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支气管哮喘常用药物治疗
2009-11-3 18:54　【大 中 小】【我要纠错】
　　支气管哮喘（bronchial asthma，简称哮喘），是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症；在易感者中此种炎症可引起反复发作的喘息、气促、胸闷和/或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生；此类症状常伴有广泛而多变的呼气流速受限，但可部分地自然缓解或经治疗缓解；此种症状还伴有气道对多种刺激因子反应性增高。 国外支气管哮喘患病率，死亡率逐渐上升，全世界支气管哮喘者约1亿人，成为严重威胁人们健康的主要慢性疾病。我国的哮喘发病率为1%，儿童达3%。

　　哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘临床控制，而且大多数患者可通过药物治疗实现这一目标。

　　哮喘管理方案应包括5部分：

　　1、建立医患合作关系。

　　2、确定并减少危险因素暴露，

　　3、评估、治疗和监测哮喘，

　　4、处理哮喘急性加重，

　　5、特殊情况（哮喘患者妊娠、手术、合并鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、呼吸道感染及职业性哮喘、胃食管反流、阿司匹林诱发哮喘和过敏反应）的管理。

　　通过采用医患合作制定的药物干预策略，大部分患者可以达到该目标。治疗的调整是由患者哮喘控制水平驱动的一个循环。如果目前的治疗方案不能使哮喘得到控制，应该升级直至达到哮喘控制为止。当哮喘维持控制至少3个月时，治疗方案可以降级。

　　常用药治疗如下：

　　1.控制药物

　　（1）吸入型糖皮质激素（ICS）：是最有效的抗炎药物和控制哮喘气道高反应性,最有效的药物，能减轻哮喘症状，改善肺功能，提高生活质量，降低死亡率。吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法。大多数患者使用相对低的剂量即有疗效。吸烟可降低机体对ICS的反应，吸烟者可能需要增加剂量。

　　主要种类有倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松等。其中布地奈德是普米克都保的主要成分。适用于需使用糖皮质激素维持治疗以控制基础炎症的支气管哮喘患者 ；也适用于慢性阻塞性肺病患者（COPD），常规使用本品都保可减缓COPD患者FEV1的加速下降。副作用有：口干、口咽念珠菌感染、声音嘶哑等。通常于每次用药后反复清漱口咽部，可预防或减轻副作用。

　　（2）白三烯调节剂：为治疗轻度哮喘的控制药物之一，目前常用的药物为孟鲁司特。白三烯调节剂有轻度支气管扩张作用，能缓解症状，改善肺功能，减少哮喘急性发作。阿司匹林哮喘对该药反应良好。该药单独作为控制药物疗效不如ICS，对于中重度哮喘，与ICS联合使用，可减少ICS剂量。

　　（3）吸入型长效β2受体激动剂（LABA）：包括沙美特罗和福莫特罗。LABA不能减轻哮喘的气道炎症，故不作为单一治疗药物。当中等剂量ICS单独应用不能达到哮喘控制时首选ICS与LABA联用，可使更多患者更快达到哮喘控制。联合剂型更方便，依从性更好。

　　（4）茶碱：小剂量有一定抗炎作用，作为控制药物疗效有限，可作为单独应用ICS未达到控制时的附加药物，但疗效不如附加LABA。

　　（5）全身糖皮质激素：未控制的重度哮喘患者可能需要长期（＞2周）口服糖皮质激素医学教|育网搜集整理，但必须注意使全身副作用最小化。哮喘患者长期应用ICS的治疗指数（疗效/副作用）优于全身糖皮质激素。长期应用时口服制剂优于胃肠外给药。

　　（6）抗IgE抗体：限于治疗血IgE水平增高者，适应证为经ICS治疗未达到控制的重度变态反应性哮喘。

　　2缓解药物

　　（1）吸入型速效β2受体激动剂：可用于缓解哮喘急性加重时的支气管痉挛，预防运动诱发的支气管痉挛。常用沙丁胺醇或特布他林定量气雾剂。当急性加重，应用此类药物疗效不理想时，提示需短期口服糖皮质激素。

　　β2激动剂的优缺点

　　优点：起效快.

　　有抗炎作用.

　　不足：不能减低COPD气道迷走神经张力.

　　快速耐受性.

　　反跳性支气管收缩.

　　心血管系统副作用大.

　　有增加支气管对组胺，乙酰甲胆碱的敏感性的趋势。

　　推荐：在使用M受体阻断剂还不能完全解决问题时的有效补充,或与M受体阻断剂一起联合用药。

　　（2）全身糖皮质激素：可防止哮喘急性发作加重，降低死亡率。首选口服剂型，如泼尼松或泼尼松龙。

　　（3）抗胆碱能药物：主要有异丙托溴铵，为M受体阻滞剂。其气雾剂作用比短效β2受体激动剂慢，但持续时间长。哮喘急性加重时可与吸入型速效β2受体激动剂联合应用。长期吸入异丙托溴铵可改善COPD患者的症状。噻托溴铵选择性作用于M3和M1受体，为长效抗胆碱药，作用长达24h以上。长期吸入可增加深吸气量，改善呼吸困难，提高运动耐力和生活质量。

