否有椎 动脉(V A)走行变 异 同时还可测量椎 弓峡部的高度和 V A沟的顶与 上关 节 面 的距 离。B l a c k s i n和 A v a g l i a n o l】认 为 当 C T显示齿状突骨折缘为光滑的皮质样骨质时 则提 示为陈旧性骨折、骨不连。若环椎前 弓与齿状突间 距在 3 5 m m，则表示横韧带断裂若环椎前弓与 齿状突间距大于5 m m，则表示环椎横韧带和翼状韧 带部分断裂。环椎两侧块移位总和大于 6 9 m m，则 表示横韧带完全断裂。疑有环枢椎旋转移位，C T检 查能明确诊断。并且 C T三维重建是制定术前计划 和术中指导的基本的工具 。C T还能判断环枢椎 骨折的稳定性，一般认 为环椎前 弓有骨折或横韧带 有断裂，型齿状突骨折无论有无移位，型齿状 突骨折有移位者均属不稳定性骨折：j 多数学者认为 型及不稳定的型齿状突骨折，有碎骨片突入椎 管压迫脊髓，应进行手术治疗，故 C T检查结果对治 疗方法的选择及指导手 术路径有重要意 义 S h e r b u r n等 报道 7岁 以下儿童的齿状突骨折发生在 透明软骨，普通 x可明确诊断，但是，在最初的 x线 诊断中，延误诊断是经常的。他报告一例 2岁的儿 童齿状突骨折骨折 x线和普通 C T均误诊，但是，C T 三维重建完全描述这种损伤 认为 维重建在评价 儿童齿状突骨折 中是一种很有用 的工 具 C a s t i l l o 等 1 0 利用 3年的时间，对 3 0例齿状突骨折进行观 察，鉴定和回顾性的复习了 x线、c T扫描和 M R，认 为 x线不能显示垂直的齿状突骨折，轴向和矢状的 C T扫描能清楚的显示垂直的齿状 突骨折。垂直的 齿状突骨折可能来 自于轴向的负荷和头活动范围力 r 大，且伴随其他的颈 l、2骨折，矢状 c T扫描是诊 J 垂直齿状突骨折较理想的成像方法。G e u s e n s 等 报道在探查低位齿状突骨折中螺旋 C T是非常重要 的，是型骨折唯一的放射征象一 5 齿状突骨折的分型 尽管对于齿突骨折已有多种分类，但 目前在临 床上广泛采用的仍是 1 9 7 4年 A n d e s o n和 D A l o n z o 依据齿突解剖和骨折情况所做的分型、I型：齿突 尖端翼状韧带附着部 的斜形骨折，约 占4 当头 部过度伸展时，可发生齿突尖端撕脱骨折，伤后一般 无严重症状，骨折稳定性好，行石膏固定 23个月 后骨折就可愈合，即使不愈合也 不致于引起寰枢椎 严重不稳。型：齿突与枢椎椎体连结处的骨折，占 6 5 H a d l y 等 发现有 5 的 型骨折在齿突基 底前、后伴有小骨折片，并常伴有 突相关的韧带 损伤，比典型的型骨折更不稳定，敝其将此类骨折 命名为 B型 骨折。型 骨折 不 愈合 率【】高达 4 1 7 7 2 常 现明显的寰枢椎不稳，易引起神 经系统症状，需要内固定治疗。不少研究证明，其不 愈合的主要冈素是局部血供差、延误诊断、骨折未复 位及固定不确实或时间不够长等、六 1 此，对此型骨 折应采取以手术为主的治疗措施?型：枢椎体部 骨折，这一部分相当于胚胎 时期前 寰椎 与尾侧 C 2 椎体节融合处，占3 l。按骨折线位置高低 又分为 浅型和深型骨折，此部骨折位于松质骨内，骨折愈合 率在 9 0。深 型较稳定，应给予保守治疗。浅 型骨折靠近齿状突颈，其临床表现 及治疗 同 型骨 折 儿童亦可发生齿突骨折，通常发生齿突 枢椎 交界骨骺处。此类骨折易与齿状骨相混淆。齿突骨 折的愈合与局部血运有关。骨折容易愈合，复位后 行石膏固定应不少于 3个月。若骨折不愈合可引起 寰枢椎不稳，导致脊髓受压，尽早行寰枢椎融合术。多数作者认为，以这种分类方法为基础，结合患者的 年龄、骨折移位 的方 向等 因素，能够判断骨折 的预 后，并选择有效的治疗方法，而其他的分类方法尚未 被广泛承认和应用。但 S e e l i g 等 则认为，传统的 A n d e r s o n D T d o n z o分型对骨折稳定性 的认识常常 出现错误，可导致继发性骨折移位。I六 1 此，根据创伤 机制决定手术治疗与否是很重要 的，他们建议推出 更好的分型方法。F u j i i 等则认 为，7岁以下儿童 的 齿状突骨折属于骨骺分离，应列为特殊类型。K o k k i no等 报道绝大多数齿状突骨折可以按照 A n d e S O Il D A l o n z o 分类分为三型，但是，垂直的齿状突骨 折不适合这种分类。E y s e l p等 2 依临床外科 治疗 维普资讯 http:/ 滨州医学院学报2 0 0 5年2月第2 堡鳖 1 1 B M C J o u rn a l(J o u r n a l o f B i n z h o u Me d i c a l C o l l e g e),F e b 2 0 0 5,Vo 1 2 8,N 的需要 按骨折线的走 向对相 当于 A n d e r s o n 1I 型骨 折分为 A、B、c 个亚型，即骨折线走向为水平方 向、前上向后下、后上向前下。S e e l i g 等 基于 A n d e r s o n D A l o n z o的分类对误解骨折 的稳定有高 的 危险性并导致二次骨折脱 位。B l a u t h等 把创伤 后 的非联合 型作 为 型齿状 突骨折 因此，关 于手 术与非手术治疗在创伤机理的基础 ：作H 决定是很 重要的。此外，好的齿状突骨折分类方法将被推荐。作者认 为c T i维重 建 分 型应 在 A n d e r s o nD A lo n z o 分型的基础上 将 型骨折分为 个亚型，即 骨折线走向为水平方向者为 A型、前上向后下者 为 B型、后上向前下者为 c型：将 型骨折分为 两个亚型，骨折线位置高者为A型骨折，骨折线位 置低者为 B型骨折。