颅骨骨折的护理.doc

颅骨骨折
颅骨骨折是指头部骨骼中的一块或多块发生部分或完全断裂的疾病，多由于钝性冲击引起。颅骨结构改变大多不需要特殊处理，但如果伴有受力点附近的颅骨内的组织结构损伤，如血管破裂、脑或颅神经损伤，脑膜撕裂等，则需要及时处理，否则可引起颅内血肿、神经功能受损、颅内感染及脑脊液漏等严重并发症，影响预后。
分类
颅骨骨折按骨折部位分为颅盖与颅底骨折；按骨折形态分为线形骨折、凹陷骨折、粉碎骨折、洞形骨折及穿透性骨折；按骨折与外界是否相通，分为开放性与闭合性骨折。开放性骨折包括颅底骨折伴有硬脑膜破裂而伴发外伤性气颅或脑脊液漏。
发病原因与发病机制
颅骨骨折的发生是因为暴力作用于头颅所产生的反作用力的结果，如果透露随暴力作用的方向移动，没有形成反作用力，则不致引起骨折。由于颅骨抗牵拉强度恒小于抗压缩强度，故当暴力作用时，总是承受牵张力的部分先破裂。如果打击面积小，多以颅骨局部形变为主；如果着力面积大，可引起颅骨整体变形，常伴发广泛脑损伤。
颅骨局部形变
颅盖受打击后，着力部分先发生凹陷。若暴力速度快，作用面积小，未超过颅骨弹性范围，则颅骨随即回弹；如果超过弹性范围，则着力中心区向颅腔锥形陷入，引起先内后外的骨质破裂。若破裂止于内板，则为单纯内板骨折，后期可有慢性头痛；若外板也折裂，则形成局部凹陷及外周环状及线形骨折。若致伤暴力作用仍未耗尽，可使骨折片陷入颅腔，形成粉碎凹陷性或洞形骨折。
颅骨整体变形
颅骨可简化为半球模型，颅盖为半球面，颅底为底面。受到压力后，可使颅骨整体变形。暴力方向横向作用时，骨折常垂直于矢状线，折向颞部和颅底；暴力是前后方向，骨折线常平行于矢状线，向前至颅前窝，向后可达枕骨，严重可引起矢状缝分离性骨折。此外，当暴力垂直作用于身体中轴时，可沿脊柱传至颅底，轻者造成颅底线形骨折，重者可致危及生命的颅基底环形骨折，陷入颅内。
颅骨骨折的规律性
暴力作用的方向、速度和着力面积等致伤因素对颅骨骨折影响较大，概括如下：暴力作用的力轴及其主要分力方向多与骨折线延伸方向一致，但遇到增厚的颅骨拱梁结构时，常折向骨质薄弱的部分。暴力作用面积小而速度快时，常形成洞形骨折，骨片陷入颅腔。若打击面积大而速度快时，多引起局部粉碎凹陷骨折；若作用点面积较小而速度较缓时，则常引起通过着力点的线状骨折；若作用点面积大而速度较缓时，可致粉碎骨折或多发线形骨折。垂直于颅盖的打击易引起局部凹陷或粉碎骨折；斜行打击多致线形骨折，并向作用力轴的方向延伸；往往折向颅底；枕部着力的损伤常致枕骨骨折或伸延至颞部及颅中窝的骨折。
4临床表现
线形骨折 (Linear fractures)
单纯的线形骨折本身并不需处理，但其重要性在于因骨折而引起的脑损伤或颅内出血，尤其是硬膜外血肿，常因骨折线穿越脑膜中动脉而致出血，尤以儿童较多。当骨折线穿过颞肌或枕肌在颞骨或枕骨上的附着区时可出现颞肌或枕肌肿胀而隆起，这一体征亦提示该处有骨折发生。
凹陷骨折 (Depressed fractures)
凹陷骨折多见于额、顶部，一般单纯性凹陷骨折，头皮完整，不伴有脑损伤，多为闭合性损伤，但粉碎凹陷骨折则常伴有硬脑膜和脑组织损伤，甚至引起颅内出血。
