核素影象在ACS的临床应用进展.pdf

核素心肌显像在急性冠状动脉综合征中的临床应用进展李殿富 综述 黄 峻 李新立 审校(南京医科大学第一附属医院心脏科,江苏 南京 210029)Clinical Progresses of Nuclear CardiacImaging in Acute Coronary SyndromeLI Dian2fu,HUANGJun,LI Xin2li(Department of Cardiology,the First Aff iliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing210029,China)文章编号:100423934(2004)0320190204 中图分类号:R817.4 文献标识码:A 摘要:随着核素心肌显像(MPI)技术的发展及新的显像剂的出现,MPI在ACS患者的诊断、危险度分层、治疗方案选择和出院安排等方面的应用越来越广泛。最新的ACC/AHA的AMI指南、不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死指南,以及核心脏病学指南均充分肯定了MPI的上述应用价值。关键词:心肌显像;急性冠状动脉综合征;负荷试验;危险分层Abstract:With the development of new techniques of nuclear myocardial perfusion imaging(MPI)and the appearance of new imag2ing radiotracers,MPI takes an increasing role in the diagnosis,risk stratification,management and hospital2leaving arrangements of patientswith acute coronary syndrome.The new ACC/AHA guidelines of AMI,unstable angina/non ST segment elevation AMI and cardiac ra2dionuclide imaging have all stressed the clinical value of MPI.Key words:myocardial perfusion imaging;acute coronary syndrome;stress test:risk stratification 近来核素心肌显像(MPI)在急性冠状动脉综合征(ACS)中的临床应用在快速增加。随着MPI技术的发展及新显像剂的出现,MPI在ACS患者的诊断、危险度分层、治疗方案选择和出院安排等方面的应用越来越受到重视。最新的ACC/AHA的急性心肌梗死(AMI)指南1、不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死指南2,以及核心脏病学指南3均充分肯定了MPI的上述应用价值。1MPI对急诊室中疑为ACS的急性胸痛评估诊断ACS一般比较容易,但许多情况下也存在困难。据美国统计,心电图(ECG)只能诊断出2/3的到急诊室就诊的AMI患者4。而非Q波心肌梗死,尤其左回旋支闭塞引起的心肌梗死,ECG表现往往完全正常。此外,有些情况下ECG虽有异常表现但也不能据其诊断心肌梗死(如伴左束支传导阻滞、非特异性ST段及T波改变、安装起搏器后)。资料显示,急诊室漏诊的AMI患者死亡率要明显高于那些得到明确诊断和治疗的AMI患者5,6。因此,对于那些到急诊室就诊的ECG正常或初始ECG表现无诊断意义的患者,一个重要的临床问题是,如何区别真正的ACS患者和那些ACS可能性小而可以予以出院的患者,因为ACS患者可以从及早的治疗干预中获益。99mTc2sestamibi或tetrofosmin MPI由于能在胸痛发作时注射放射性药物,而在药物注射后的15min6h内进行图像采集以评估患者的心功能和心肌血流灌注情况,这为MPI的急诊临床应用这一难题提供了一个非常好的解决方法7,8。Tatum等8研究了438例患者的急诊99mTc2sestamibi MPI(据患者临床情况ACS可能性极高者及ACS可能性极低者均不进行MPI检查,在这两者之间的可能ACS患者则进行MPI检查),结果438例行MPI检查的患者中有338例显像结果正常,100例显像结果异常;其后1年的随访发现死亡和心肌梗死(MI)只发生于99mTc2sestamibi心肌显像结果异常的患者中,而心肌显像结果正常的338例患者无1例死亡和MI发生该研究中使用门控SPECT(单光子发射计算机体层摄像术)心肌显像以同时评估心肌血流灌注和心室功能。Heller等9发现,急性胸痛而心电图不能明确诊断者,静息心肌显像091心血管病学进展2004年第25卷第3期 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co.,Ltd.All rights reserved.