术前病例讨论-胫骨平台骨折.doc

基本信息
赵某某 女 101岁
主因：摔伤致左膝疼痛伴活动受限4小时入院。
既往史：93岁时因长子去逝，逐渐出现思维混乱，近期遗忘状态；家族史无特殊，无明确药物过敏史。
个人史：有60年吸烟史，其他无特殊。

入院情况
神志清、精神紧张，被动体位。
血压：200/90mmHg 心率：68次/分 体温：36.8℃
专科查体：左.............，局部肿胀明显，明显皮下瘀斑及水泡；压痛明显，左下肢纵向叩击痛明显；左膝关节活动度因患者疼痛未详查，左踝关节活动受限；左足背动脉搏动无明显异常，肢端感觉无明显异常。余肢体未见明显异常。

左小腿(包膝)正位片
左.............................
Schatzker分类 I型：单纯劈裂骨折。典型的楔形非粉碎性骨折块向外下劈裂移位，此型骨折常见于无骨质疏松的年轻患者。 Ⅱ型：劈裂合并压缩骨折。侧方楔形骨块劈裂分离，并有关节面向下压缩陷入干骺端。此型骨折最常见于老年患者。 Ⅲ型：单纯中央压缩骨折。关节面被压缩陷入平台，外侧皮质完整，易发生于骨质疏松者。 Ⅳ型：内髁骨折。此型骨折可以是单纯的楔形劈裂或是粉碎和压缩骨折，常累及胫骨棘。V型：双髁骨折。两侧胫骨平台劈裂，干骺端和骨干仍保持连续性。Ⅵ型：伴有干骺端与骨干分离的平台骨折，除单髁或双髁及关节面骨折外，还存在胫骨近端横行或斜行骨折。

胸部正位片
双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点；主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。 （图）

心电图
1.窦性心律；2.频发房早二联律；3.左室高电压；4.轻度st段改变。

血常规、生化

血气、凝血

入院初步诊断
1.左胫骨平台骨折（SchatzkerⅡ型）
2.骨质疏松症
3.高血压病（3级 极高危）
4.心律失常-频发房早
5. 老年痴呆症

思 考
以上检查是否完善，如未完善还需要什么检查？

入院处理及完善术前检查
入院处理：心电监护
低流量吸氧
监测血压
术前备异体血、术中备自体血回输
完善术前检查：
一、心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功
能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。
胸腔、腹部、双下肢B超：未见明确异常
甲状腺B超示：结节性甲状腺肿
泌尿系B超示：左肾囊肿
二、血气分析：PO2：125mmHg（吸氧）
PO2： 97mmHg（脱氧）
请心内科、呼吸科会诊完善术前评估。

呼吸科相关检查
查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
吸烟史60年
胸片：双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点。
血气：PO2：125mmHg（吸氧）
PO2：97mmHg（脱氧）

呼吸科会诊意见
1.查肺功能（需急诊手术，夜间肺功能无值班医师，故未查）
2.可考虑手术，但患者高龄，手术风险大，建议加强围手术期管理。

心内科相关检查
入院血压：200/90mmHg
——给予硝苯地平10mg舌下含化——术前血压140/70mmHg左右
心率：68次/分
胸片：主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。
心电图：1.窦性心律；2.频发房早二联律；3.左室高电压；4.轻度st段改变。
心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。
肌钙蛋白：0.01ng/ml

心内科会诊意见
1.术中及术后维持收缩压在140-160mmHg之间；
2.监测血常规、肝肾功、离子、血气。
3.术后病情平稳后尽量改口服药物控制病情。

术前诊断
1.左胫骨平台骨折（SchatzkerⅡ型）
2.骨质疏松症
3.高血压病（3级 极高危）
4.心律失常-频发房早
5.老年痴呆症
补充诊断：
6.结节性甲状腺肿
7.左肾囊肿