　　M受体阻断剂的优点与不足：

　　优点：是唯一可以减低气道迷走神经张力的支气管舒张剂，支气管

　　舒张作用最强。

　　维持时间长

　　安全性高，对心血管影响小

　　长期使用无耐药性

　　不足:起效时间略慢于B受体激动剂

　　推荐：是ATS，ERS等呼吸学会的COPD GUIDELINE推荐的第一线用药，并推荐规则使用。

　　注：COPD患者气道神经末梢暴露,气道刺激物及炎症介质均会激活迷走神经兴奋，在COPD气道中，很少有引起支气管收缩的介质释放，迷走神经张力可能是唯一的可逆因素，这也能解释为什么M受体阻断剂的支气管舒张作用比其他支扩剂强的原因。

　　正常气道有一定的胆碱能张力， 使得气道处于轻微的收缩状态，且对抗胆碱能药物有轻微反应。 在COPD，气道狭窄，同样程度的胆碱能张力对气道阻力会产生更大的效应。 相对而言，抗胆碱能药物就会产生更大的支气管舒张效果。 在COPD， 胆碱能张力可能是气道狭窄的主要可逆因素。

　　（4）茶碱：短效茶碱可缓解哮喘症状。控释茶碱血药浓度稳定，作用时间长，不易医学教|育网搜集整理出现药物副作用，可用于控制哮喘的症状，尤其是夜间症状。静脉注射用于重、危症哮喘。血茶碱浓度＞5mg/L即有治疗作用；＞15mg/L时不良反应增加。

　　机理：

　　抑制磷酸二酯酶，提高cAMP。

　　拮抗腺苷受体的作用

　　增强呼吸机的作用。

　　增强气道纤毛清除功能和抗炎作用

　　副作用：主要有胃肠道反应，心血管症状和兴奋性呼吸中枢，治疗范围的血药浓度为6-15ug/ml

治疗支气管哮喘常用的药物分类（一）
发表时间：2010-12-14 发表者：彭寿行 (访问人次：285)
在治疗支气管哮喘时，不应一味舒张支气管，而应同时重视抗炎和降低气道反应性的治疗。随着治疗新观点的出现，哮喘治疗的重点也有所变化。过去偏重于应用支气管扩张剂，采取解除支气管收缩、缓解症状的治疗，必然不能满足病人的需要。具有抗炎症作用的激素已成为治疗哮喘的主要药物。上海远大心胸医院胸外科彭寿行
(1)β-受体激动剂
β-受体激动剂一直被评为支气管哮喘治疗的首选药物，
在治疗上起着重要作用。其主要药理作用如下：①扩张支气管；②增加气道粘膜纤毛清除能力；③抑制各种炎性介质的释放；④抑制渗出性水肿；⑤降低肺动脉高压和增加心室射血分数等。故可用于治疗支气管哮喘。
β-受体激动剂分为三代：
第一代β-受体激动剂：其特点是选择性低，对α、β1和β2受体均有一定兴奋作用。作用时间短，应用剂量大，心血管系统副作用大。主要有如下一些药物：
①肾上腺素：可兴奋α受体及β-受体，可产生平喘作用，使支气管粘膜充血水肿减轻。同时可使心肌收缩力增强，心率加快，心排血量增加，血压升高，基础代谢率增加。对支气管的作用强而迅速，但较短暂，且副作用较大，临床很少应用。
②异丙肾上腺素：对β-受体作用强。对α受体几乎无作用，因对心脏的兴奋性较大，且易产生耐药性，目前临床上也较少应用。
③异丙喘宁：对支气管平滑肌的β2受体有一定的选择性，能显著缓解组胺、5羟色胺和乙酰胆碱诱发的支气管哮喘，产生较好的支气管舒张效应。
④氯喘通：选择性激动β2受体，有较显著的支气管扩张作用，对心脏的副作用较小。对组胺和乙酰胆碱诱发的支气管哮喘有良好的缓解作用。临床适宜治疗支气管哮喘、喘息型支气管炎等。
⑤喘速宁：主要作用于β2受体，同时具有罂粟碱样直接松弛支气管平滑肌作用。其对支气管平滑肌扩张效应的强度为异丙肾上腺素的5～10倍，对心血管中枢神经系统的影响较小。不良反应较少，主要为心悸、头重感、口干、胃肠道反应等。
第二代β-受体激动剂：特点为对β2受体的选择性提高，兴奋作用增强，作用时间延长，对心血管的副作用减少。常用的药物如下：
①舒喘宁：具有高选择性的强效β2受体激动剂。是目前临床应用最广泛的平喘药物之一，其对支气管平滑肌的舒张作用强而持久，对心血管和中枢神经系统影响很小，被认为是目前比较安全有效的平喘药。临床适用于支气管哮喘、喘息型支气管炎、支气管痉挛等。对严重支气管哮喘患者或哮喘持续状态，可考虑用静滴给药。
②叔丁喘宁：高选择性兴奋β2受体，对支气管的舒张作用较异丙喘宁大2倍，同时可抑制炎性生物介质的释放，减轻粘膜水肿增加粘膜纤毛廓清能力，在应用推荐剂量时很少引起心血管不良反应。
③六甲双喘定：高选择性兴奋β2受体，对支气管平滑肌兴奋性较小，但对心脏兴奋作用极弱，作用时间较长，适用于急慢性哮喘，不良反应有心悸、手指震颤、头痛等。
④其他：包括双甲苯喘定、茶丙喘宁、酚丙喘宁、吡丁喘宁等，均属此类药物。
第三代β-受体激动剂：其特点为对β2受体选择性更高，效应更强。不良反应减少，作用时间达8小时以上。用量一般较小，为微克水平。主要产品如下：
①氨双氯喘通：为强效高选择性β2受体激动剂，具有明显的支气管扩张作用，而对心血管系统影响很小。可口服、雾化及直肠给药，适用于治疗支气管哮喘、喘息性支气管炎及某些肺气肿等引起支气管痉挛的病症。不良反应有短暂头昏、轻度震颤等，但比其他品种为轻。
②异丙喹喘宁、叔丁氯喘通、息克平、福摩特罗等药，均属此类。
(2)黄嘌呤类药物

