白内障的教学大纲.doc

第一章 白内障患者的护理
一． 教学目标
通过《白内障患者的护理》的学习，使学生掌握各类型白内障的护理及康复知识﹙在这里重点介绍年龄相关性白内障﹚，熟悉白内障的辅助检查和手术方式，了解白内障的分类，为白内障患者提供整体护理。
二． 教学要求
1． 识记：﹙1﹚白内障的病因
﹙2﹚年龄相关性白内障的分期及各期特点
2. 熟悉：﹙1﹚白内障的辅助检查
﹙2﹚白内障的手术方式
3. 掌握：﹙1﹚白内障的定义
﹙2﹚白内障病人的围手术期的护理
﹙3﹚﹙白内障病人的出院指导
三．教学重点
1.年龄相关性白内障的护理评估
2.年龄相关性白内障的围手术期护理措施
四．教学难点
1．护理诊断的相关因数
2．护理目标的确定
五．教学准备
了解眼的解剖生理及眼科检查法，白内障的定义及年龄相关性白内障的定义
六．教学课时安排
白内障患者的护理的课时为2课时，安排如下：
讲课内容 课时
1．白内障的定义﹑分类﹑以及年龄相关性白内障的定义 1
重点介绍年龄相关性白内障的病因﹑发病机制﹑临床表现及病程分期
2．年龄相关性白内障的辅助检查﹑治疗要点及常见的护理诊断 1
年龄相关性白内障的围手术期护理措施及出院指导

七．教学内容
（一）白内障的定义
凡是各种原因如：老化﹑遗传﹑局部营养障碍﹑免疫与代谢异常﹑外
伤﹑中毒 ﹑辐射等，都能引起晶状体代谢紊乱导致晶状体蛋白质变性而发生混浊。
（二）分类
1. 按发病原因：分为年龄相关性（老年性）﹑外伤性﹑代谢性（糖料病性）﹑并发性﹑中毒性﹑辐射性﹑发育性和原发性白内障。
2. 按发病时间：分为先天性﹑后天获得性白内障等。
3. 按晶状体混浊部位：分为皮质性﹑核性﹑囊膜下白内障。
4. 按晶状体混浊部位：分为点状﹑冠状和极层白内障。
（三）重点介绍年龄相关性白内障
1. 年龄相关性白内障是最常见的后天性原发性白内障，多发生在50岁以上的老年人，又称老年性白内障。发病率随年龄增长，多为双眼发病，但发病可有先后。
2. 病因及发病机制
可能与代谢﹑全身性疾病﹑辐射﹑外伤和遗传等多种因素有关，发病机制较为复杂，一般认为由氧化损伤引起。
3. 临床表现
双眼呈渐进性无痛性视力下降，严重者只剩光感，早期病人常出现眼前固定不动的黑点，可有单眼复视或多视，屈光改变等。
4. 根据晶状体混浊开始出现的部位，分为3种类型：皮质性﹑核性以及囊膜下性，以皮质性白内障为最常见。
根据病程分四期：
﹙1﹚.初发期：仅有晶状体周边皮质混浊，晶状体大部分仍透明，早期无视力障碍，混浊发展缓慢，可达数年才进入下一期。
﹙2﹚.膨胀期﹙未成熟期﹚：混浊逐渐向中央发展，并伸入瞳孔区，晶状体有不均匀的灰白色混浊，视力明显减退，晶状体皮质吸收水分而肿胀，将虹膜推向前，使前房变浅，可诱发闭角型青光眼。
﹙3﹚.成熟期：晶状体完全混浊，呈乳白色，视力仅剩光感或手动。
﹙4﹚.过熟期：晶状体组织结构改变，前房加深，虹膜震颤，还可出现青光眼和过敏性葡萄膜炎。
5．辅助检查
﹙1﹚裂隙灯显微镜检查
﹙2﹚光定位检查
﹙3﹚角膜曲率
6．治疗要点
﹙1﹚手术时机：认为白内障成熟期为最佳手术时机
﹙2﹚手术选择：
①.白内障囊内摘除术
②.白内障囊外摘除术
③.白内障超声乳化吸出术
④.激光乳化白内障吸出术
7. 常见的护理诊断
﹙1﹚感知紊乱：视力下降与晶状体混浊有关
﹙2﹚有外伤的危险：与白内障导致视力下降有关
﹙3﹚知识缺乏：缺乏有关白内障自我保健的相关知识
﹙4﹚潜在并发症：眼内感染﹑前房出血﹑继发性青光眼﹑葡萄膜炎、人工晶体脱位。
8．护理措施
﹙1﹚术前护理
① 协助病人进行各项术前检查，并说明检查目的﹑意义，积极做好病人的心里护理，使病人消除恐惧。
② 术前遵医嘱用抗生素滴眼液，每4小时1次
③ 术前控制好并发症，血压控制在150／90mmHg左右，空腹血糖控制在6.8左右，不高于8.0mmol／l.