6 齿状突骨折的治疗方法选择 齿状突骨折多见，系影响环枢椎稳定性 的严重 损伤，可引起急性或慢性迟发性脊髓压迫，甚至危及 生命。齿状突骨折的治疗存在争议，主要包括 H a l o 保守治疗和前后路手术同定，治疗的成功依靠对病 人的选择。K o m a d in a等 从 1 9 9 5到 l 9 9 9用 H a l o 治疗 l 4例 型 和 型病 人，1年 后，融 合 率 为 8 5 7 ，没有神经损害，6 4 3 的病人没有主观性疼 痛。V i e w e g 等 认为韧带性寰枢椎不稳有 6 0 的 治愈率，治愈并不是指所有的 I 型齿状突骨折，8 5 的 型齿状突骨折和 6 7 的合并其他损伤的 型 齿状突骨折，孤立的型骨折有 9 7 的治愈率。没 有分型的齿状突骨折有 8 5 的治愈率。H a l o背心 治疗 型、型齿状突骨折有较低 的脱位牢。H a lo 背心治疗 型治愈率较低，为 8 6。D a n t a s 等 加 提 议一种类型的骨折适合一种手术方法，骨折类 型的 正确诊断和合适病人的选择是获得好结果的主要因 素。I型：齿状突尖部骨折，约 占4，当头部过度 伸展可发生齿状突尖部撕脱骨折 伤后一般无严重 症状，骨折稳定性较好，行石膏同定 2 3个月后骨 折可愈合。成人 I型骨折齿状突尖起着重要的作 用，如果骨折被 x线和 C T重建排除，就没有必要治 疗。型：齿状 突腰部骨折，约 占 6 5，为最易 发生骨不连的部位。不少研究证 明，齿状突骨折移 位 6 m m者不愈合率达 6 7 ，而移位 4 m m合并脊髓神经 压迫症状 时，均为其手术适应证。A型、B型骨折应首选 A S F，1I C型骨折不宜行前路螺丝钉直接 内同定治 疗，可选择后路融合术，首选 M a g r e l 术。型：齿状 突基底部骨折，占3 l ，此型骨折容易愈合。A型 骨折治疗方法同 型骨折，B型骨折采用保守治 疗便可达到治愈，但复位后行石膏 定应不少于 3 个月。如骨折不愈合可引起 c 不稳，发生脊髓压 迫，应尽早行环枢椎融合术。陈旧 型骨折如果牵 引后无法复位，很可能已经畸形愈合，不必冉行后路 融合术。儿童型骨折 实际上多为骨骺分离。一般采 用 保 守 治 疗：部 分 高 龄 患 者 可 行 石 膏 同 定 或 H a l o v e s t 支架同定，也可采用此 法不愿或难 以忍 受长时间石膏同定或 H a l o v e s t 支架 同定者，f 叮 行手 术治疗 参考文献 l Ae bi M，Et t e r C，Co s c i a MF r a e r u e o f t h(o d o n t oi d p ro(c s s：t r e a t me n t w i t h a n t e r io r s(r e w f i x a t i o n J S p i n e，1 9 8 9，1 4：l 0 6 5 2(t r s t e n k o r n C，Ca c c i o l a R Th o mu s(h O e l a 1 De l a y(、(1 di a g n o s is o f o d,)n t o i d f r a c t u r ea f t e r w h i p l a s h t r a u m a o f t h(P n i I a l s p i n e J L I f a l l(h i r u r g，2 0 0 0，l 0 3(1 0)：8 9 5 3 Mt-w e P，v a o F r a n k E，Wa r d J C F r a e t mP t)f t h e o d o n t o i d p r o(e s s i n p r i n m r y m y e l o p a t h y R e p o r t o f a e a s e J t n f a l l c h i n l r g，1 9 9 8 2 4 (1)：3 8 4 曹正霖 钟世镇，徐达传 寰枢椎的解剖 ：测 l 及 临眯意义f J 中闰临床解剖学杂志，2 0 0 0，1 8(4)：2 9 9 5Re y n i e r Y，L en a G，Di a z Z P，e l a 1 Ev a l u a t o n o f t h e fia t nr c s o f t h e (n i c a l s p i n e d u r i n g a r e c e n t 5 y e a r s p e t i o d(1 9 7 9 1 98 3)t h(-r a p e u t i t a p p r o a c h e s J N e a r o C h i r u r g i e 1 9 8 5 3 1(2)：1 5 3 6 B l a u t h M S c h m i d t U，L a n g e U I n j u r i e s t)l t h(、(e r v i e a l s p i n e i n(h i l d r e n l J U n f a l l c h i r u r g，1 9 9 8，1 O l(8)：5 9 0 7 Mu l l e r E J，Wi c k M Ru s s e O，e l a 1 Ma n a g(l n C l l t t)f o d o n l o i d fi a t t l l r e s in t h e e h l e r l y J E u r S p i n e J，1 9 9 9 8(5)：3 6 0 8 t l o w a r d S A P ri n c i p l e a n d t e c h n i q u e s o f S )i m S u