闭合性凹陷骨折
儿童较多，尤其是婴幼儿颅骨弹性较好，钝性的致伤物，可引起颅骨凹陷，但头皮完整无损，类似乒乓球样凹陷，亦无明显的骨折线可见。患儿多无神经机能障碍，但当凹陷区较大较深，可有脑受压症状和体征。
开放性凹陷骨折
常系强大打击或高处坠落在有突出楞角的物体上所致，往往头皮、颅骨、硬脑膜与脑均同时受累，而引起的开放性颅脑损伤。临床所见开放性凹陷骨折有洞形骨折及粉碎凹陷骨折两种类型。
⑴洞形凹陷骨折多为接触面小的重物打击所致，多为凶器直接穿透头皮及颅骨进入颅腔。骨折的形态往往与致伤物形状相同，是法医学认定凶器的重要依据。骨碎片常被陷入脑组织深部，造成严重的局部脑损伤、出血和异物存留。但由于颅骨整体变形较小，一般都没有广泛的颅骨骨折和脑弥散性损伤，因此，洞形骨折的临床表现常以局部神经缺损为主。
⑵粉碎凹陷骨折伴有着力部骨片凹陷，常为接触区较大的重物致伤，不仅局部颅骨凹曲变形明显，引起陷人，同时，颅骨整体变形亦较大，造成多数以着力点为中心的放射状骨折。硬脑膜常为骨碎片所刺破，脑损伤均较严重，除局部有冲击伤之外，常有对冲性脑挫裂伤或颅内血肿。
颅底骨折
颅底骨折绝大多数是线形骨折，多为颅盖骨折延伸到颅底，个别为凹陷骨折，也可由间接暴力所致。按其发生部位分为：颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。
⑴颅前窝骨折：
累及眶顶和筛骨，可有鼻出血、眶周广泛瘀血斑(熊猫眼)以及广泛球结膜下出血等表现。其中“熊猫眼”对诊断又重要意义。若脑膜、骨膜均破裂，则合并脑脊液鼻漏及/或气颅，使颅腔与外界交通，故有感染可能，应视为开放性损伤。脑脊液鼻漏早期多呈血性，须与鼻衄区别。此外，前窝骨折还常有单侧或双侧嗅觉障碍，眶内出血可致眼球突出，若视神经受波及或视神经管骨折，尚可出现不同程度的视力障碍。
⑵颅中窝骨折：
中窝骨折往往累及岩骨而若累及蝶骨，可有鼻出血或合并脑脊液鼻滑，脑脊液经蝶窦由鼻孔流出。若累及颞骨岩部，可损伤内耳结构或中耳腔，病人常有第Ⅶ、Ⅷ脑神经损伤，表现为听力障碍和面神经周围性瘫痪，脑膜、骨膜及鼓膜均破裂时，则合并脑脊液耳漏，脑脊液经中耳由外耳道流出；若鼓膜完整，脑脊液则经咽鼓管流往鼻咽部，可误认为鼻漏。若累及蝶骨和颞骨的内侧部，可能损伤垂体或第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ脑神经。若骨折伤及颈动脉海绵窦段，可因动静脉瘘的形成而出现搏动性突眼及颅内杂音；破裂孔或颈内动脉管处的破裂，可发生致命性的鼻出血或耳出血。
⑶颅后窝骨折：
累及颞骨岩部后外侧时，多在伤后1—2日出现乳突部皮下瘀血斑(Battle征)。若累及枕骨基底部，可在伤后数小时出现枕下部肿胀及皮下瘀血斑；枕骨大孔或岩尖后缘附近的骨折，可合并后组脑神经(第Ⅸ一Ⅻ脑神经)损伤。
5诊断及鉴别诊断
诊断
1.颅盖骨折的诊断
对闭合性颅盖骨折，若无明显凹陷仅为线形骨折时，单靠临床征象难以确诊，常须行X线平片检查始得明确。即使对开放性骨折，如欲了解骨折的具体情况，特别是骨折碎片进人颅内的位置和数目，仍有赖于X线摄片检查。