④ 术前备术眼，术前半小时遵医嘱用镇静剂。
⑤ 术前有咳嗽者，遵医嘱用止咳药。
⑥ 术前给与易消化的饮食，保持大便通畅，防止术前并发症。术前一餐不要过饱，以免术中呕吐。
⑦ 协助病人做好个人清洁卫生。
⑧ 去手术室前嘱病人排空大小便。
﹙2﹚术后护理
① 休息与活动：嘱病人卧床休息，宜仰卧位或健侧卧位，下床时间依手术病人的情况、医嘱而定。一般术后3天床上活动，3天后可下床活动，因为两眼遮盖，第一次下床行走时要小心并加以扶持，避免跌倒，活动要适度，注意要限制头部活动，避免低头及头部振动，控制咳嗽﹑打喷嚏，不用力挤眼，不揉按术眼，不用力排便，以防止眼内出血，伤口裂开。
② 饮食护理：半流质为宜，逐渐改为普食，多食易消化、粗纤维食物，保持大便通畅。如3天无大便，应给与缓泻剂。
③ 生活护理：术后双眼遮盖，生活自理能力下降，要给与良好的生活护理，协助完成洗漱、进食等。
④ 遵医嘱给予抗生素眼药水和激素眼药水。
⑤ 病情观察：观察术眼疼痛情况及全身反应，如出现持续性眼痛，发热、分泌物增多，应考虑眼压增高及感染的可能，通知医生给与对症处理。
⑥ 换药：每日一块，换药时应观察分泌物形状，眼局部反应，切口愈合情况，注意无菌操作，动作轻柔，一般5天拆结膜线。
9．出院指导
﹙1﹚出院后遵医嘱按时口服或滴用多种药物。
﹙2﹚多食富营养﹑多维生素﹑多纤维素﹑易消化的饮食，保持大便通畅。
﹙3﹚嘱患者保持个人卫生，勤洗手。脸盆﹑毛巾等生活用具专人专用，禁止用手或不干净的物品揉眼。洗头洗澡时，不要让脏水进入眼睛等。
﹙4﹚注意劳逸结合，不要用眼过度，短期内不要从事重体力劳动。
﹙5﹚若出现眼胀痛、虹视、视力快速下降等应立即就诊。
﹙6﹚避免弯腰低头用力拾物，半个月之内不宜低头洗头，防止晶体脱位，不宜用力擦洗术眼，以免引起出血或者伤口裂开，避免剧烈活动，用力咳嗽、打喷嚏、揉眼等。
﹙7﹚术后部分患者会感觉光线刺眼，外出时可戴墨镜。
﹙8﹚定期复查。
八．思考题：
1．填空题
（1）白内障按发病时间分为（ ）、（ ）的白内障。按晶状体混浊形态分（ ）、（ ）和（ ）白内障。
（2）年龄相关性白内障是最常见的（ ）白内障，多发生在（ ）岁以上的老人，又称（ ），发病率随（ ）的增长，多为（ ）发病，但发病有先后。
（3）白内障的最佳手术时机是（ ）。
（4）白内障的常见的护理诊断有（ ）、（ ）、（ ）、（ ）。
（5）术前控制好并发症，血压控制在（ ），空腹血糖控制在（ ）、不高于（ ）。
2.不定项选择题
（1）年龄相关性白内障的病因可能与那些有关（ ）。
A.代谢、全身性疾病、辐射、外伤
B.遗传
C.氧化损伤
D.皮质性
（2）根据晶状体混浊开始出现的部位，年龄相关性白内障分为（ ）。
A.皮质性、核性、囊膜下性
B.以皮质性白内障为最常见
C.皮质性、核性
D.外伤性、囊膜下性
（3））年龄相关性白内障根据病程分几期（ ）
A.初发期、成熟期、过熟期
B.初发期、膨胀期、成熟期、过熟期
C.初发期、成熟期、膨胀期
D. 初发期、成熟期、膨胀期、过熟期
（4）下列有关出院指导正确的事（ ）。
A. 多食富营养﹑多维生素﹑多纤维素﹑易消化的饮食，保持大便通畅。
B. 脸盆﹑毛巾等生活用具专人专用，禁止用手或不干净的物品揉眼。