思 考
术前检查及评估是否已经完善？能否耐受手术？
手术过程中可能出现的问题及处理方法？
行手术治疗可能出现的并发症及如何预防？

老年人手术
手术目的：
第一、手术为维持生命的延续；
第二、提高身体功能和生活质量。
手术原则：
1.尽可能达到根治性手术，满足生命与生理功能要求；
2.必要时做姑息性手术，考虑解决功能；
3.解除痛苦手术（缓解疼痛等）。

(附)老年人髋部手术相对区域安全标准
身体重要器官的相对安全区域标准如下：
一.心功能：
心肌梗死，病情稳定至少超过3个月；
心功能衰竭者，病情稳定至少超过6个月；
严重心律失常，心律失常小于6次/分；
平时可步行上楼。
二.肺功能：
无哮喘、气促、咳嗽；
屏气时间大于30秒；
动脉血气PO2＞60mmHg，PCO2＜45mmHg，FVTi＜70%。
三.肝功能：无黄疸，转氨酶不超过正常值的一倍。
四.肾功能：尿量＞10ml/Kg/hr，BUN＜80ml/ml，Cr在正常范围，尿蛋白＜++。
五.高血压：血压＜160/90mmHg，有高血压时需要用药物控制在此范围内。
六.糖尿病：空腹血糖＜10mol/L。
七.有脑缺血、脑梗塞时，病情稳定至少超过6个月。

术前评估
1 软组织损伤程度
骨折延伸至骨干的程度
神经感觉
足背动脉搏动
2 影像学检查
X-ray 正侧斜位和牵引后X 片
CT平扫 三维重建
3 尽早行跟骨牵引
4 以健侧膝关节X光片为模板拟订手术计划

治疗方案
非手术治疗适应症：胫骨平台骨折无移位或者骨折塌陷<2mm，劈裂移位<5mm粉碎骨折或不易手术切开复位骨折。
手术治疗适应证：平台骨折的关节面塌陷超过2mm，侧向移位超过5mm；合并有膝关节韧带损伤及有膝内翻或膝外翻超过5°。
治疗的指征：1、任何一个关节骨折的治疗目的都是：保存关节的活动度、关节的稳定性、关节表面的对称性和轴向力线、减轻关节疼痛、防止术后的创伤性关节炎。因此，以下四个主要因素决定胫骨平台骨折的远期预后：①关节面的压缩程度；②髁部骨折的范围和分离的程度；③骨干-干骺端的粉碎和分离的程度；④软组织的损伤程度。2、在处理关节内骨折时，必须努力获得关节面的匹配和最大的关节接触面。同时还要努力矫正关节力学轴线的紊乱，以防止某一间室负荷过重。新的重建技术（新鲜的骨移植、半关节表面成形术和全膝关节成形术）都依赖于正常维持力学轴线。因此，最初的骨折治疗应该恢复并保持正常力线，以避免对二次手术重建造成影响。3、关节内的嵌压骨折块引起的关节面的压缩和缺损将作为永久性缺损保留下来，并且从不为纤维软骨所填充，故牵引治疗并不能恢复正常的关节对合和力线，需要手术处理。
治疗原则：1、任何导致关节失稳的胫骨平台骨折均需要切开复位内固定；2、只有通过切开复位才能最大限度恢复关节的匹配度；3解剖复位和坚强内固定对关节软骨的再生非常重要4、如果骨折本身或者软组织损伤复杂性超过了术者的治疗能力，骨折必须行骨牵引加早期活动来治疗——石膏固定超过四周是毁灭性的；5、如果常规的治疗是禁忌的，作为选择，可先早期复位固定关节损伤部分，待条件恢复后再处理干骺端骨折；6、如果需要延期，最好应用外固定支架临时固定（如果没有外固定支架则需要选用下肢的持续骨牵引；不能使用石膏作为处理胫骨平台非手术治疗的准备——较长时间的非手术治疗会使断端松质骨发生愈合，后期处理会极为困难。）——容易处理和恢复软组织。