2.颅底骨折的诊断
颅底骨折绝大多数都是由颅盖部骨折线延伸至颅底而致，少数可因头颅挤压伤所造成。颅底骨折的诊断主要依靠临床表现，X线平片不易显示颅底骨折，对诊断无所益。CT扫描可利用窗宽和窗距的调节清楚显示骨折的部位，不但对眼眶及视神经管骨折的诊断有帮助，还可了解有无脑损伤，故有重要价值。对脑脊液漏有疑问时，可收集流出液作葡萄糖定量检测来确定。有脑脊液漏存在时，实际属于开放性脑损伤。
鉴别诊断
1.头皮血肿
皮下血肿一般体积小，有时因血肿周围组织肿胀隆起，中央反而凹陷，易误认为凹陷性颅骨骨折，需用颅骨x线摄片作鉴别。
2.眼眶损伤
眼眶损伤可以引起眶周瘀斑，也可表现为“熊猫眼”，应注意与颅骨骨折相鉴别。有眼部外伤史，眶内、结膜下出血及眼球内陷或眼球运动障碍等均提示眶周，如上颌骨、颧骨等骨折。可行CT予以鉴别。
3.中耳炎及鼻炎
中耳炎，尤其是慢性中耳炎可有耳流脓的表现，鼻炎常有流清水涕的表现，这些都应与颅骨骨折引起的脑脊液耳漏和鼻漏鉴别。鉴别的要点包括：外伤史、是否发热、流出液体的性状等。
急救措施
颅骨骨折本身并不危及生命，需要紧急处理的是致命的并发症。颅中窝骨折有时可引起严重大量鼻衄，可因休克或窒息致死，需要紧急处理。应立即气管内插管，清除气道内血液保证呼吸，随即填塞鼻腔，有时需经咽部堵塞鼻后孔；快速补充失血量；于患侧颈部压迫颈总动脉，必要时施行手术结扎，以挽救生命。颅后窝骨折急性期若有呼吸功能紊乱或颈髓受压时，应及早进行气管切开，颅骨牵引，必要时作辅助呼吸或人工呼吸，甚至施行颅后窝及颈椎椎板减压术。若有休克应首先加以纠正。
火器开放性颅脑损伤是颅脑损伤的特殊类型，常发生在战场。急救程序为：
①保持呼吸道通畅：简单的方法是把下颌向前推拉，侧卧，吸除呼吸道分泌物和呕吐物，也可插管过度换气。
②抢救休克：强调早期足量的输血和控制气路是战争与和平时期枪伤治疗的两大原则。火器性穿通伤可急症输低滴度“O”型全血，但最好还是输同型血。
③严重脑受压的急救：伤员在较短时间内出现单侧瞳孔散大或很快双瞳变化，呼吸转慢，估计不能转送至手术医院时，则应迅速扩大穿通伤入口，创道浅层血肿常可涌出而使部分伤员获救，然后再考虑转送。
④创伤包扎：现场抢救只作伤口简单包扎，以减少出血，有脑膨出时，用敷料绕其周围，保护脑组织以免污染和增加损伤。强调直接送专科处理，但已出现休克或已有中枢衰竭征象者，应就地急救，不宜转送。尽早开始大剂量抗生素治疗，应用TAT。[1] 
7治疗
颅骨骨折约占颅脑损伤的15-20%，可发生于颅骨任何部位，以顶骨最多，额骨次之，颞骨和枕骨又次之。凹陷骨折或粉碎骨折的骨折片，既可损伤脑膜及脑又可损伤脑血管和颅神经。一般骨折线不跨过颅缝，如暴力过大，亦可波及邻骨。由于骨折位置和形态不同，其治疗及预后亦各不相同。骨折所造成的继发性损伤比骨折本身严重得多。要警惕颅内血肿，48小时内应注意观察病情。若病情加重，应及早行头颅CT检查，及时发现颅内血肿。若骨折片插入脑内或压迫功能区，引起癫痫发作，应及早手术。
颅盖骨折的治疗
颅盖骨折的治疗原则是手术复位。手术指征：
（1）骨折片陷入颅腔的深度在1cm以上；