C. 出院后遵医嘱按时口服或滴用多种药物
D. 避免弯腰低头用力拾物，半个月之内不宜低头洗头，防止晶体脱位。
3.简答题
（1）继发性青光眼的症状与体征，护理措施有哪些？
（2）术后休息与活动要注意哪些要点？
（3）年龄相关性白内障的术后潜在并发症有哪些？
（4）如何对白内障术后进行病情观察？

第二章 鼻出血患者的护理
一． 教学目标
通过对鼻科常见疾病病人护理的系统学习，在原有专科知识的基础上进一步加深理解，使学到的知识更加精准，准确掌握鼻科病人病种的主客观资料。正确提出护理诊断，为日后从事专科护理打下坚定的基础。
二． 教学要求
1． 识记：﹙1﹚鼻出血的局部原因和全身原因
﹙2﹚鼻出血的定义
2. 熟悉：﹙1﹚鼻科的辅助检查
﹙2﹚局部止血方法
﹙3﹚临床表现
3. 掌握：﹙1﹚鼻出血的常见部位
﹙2﹚鼻出血的处理原则
﹙3﹚鼻出血的护理措施及健康指导
三． 教学重点
1．鼻出血的护理评估
2．鼻出血的护理措施
四．教学难点
1．护理诊断的相关因数
2．护理目标的确定
五．教学准备
了解鼻科检查法，鼻出血的定义及病因
六．教学课时安排
鼻出血患者的护理的课时为1课时，安排如下：
讲课内容 课时
鼻出血的定义﹑病因﹑以及临床表现 1
鼻出血的辅助检查﹑治疗要点及常见的护理诊断
鼻出血的护理措施及健康指导
七．教学内容
（一）定义
是鼻科常见的临床之一，可由鼻腔、鼻窦或者邻进结构疾病引起，也可由某些全身性疾病引起，但以前者多见。
(二)病因
1.局部原因
（1）鼻和鼻窦外伤或医源性损伤；鼻骨、鼻中隔或鼻窦骨折及鼻腔压力骤变；挖鼻、用力擤鼻、剧烈打喷嚏、鼻腔异物、鼻或鼻窦手术及经鼻插管等损伤血管或粘膜，未及时发现或未妥善处理均可引起鼻出血。
（2）鼻腔及鼻窦炎症：鼻腔和鼻窦各种特异性或非特异性炎症均可损伤鼻粘膜而致出血。
（3）鼻中隔病变：鼻中隔偏曲、糜烂、溃疡、穿孔。
（4）鼻部及鼻咽部肿瘤。
2.全身原因
（1）急性发热性传染病：流感、出血热、麻疹、伤寒和传染性肝炎等均可引起鼻出血。
（2）心血管疾病：高血压、血管硬化和充血性心力衰竭等。出血多因动脉压升高所致，因此，出学前常有头昏、头痛、血液往上涌的不适感。
（3）血液病：学友病、再障、白血病等，常伴有身体其他部位的出血，常为双侧鼻腔持续流血，反复发生。
（4）营养障碍或维生素缺乏：vitc、vitk或钙缺乏等。
（5）其他，如肝、肾等慢性疾病和风湿热；磷、汞、砷、苯等中毒，长期使用水杨酸类药物，女性内分泌失调等。
（三）临床表现
根据不同的病因、年龄、鼻出血的部位、出血量多少及出血次数不同，鼻出血症状及体征变化较大。
1. 儿童及青少年出血多在鼻腔前部的“易出血区”，即鼻中隔前下方的“利特尔动脉从”或“克氏静脉从”；中老年出血部位多在鼻腔后端的鼻—鼻咽静脉从及鼻中隔后部动脉，出血量多且猛，不易止血，局部原因引起出血者多为单侧出血，全身性疾病多引起双侧或交替性出血。
2. 出血量多少不一，可为滞中带血、滴血、流血。病人在短时间内失血量达500ml时，可出现头昏、口渴、乏力、面色苍白；失血量在500-1000ml时，可发生出汗、血压下降、脉速而无力，若收缩压低于80mmHg，提示血容量已损失约1／4。