r g(-r y【M 1 9 9 8 3 4 3 9Pu t t l i t z CM Go e l VK Cl a r k CR e l a 1 T r a,n e l i s VC P a t h o mt(h a nis ms o f f a i l u r e s o f t h e o d o n t o i d J S p i n e 2 0 0 0 2 5(2 2)：2 8 6 8 1 0 G r a h a m R S O b e r l a n d e r E K，S t e w a rt J E V a l i d a t i o n a n d u s e o f afi n i t(、e l C)l l e tl t mo de l o f C一 2 f o r d e t e r mi n a t io n o f s t r e s s a n d f r a c t u r e p a t t e r n s o f a n t e ri o r o d o n t o i d l o a d s J J N e u r o s u r g，2 0 0 0，9 3(1 S u p p 1)：1 1 7 1 1 Do h e rt y B J，He g g e n e s s MH E s s e s S I A 1)i o me(h a M(a l s t m1)o f o t 1 n t o k l f r a c t u r e s a n d f r a c t u r e f i x a t i o n J S p i n e，1 9 9 3，1 8：1 7 8 1 2 S a s s o R，D o h e rt y B J，C r a w for d MJ，e t a 1 B it)n w t h a n i c a l s t u d y o f C 2 (A x i s)f r a c t u r e：e f f e e t o f r e s t r a i n t J S p i ri t，1 9 9 3，1 8：1 9 5 0 1 3 Ha h n l e U R Wi s n i e ws k i T F C r a i g J B S h e a r fi a t。t l i r e t h r o u g h山P b t t y o f t h e a x i s v e rt e b r a J S p i n e，1 9 9 9，2 4(2 1)：2 2 7 8 1 4 Ma z u r J M，L o v e l e s s E A，C u mm i n g s R J C o mb i n e d o d o n t o i d a n t i j e f-f e r s o n fr a c t u r e i n a c h i l d：a e a s e rep o rt J S p i n e，2 0 0 2，2 7(7)：维普资讯 http:/ 3 8 滨州 I 医学院学报2 0 0 5年2月第 鲞笙 塑 旦 (婴 !旦 尘!i 塑!)!：堕 ：!：!El 9 7 1 5 F i e l d i n g J W，Va n B G，C o c h r a n MD T e a r s o f t h e t r a n s v e r s e l i g a m e n t o f t h e a t l a s J J B o n e J o i n t S u r g，1 9 7 4，5 6(A)：1 6 8 3 1 6 Mo u r a d i a n W H，F r e t t i J r V G，C o c h r a n GVB，e t a 1 F r a c t u r e s o f t h e o d o n t o i d：A l a b o r a t o c,r a n d c l i n i c a l s t u d y o f t r a n s m i s s i o n J O r(h o p C l i n No r t h(A m)，I 9 8 8，1 9：9 8 5 1 7Bl a k s i n MF，Av a g l i a n o P Co mp u t e d t o mo g r a p h i e a n d ma g n e t i c r e s o n a n e e i m a g i n g o f c h r o n i c o d o n t o i d f a t u r e s J 一 S p i n e，1 9 9 9，2 4(2)：l 58 1 8 Mi z u n o J Na k a g a w a H S p i n a l i n s t r u me n t a t i o nf o r u n s t a b l e C I 一 2 i n j u r y J N e u ra l M e d C h i r(T o k y o)，1 9 9 9，3 9(6)：4 3 4 1 9S h e r b um EW，Da y RAKa u f ma n B A，e t a 1 S u b d e n t a l s y n(h o n d r o s i s f r a c t u r e i n c hi l d r e n：t h e v a l u e o f 3 一 d i me n s i o n a l c o mp u t e r i z e d t o mo g r a p h y J P e d i a t r N e u r o s u r g，1 9 9 6，2 5(5)：2 5 6 2 0 C a s t i l