则有更优越的诊断价值;这些研究者对6个医疗中心357例疑为ACS的患者进行静息99mTc2sestamibi2SPECT心肌显像检查,显像结果正常组院内事件发生率显著低于显像结果异常组(其中AMI为0.9%比12%,p 0.001;行心导管术者为19%比23%,p=0.003;经造影明确为CAD者为7%比23%,p=0.004;行血运重建治疗者为5%比16%,p=0.001);此外,若心肌显像正常就不给患者住院可使住院率下降57%,平均每位患者的医疗费用下降4 258美元。综合的资料分析发现,急诊MPI对ACS诊断的敏感性和特异性分别为98%和69%4。为最有效的应用急诊核素心肌显像需要注意以下几点。如果患者以前有过心肌梗死,核素检查一般没有帮助(例外的情况是,患者于上次心肌梗死后曾做过MPI以便与现在的检查结果进行比较)。此外,要常规地进行门控MPI检查,这样可在评估心肌血流灌注的同时,获得心室功能参数及室壁运动情况,以便最大程度地减少假阴性结果并为诊断和预后判断提供更多有用信息。最后需注意的是,在诊断ACS时99mTc药物比201Tl药物更好,因为99mTc2sestamibi和99mTc2te2trafosmin可于胸痛发作时注射药物,而图像采集则可于其后46小时内进行,但图像所反映的仍是注射放射性药物时的心肌血流灌注情况。MPI诊断ACS是否准确,很重要的一点是放射性药物的注射时间和胸痛发作时间这两者之间的关系。理想的情况是在胸痛发作时注射药物,但通常认为在胸痛发作一个小时内给药也是可行的,不过后一做法尚未得到广泛验证。一般认为,不稳定型心绞痛患者胸痛发作时可能有一过性血栓形成,胸痛消失的同时心肌血流灌注也会恢复正常。所以,对于注药时胸痛已经恢复的患者,一般使用Ziffer等10推荐的处理方案。在这一方案中,正在发作胸痛的患者和胸痛已缓解的患者采用了不同的处理方案。对于胸痛正在发作的患者,若其静息99mTc2sestamibi心肌显像结果正常,一般可予出院,若结合临床情况患者ACS的可能性仍不能排除,则可尽快进一步行负荷MPI检查(结果正常者予出院,异常者收入院);相反,若患者99mTc2ses2tamibi心肌显像结果异常,则以ACS收入住院,并考虑急诊心导管检查。Ziffer等10所述方案的特别之处是到急诊室时胸痛已经恢复的患者的处理。此时,如果静息201Tl心肌显像异常,则患者收入院,开始按ACS处理;201Tl再分布像有助于判断存活心肌情况。但是,201Tl显像正常时仍有可能漏诊胸痛已恢复的不稳定型心绞痛患者,应接着给这些患者进行负荷99mTc2sestamibi心肌显像检查(若系列酶学检查正常)。依据静息201Tl/负荷99mT c2sestamibi的综合结果,患者可以出院(若显像结果正常或轻度异常),或者收住院(若显像结果明显异常)。Ziffer等10已发表了胸痛中心成立后按这种方案处理的2 737例患者的研究资料;其中32%的患者仅进行了静息心肌显像检查,其余68%的患者进行了静息/负荷心肌显像检查。根据MPI结果,有77%的患者予以出院,其余23%的患者收入院。结果发现在胸痛中心接受过MPI检查而结果正常的患者年心脏事件率(心脏性死亡和非致死性MI)为0.17%,而在该胸痛中心开诊前一段时间未经MPI检查而仅据心电图等临床资料判断后予以出院的患者年心脏事件率为2.7%,两者相比有显著差异。总的来说,根据临床资料已高度怀疑为ACS的患者一般无需进行MPI检查。胸痛病因很明显是非心源性者也无需MPI检查。当诊断不太清楚时(即AMI或不稳定型心绞痛可能性在低和高可能性之间时),MPI检查则有助于明确诊断ACS并对其进行危险度分层。2MPI对ACS预后的初步判断近10年来,由于基础及临床研究的进展,西方国家冠心病患者的心脏事件率已明显下降。冠心病预后改善的基础是由于临床诊断水平的提高和有效的风险干预治疗。这一系列有效的治疗措施要求对冠心病危险度评估更为准确、更为量化,以便为患者选择合适处理方案。MPI在ACS危险度分层和预后判断中的价值也越来越得到肯定。Kroll等11发现,MPI心肌灌注缺损面积与AMI患者的死亡率密切相关。在Miller等12的研究中,AMI患者的总死亡率为3%,其中心肌灌注缺损面积(即梗死面积)超过左室12%的患者到2年随访期未有7%的患者死亡,而梗死面积小于12%的患者无1例死亡。3 不稳定型心绞痛经药物治疗者的MPI检查最新的ACC/AHA指南中核素检查在不稳定型心绞痛患者中的应用已有明确地位2。指南指出,相当数量的不稳定型心绞痛患者在进行合适的危险度分层后可给予药物治疗,实际上,这一治疗策略也适用于那些对药物治疗迅速起效的ACS患者。在这些经药物控制即可稳定的患者中,运动或药物负荷心肌灌注显像可以很有效地把患者分为低危组或高危组2。ACC有关指南规定2:药物治疗不能控制心绞痛或血191心血管病学进展2004年第25卷第3期 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co.,Ltd.All rights reserved.