(四)辅助检查
1. 鼻腔检查：为最直接的检查方法，了解出血是双侧还是单侧。
2. 鼻咽部检查：可以判断鼻咽部有无新生物，有我、有无明确出血点。
3. 实验室检查：包括全血细胞计数、出血和凝血时间，了解病人全身情况。
（五）常见护理诊断
1. 恐惧：与反复出血、出血量较多及担心疾病的预后有关。
2. 自理能力下降：与病人大量失血后虚弱、前后鼻孔出血填塞引起的疼痛，需减少活动有关。
3. 知识缺乏：缺乏鼻出血的防止常识及鼻腔填塞后的自我护理知识。
4. 潜在并发症：出血性休克
（六）治疗要点
1. 出血量较少、出血部位明确者
可进行简易止血法，用手指紧捏病人两侧鼻翼10-15分钟，冷敷前额或后颈，或用1%麻黄碱棉片塞入鼻腔暂时止血。
2.反复少量出血且能找到出血者
可用化学药物烧灼法或电烧灼法破坏出血点、组织，使血管封闭或凝固而达到止血目的。临床上常用的化学药物30%-50%硝酸银或30%三氯醋酸。烧灼时要注意范围越小越好，避免烧灼过深，避免烧灼时间过长，避免同时烧灼鼻中隔两侧对称部位，以免损伤正常组织或引起鼻中隔穿孔。
3.对于出血较剧烈、渗血面较大或出血部位不明者，应迅速经鼻腔前鼻孔或前后鼻孔填塞止血术，有以下几种方式：
（1）鼻腔可吸收性材料填塞：适用于渗血面较大的鼻出血，填塞时仍需要加以压力，必要时可辅以小块凡士林油纱条，以加大压力，此法的优点是填塞物可被组织吸收，可避免因取出填塞物时造成鼻粘膜损伤而在出血。
（2）鼻腔纱条填塞：是较常用的有效止血方法，常用材料为凡士林油纱条、抗生素油纱条、碘仿纱条。填塞后入仍有血液流出，则需改为后鼻孔填塞法。凡士林油纱条填塞时间一般为1-2天，抗生素油纱条和碘仿纱条填塞可适当增长留置时间。
（3）后鼻孔填塞法：鼻腔纱条填塞未能奏效者，可采用此法。
（4）部分病人可行鼻内镜下止血术。
（5）极少数病人若鼻腔填塞无效，可以根据出血部位行相应的血管栓塞术或结扎术。
（6）全身治疗：严重的鼻出血病人或行前后鼻孔出血填塞术的病人应全身使用止血剂、抗生素、维生素等药物，必要时输血。全身性疾病引起的鼻出血应积极治疗原发病。
（七）护理措施
1. 心理护理：安慰患者及其家属，消除其紧张情绪和恐惧感。
2. 止血措施
鼻出血应立即给与安慰，病人去作为或半卧位，询问病人是那一侧鼻腔出血或首先出血，仔细检查鼻腔，并根据出血部位，出血量以及病人的年龄选择适合的止血方法，达到止血目的。
(1) 对于出血量少，需要进行简易止血法的病人，教会期家属正确的止血方法。
(2) 对于需要进行烧灼止血者，应告知病人大概的程序及可能带来的不适，以
取得病人的配合。
(3) 对疑有休克者，应取头低平卧位，密切监测脉搏、血压等生命体征变化，建立建立静脉通道、给予止血药、补液、吸氧，并协助医师做好鼻腔前鼻孔或前后鼻孔填塞止血术。
(4) 前后鼻孔填塞病人的护理
① 填塞前向病人简单说明填塞的必要性，操作过程中可能出现的疼痛等不适，取得病人的配合。
② 填塞过程中密切与医生配合。
③ 填塞后嘱病人尽量卧床休息，取半卧位，减少活动，此期帮助病人做好生活护理，定时向鼻腔内滴入液体石蜡润滑纱条。
④ 监测病人的生命体征，有无休克表现，及时通知医生。嘱病人勿将后鼻孔的出血咽下，防止刺激胃黏膜，引起恶心、呕吐，且不利估计出血量。