l o M，M u k h e o i S K V e rt i c a l f r a(t u r p s o f t h e(t e n s J A J N R A m J N e u r o md i o l，1 9 9 6，1 7(9)：1 6 2 7 21 Ge u s e n s E，Pa n s S，Br y s P，e t a 1 Th e a x i s rin g：a for g o t t e n s e n fi o l o g i c s i g n i n t h e d e t e c t i o n o f l o w o d o n t o i d f r a c t u r e s J J B R B 1 R，2 0 0 2，8 5(5)：2 4 1 2 2Ha d l y MN，Br o wne r CM，L i u SS，e t al Ne ur o s u r g e ，1 9 8 8，2 2：6 7 2 3S e e l i g M，Ro t h R，W o d o r f e r O e t a 1 F r a n s(n a l e o r r e c t i o n o s t e o t o my i n t r a n s d e n t al fr a c t u r e d i s l o c a ti o n t h a t h e a l e(1 i n t h e w r o n g p o s i t i o n J U n f al l e h i r u r g，2 0 0 0，1 0 3(9)：7 9 1 2 4K o k k i n o A J，L a z i o B E，P e r i n N I V e rt i c a l f r a e t u r e o f t h e o d o n t o i d p r o e e s s：c a s e m p o rt J N e u r o s u r g e r y，1 9 9 6，3 8(1)：2 0 0 2 5 E y s e l 1)Ro o s e n k Ve n t r a l l o r d s a l s po n d y l o d e s i s i n d e n s b a s a l f r a(t u r(a n e w e l a s s fi e a t i o n fo r c h o i c e o f S u r g i c a l a p p r o a(h J Z e n t r al t)l N e u r o c h i r，1 9 9 3 5 4(4)：1 5 9 2 6S e e l i g M，Ro t h R，Wo r s d o r f e r 0Tr a ns o r a l t o l T e(t i o n o s t e o t o n l y i n t r a n s d e n t a l f r a c t u r e d i s l o c a t i o n t h a t h e a l e d i l l t h e(r o n g p o s i t i o n J l l U n f a l l h i r u r g，2 0 0 0，1 0 3(9)：7 9 1 2 7 Bl a u t h M，Ri c h t e r M，Ki e s e we t t e r B，e t a 1 Op e r a t i v e v e r s u s(1 O ll o p e r a t i v e t r e a t me n t o f o d o nt o i d n o n u n i o n s H0 d a ng e l O U S i S i t l l O t t o s t a b i l i z e a n o n u n i o n o f t h e d e n s J?C h i r u r g，1 9 9 9 7 0(1 1)：1 2 2 5 2 8 K o ma d i n a R，B ri l e j D，K o s a n o v i e M，e t a 1 H a l o J a c k e t i n o d o n t o i d f a(t u r e s t y p e 1 I a n d I I I J A r c h O rt h o p T r a o o l a S u r g，2 0 0 3，1 2 3 (2 3)：6 4 2 9 Vi e we g U，S e h u hh e i s s RARe v i e w o f h a l o、e s t t r e a t me n t o f up p e r c e r v i c a l s p i n e i n j u ri e s J A r c h O r(h o p T r a u m a S u r g，2 0 0 1，1 2 1(1 2)：5 O 3 0Da n(a s FLP r a n di n i MN，Ca i r e s AC，e t a l Ma n a g e me n t o f o d o n t o i I f r a c t u r e s u s i n g a n t e ri o r s e r e w f i x a t i o n：a n a l y s i s o f 1 5 c a s e s J A r q N e u r o p s i q u i a t r，2 0 0 2，6 0(3 一 B)：8 2 3 3 1 S t r o C，M u l l e r C A，B l e y T A，e t a 1 O s i e