该类药物的药理作用有：①舒张支气管：通过刺激内源性儿茶酚胺的释放和抑制磷酸二酯酶而实现。②增强呼吸肌的收缩力；③兴奋呼吸中枢；④影响钙离子的转运；⑤拮抗腺苷酸作用；⑥抗炎作用。因此可用于哮喘的治疗。常用的药物有：上海远大心胸医院胸外科彭寿行

①氨茶碱：口服0.1～0.2mg，日3次；静脉用药首次负荷剂量为5～6mg/kg体重，然后以0.5～0.7mg/kg体重·h-1的剂量维持。

②二羟丙基茶碱(喘定)

该药水溶液为中性，对胃刺激性小、易吸收，作用较氨茶碱弱，对心血管副作用却减少，仅为氨茶碱的1/10，尤适合于老年人。0.1～0.2mg，每日3次。

③胆茶碱：与喘定相似，副作用较氨茶碱轻，但作用亦较氨茶碱弱。0.1～0.2mg，每日3次。

④三丙基黄嘌呤：为新型的无腺苷拮抗作用的制剂，不经肝脏代谢，而由肾脏清除，避免了清除率大的波动，对中枢无兴奋作用，是很有前途的药物。

(3)抗胆碱药

抗胆碱药物通过与乙酰胆碱竞争M受体上的相同结合部位而发挥竞争性拮抗作用，从而减轻支气管的张力，缓解支气管哮喘的气道阻塞症状。大量临床研究表明，稳定期哮喘雾化吸入抗胆碱药后均发挥显著的支气管舒张作用，但与选择性β-受体激动剂相比较，其相对疗效目前争议颇大。研究抗胆碱药与β-受体激动剂联合用治疗稳定期哮喘的疗效，绝大多数结果显示，联合用药疗效，不但强于各自单用，而且维持时间也显著延长。这两类药经不同机制发挥气道舒张作用，因而疗效互不依赖，联合用时产生相加作用。

(4)糖皮质类固醇

糖皮质激素的药理作用有：①抗炎作用；②抗过敏作用；③松弛气道平滑肌的作用；④可阻止迟发性变态反应和降低支气管的高反应性。因此，糖皮质类固醇激素可用于防治支气管哮喘。泼尼松龙和泼尼松常口服用，成人每日30mg，数天后产生最大功效，减量维持在5～15mg。常用疗程为7天。氢化可的松可注射用，首次剂量4mg/kg体重，每6小时1次，一般用1～3天，有效后改口服。雾化吸入的有二丙酸氯的米松、丁的去炎松等，剂量为每天≤800μg。

(5)抗过敏药

干扰或阻断气道变应性疾病每一环节的药物都可称为抗过敏药物，此类药物为哮喘防治的一线药物。常用的药物有：

①色甘酸钠：为肥大细胞稳定剂，可抑制肥大细胞释放炎性介质，抑制嗜酸粒细胞、中性粒细胞和肺泡巨噬细胞的激活，具有抗气道变应性的炎症效应。长期治疗肺功能可有明显改善。此药为治疗哮喘最安全的药，副作用很小。

②酮替芬

酮替芬的药理作用：①抑制炎性介质的合成和释放；②拮抗炎症性介质；③提高β-受体的活性，使其向高亲和力状态转化；④对细胞内的Ca++的释放有抑制作用。临床应用有效率可高达90%，副作用较少，长期服用仅有轻度的镇静作用。

③抗组胺药：该类药物可拮抗组胺、白三烯和血小板活化因子及前列腺素等炎性介质，还可抑制肥大细胞、嗜酸粒细胞，嗜碱粒细胞及肺泡巨噬细胞等炎症细胞释放介质，该类药物常用的有：苄酞嗪、特非那定、赛替利嗪、息斯敏等药。

(6)其他药物：主要有钙离子通道阻滞剂、钾离子通道激活剂、肌醇磷酸降解抑制剂和维生素类药。