⑤ 注意观察病人的血氧饱和度，尤其是对年老体弱病人，观察病人有无嗜睡、反应迟钝等缺氧症状，必要时给与低流量吸氧。
⑥ 鼓励并协助病人进温凉流质饮食或者半流质饮食，可少量多餐，增加液体摄入。
⑦ 帮助病人做好口腔护理保持口腔清洁，防止嘴唇干裂和口腔感染。每日进食后用漱口水漱口，按医嘱使用抗生素、止血药、补充血容量。
⑧ 避免打喷嚏、咳嗽、用力擤鼻、弯腰低头。防止纱条松动避免外力碰撞鼻部，保持大便通畅防止用力摒气，防止出血。
⑨ 继续观察鼻腔有无活动性出血，并准备好床旁插灯、吸引器、鼻止血包，以免病人再次出血是紧急处理。
⑩ 告知病人前后鼻孔填塞的时间，是病人有心里准备，增加耐受不适的能力。若需要行血管栓塞术或结扎术，应向病人解释手术的必要性，做好术前准备。对行鼻内镜下止血的病人，应特别注意术后有无再次出血。
（八）健康指导
1.教会病人正确使用滴鼻药的方法。
2.出院后4-6周内避免用力擤鼻、重体力劳动或运动，打喷嚏时张开嘴减小鼻腔压力，避免用含有水杨酸钠的药物。
3.告知病人鼻出血要以预防为主，平时不挖鼻。
4.鼻腔粘膜干燥时应注意增加液体的摄入，增加居住室内湿度或涂以金霉素油膏解冻。
5.饮食中要注意维生素的摄入，不偏食，忌辛辣刺激食物，或烟酒，保持大便通畅。
6.少量出血可自行处理，如一次出血量较多，应立即到医院就诊。
（九）思考题：
1.填空题
（1）鼻出血是是鼻科常见的临床之一，可由（ ）、（ ）或者邻进结构疾病引起，也可由（ ）引起，但以前者多见。
（2）鼻出血的全身原因包括（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）。
（3）鼻出血的潜在并发症（ ）。
（4）出血量较少、出血部位明确者，可进行（ ），用手指紧捏病人（ ），冷敷（ ）或（ ），或用（ ）塞入鼻腔暂时止血。
（5）鼻出血病人的卧位一般取（ ）或（ ）。
2.不定项选择题
（1）鼻出血的局部原因包括（ ）。
A．鼻和鼻窦外伤或医源性损伤
B．鼻骨、鼻中隔或鼻窦骨折及鼻腔压力骤变
C．挖鼻、用力擤鼻、剧烈打喷嚏
D．鼻腔异物、鼻或鼻窦手术及经鼻插管等损伤血管或粘膜，未及时发现或未妥善处理均可引起鼻出血
（2）鼻出血的常见护理诊断有（ ）。
A．恐惧
B．自理能力下降
C．潜在并发症
D．知识缺乏
（3）鼻出血的实验室检查有哪些（ ）。
A．包括全血细胞计数、出血和凝血时间
B．血常规
C．肝肾功能的检查
D. 尿常规
（4）对于出血较剧烈、渗血面较大或出血部位不明者，应迅速经鼻腔前鼻孔或前后鼻孔填塞止血术，有以下几种方式：（ ）。
A．鼻腔可吸收性材料填塞
B．鼻腔纱条填塞
C．后鼻孔填塞法
D．部分病人可行鼻内镜下止血术
E．极少数病人若鼻腔填塞无效，可以根据出血部位行相应的血管栓塞术或结扎术
3.简答题
（1）简述鼻出血的临床表现？
（2）经鼻腔前鼻孔或前后鼻孔填塞病人的护理措施有哪些？
（3）慢性鼻炎的症状与体征有哪些？
（4）如何判断鼻出血的量？如何进行鼻出血病情的观察？
（5）对鼻出血的病人应做哪些心理护理？
（6）简述鼻出血的诱因？
（7）简述鼻出血的饮食护理及预防措施？