评估汇总
1、急诊手术：开放骨折、急性骨筋膜室综合症、合并血管损伤。
2、单侧复杂的胫骨平台骨折并不是一种危及生命的损伤，有足够的时间来彻底检查、评估损伤的情况。一般来说，低能量损伤可以一期手术治疗，而对于ⅣⅤⅥ三型骨折，均为高能量损伤，手术时机必须进行调整，比较复杂的骨折尤其是粉碎很严重的骨折最好将手术适当推迟。
3、如果手术推迟时间较长，患肢不要用长腿石膏托或者其他类型的支具进行固定，因为它们可导致骨折发生缩短或者移位。此时，应对骨折进行牵引——但现实是牵引需要更长的卧床日期——现在，最好应用外固定架进行跨关节固定，直到手术为止。当然，外固定架的斯氏针要放置在切口的远端，以不影响下一步手术切口为佳。

术前准备——流程
入院-查体及初步评估-完善检查并请相关科室会诊-完善术前评估-确定手术方案-待手术

可能出现的问题及术中对策
1.麻醉意外。对策：麻醉状态下注意监护，及时护理。
2.术后切口感染或深部感染。对策：手术注意无菌操作，术后给予抗生素预防感染。
3.损伤手术区的重要血管、神经，致术后肢体功能障碍。对策：手术仔细操作。
4.术后内固定物松动、断裂、再次骨折。对策：术中仔细操作，坚强固定，术后避免早负重。
5.骨不愈合 对策：骨折，骨质缺损较大，手术切开复位内固定时，骨折关节面存在压缩，复位后存在明显的骨缺损，必须植骨，这样可以有利于恢复关节面的平整、增加骨折的稳定性，促进骨折愈合 。
6.术后出现认知障碍。对策：纠正术前电解质紊乱；避免术中及术后血压波动过大；必要时术后应用镇静药物。

术后预防并发症——流程
手术并发症及预防措施
肺部感染-抗生素预防感染，震动排痰
深静脉栓塞-应用抗凝药物，加强主被动功能锻炼
电解质紊乱-定期检测、及时纠正，尽快恢复肠内营养
营养不良-定期检测、及时纠正，加强营养、必要时给予静脉营养
压疮-治疗全身疾病、纠正营养不良，主被动变换体位，气垫床

术前准备
麻醉方式：硬膜外麻醉
手术方式： 切开复位钢板内固定+植骨
术前血压：140/70mmHg 心率：70次/分
备自体血回收+异体悬浮红细胞800ml+冰冻血浆800ml。
备术中抗生素。
通过仔细检查患者和阅读X线片术者应制定出详细的手术方案：手术入路、详细的切开复位和内固定步骤——有赖于牵引下的X线片和CT片——包括每个螺钉的准确位置及其作用；每一块钢板的长度及其位置；做好术中透视和植骨的准备。

手 术
2009-02-26 23：55在硬膜外麻醉下行左胫骨平台切开复位钢板内固定+植骨。
术中避免暴力复位、保护软组织，避免长时间牵引，尽量缩短手术、麻醉时间
术中自体血回收291ml，输血后无不良反应
手术时间：2小时35分钟
术中出血：450ml 补液：1900ml
术后急查：RBC：1.95*1012/L
HGB：67g/L
——给予悬浮红细胞800ml+冰冻血浆400ml静滴（st）
ALB：13.4g/L
——给予白蛋白10g静滴（st）

术后第（一）天
术后治疗：
1.抗感染;100mlNS+2g凯斯
2.改善循环：500mlNS+桂派奇特3.2g
3.抗血栓：低分子肝素钠4000u
4.促进骨愈合：500mlNS+骨肽50mg
5.预防消化道出血：雷尼替丁50mg
5.蔗糖铁250ml

术后可能出现的并发症
1 肺：深静脉栓塞与肺栓塞，脂肪栓塞，ARDS,坠积性肺炎
2 心脏 心肌梗塞
3 泌尿系 泌尿系感染
4 胃肠道 电解质紊乱，营养不良
5 皮肤 压疮

讨论
手术禁忌症判断的不足之处。
治疗过程中的不足之处。
针对可能出现的并发症，我们还应该采取什么措施预防？