（2）大面积的骨折片陷入颅腔，因骨性压迫或并发出血等引起颅内压增高者；
（3）因骨折片压迫脑组织，引起神经系统体征或癫痫者。位于大静脉窦部的凹陷骨折如引起神经系统体征或颅内压增高者也应手术整复或摘除陷入之骨折。若缺损过大，则应留待日后择期修补。术前必须作好充分的输血设备，以防止骨折整复时大出血。术后应密切观察以防出血。
颅底骨折的治疗
颅底骨折多数无需特殊治疗，而要着重处理合并的脑损伤和其他并发损伤。耳鼻出血和脑脊液漏，不可堵塞或冲洗，以免引起颅内感染。多数脑脊液漏能在两周左右自行停止。持续四周以上或伴颅内积气经久不消时，应及时手术，进行脑脊液瘘修补，封闭瘘口。对碎骨片压迫引起的视神经或面神经损伤，应尽早手术去除骨片。伴脑脊液漏的颅底骨折属于开放伤，需给予抗生素治疗。[2] 
8预后
颅骨骨折的预后主要取决于骨折的部位、并发症存在与否及处理是否及时。如果颅骨骨折没有造成血管破裂、脑膜损伤及颅脑损害等其他并发症，保守治疗后大部分愈合较好。如果存在并发症，未及时处理，则可能导致预后不良。
9预防
颅骨是容纳和保护脑组织的器官，骨质较厚，一般小的暴力不会造成颅骨骨折，较大的暴力或作用点在颅骨薄弱区才会导致颅骨的骨折。预防方面，矿业、建筑业等行业的从业人员，应佩戴安全头盔，严格遵守从业规范；在遭遇暴力时，应注意保护头部，特别是颞部。因颞部骨骼较薄，且有脑膜中动脉走行，这里骨折容易导致脑膜中动脉破裂，引起急性的硬膜外血肿，出血量大，有出现脑疝的风险。
生长性颅骨骨折（Growing skull fracture, GSF）是颅骨骨折中较特殊的类型，常继发于婴幼儿急性分离性颅骨骨折后，发生率占婴幼儿颅脑损伤的0.05-1%。以头部囊性肿块、局部颅骨缺损、神经功能障碍和癫痫为主要临床表现，因此，早期预防非常重要。
对于急性颅脑外伤的病人，应在早期判断是否会进展为生长性颅骨骨折，如果有进展为生长性颅骨骨折的风险，应进行手术治疗。有文献报导，急性期婴幼儿分离性颅骨骨折的病人，若骨折线宽度大于3mm，同时在局部头皮中抽出血性脑脊液或破碎的脑组织，或MRI明确提示疝出物为脑组织者，说明硬脑膜已经破裂，是日后形成生长性颅骨骨折的病理基础，原则上应在生命体征平稳后，于伤后第3至5天行手术治疗，以预防生长性颅骨骨折的发生。
10护理
对颅骨骨折病人的护理要遵循以下几点：
颅底骨折院病人，按医嘱密切观察生命体征的改变，早期发现脑疝，及时进行手术治疗。颅底骨折合并脑脊液漏者，要卧床休息。颅底骨折有脑脊液漏者，枕下应垫无菌小巾，一切操作应按无菌伤口处理，防止感染。颅底骨折病人的卧位，向患侧卧，便于引流。颅底骨折鼻漏者禁用手掏、堵塞，不能用力咳嗽、打喷嚏，防污染有脑脊液逆流入颅内，造成颅内感染积气。颅底骨折病人禁止做腰穿，已有颅内感染者例外。颅底骨折病人要保持耳、鼻的局部清洁，每日用双氧水、盐水棉球清洁局部。颅底骨折累及颞骨岩部而损伤了听神经，病人听力丧失，护理人员要关心、体贴病人，加强生活护理。重症脑挫伤合并鼻漏，禁止从鼻腔吸痰，鼻漏未停止，不能从鼻腔插各种管道。中颅窝底骨折损伤下丘脑而产生尿崩症时除给予药物控制，还要供给充足的饮水。