流动力学不稳定的患者应行心导管诊治;血流动力学稳定且心绞痛经药物已控制者可续予非介入性治疗。使用这种方案,经临床评估为低危的患者可作门诊处理并于就诊后的72小时内行负荷MPI;临床评估为中危至高危者,若48小时内无胸痛发作、无左室功能不全、无明显的室性心律失常,这些患者适合收住院并行非介入性的危险度分层检查,其中静息ECG正常未服用地高辛且能运动者应行心电图运动试验,静息ECG异常或服用地高辛者直接行运动或药物负荷MPI检查,不能运动者则选择药物负荷MPI检查。4MPI对ACS患者出院前的危险度分层ACC指南指出,负荷试验(显像或不显像)比临床资料有更好的增量的危险度分层作用1,2。这一结论源于几项临床研究结果,其中最重要的是TIMIB试验13。该研究对1 681例经溶栓治疗的AMI患者进行了早期心导管检查,而另外1 658例经溶栓治疗的AMI患者给予“等待观察”处理(watchful waiting)(即据临床、ECG及MPI检查结果再决定进一步的处理);结果发现这两组患者的心脏性死亡、再梗死和心绞痛发生率无差异。早期有关MI患者出院前危险度评估的研究发现,冠脉造影、低水平心电图运动试验与低水平201Tl运动负荷心肌显像相比,在3年随访期中经后者判断为低危的患者心脏事件率最低14。近期的VANQWISH研究发现,非Q波MI患者出院前进行这一检查亦有相同价值15。药物负荷MPI能有效判断心肌梗死后的低危及高危患者11,虽然ACC指南建议对这类患者也可选择进行运动负荷MPI,但Berman等4认为MI后患者进行药物负荷心肌显像可能要比低水平运动负荷心肌显像更好。Mahmarian等16研究发现,根据门控MPI所测左室射血分数(LVEF)再结合灌注缺损面积,可对ACS患者的预后进行更好评估。如前所述,这些评估现在可以在一次进行的门控心肌显像上完成。研究还发现,在不稳定型心绞痛及非Q波MI患者的急性期,患者行心肌显像检查的同时评估201Tl肺摄入增加情况也具有更好的预后判断价值17。近期的一项标志性研究比较了AMI患者出院时行次极量运动试验(同时行或不行99mTc2sestamibi心肌显像)与行潘生丁负荷99mTc2sestamibi MPI检查的价值18。该研究共入选451例AMI患者,入院时均为首发AMI,梗死后早期行潘生丁负荷心肌显像的患者无1例恶性事件发生,证明无并发症AMI后患者进行该项检查是很安全的;住院期心脏事件率的多变量预测因子包括负荷MPI缺血总分值(SSS)、静息MPI缺血总分值(SRS)(按17节段04分制评分法)和CK(肌酸激酶)峰值,而出院后心脏事件率的多变量预测因子是SSS、SRS和前壁MI。在这类患者中潘生丁负荷99mTc2sestamibi心肌显像比次极量运动试验有显著的更好的危险度分层作用。重要的是,单纯的次极量ECG运动试验对这类患者的心脏事件没有预测作用;此外,该研究还发现,接受溶栓治疗的患者与未接受溶栓治疗的患者相比,于梗死后24天进行的早期潘生丁负荷99mTc2sestamibi心肌显像检查所测SSS值能更好地区分前者中的低危和高危患者。学者们总结认为,根据AMI后早期潘生丁负荷99mT c2sestamibi心肌显像可以预测患者近期及其后的心脏事件,其预后判断价值显著好于次极量运动试验。他们认为这一技术可指导AMI患者早期的处理决策,按此方案处理患者,由于低危患者能够更早出院因而医疗费用也明显下降。最近Dakik等19学者建议,可依据系列MPI结果来决定患者的治疗方案并判断其后的疗效,以及患者的治疗方案是否需要改变;根据这一方案,药物治疗现可安全地应用于AMI后的中危甚至高危患者。Berman等学者认为以上研究结果将会出现于下次的AMI处理指南中。临床上的一个主要难题是AMI后患者的心导管应用及其应用时间。事实上采取强化的处理步骤(早期和直接的心导管处理)不仅明显增加医疗费用,而且也不能使患者预后有更好改善15。美国最新的几个有关冠心病的指南都建议,应该应用核素心肌显像等无创性检查手段去有效地选择确需进行心导管诊治的ACS患者。5 总 结Berman等4综合了已出版的指南和最近的研究结果,总结出一个AMI患者的处理步骤。根据这一步骤,AMI后有梗死后心绞痛、充血性心力衰竭及严重心律失常的患者可直接进行心导管检查;而无症状无心绞痛者,可于发病后的24天行腺苷或潘生丁负荷心肌显像检查(最好做门控),若患者显像结果有可逆性灌注异常等被判为高危,则行心导管检查,若显像结果无明显可逆性灌注缺损等异常而被判为低危,则给予药物治疗。总之,MPI在ACS中的应用近年在迅速发展,这方面的经验也越来越多,随着有关的一系列临床试验的进一步进行,MPI在ACS患者中的应用也会更为广泛、更为规范。291心血管病学进展2004年第25卷第3期 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co.,Ltd.All rights reserved.参 考 文 献1Ryan TJ,Antman EM,Brooks NH,et al.1999 Update:ACC/AHA Guidelinesfor the Management of Patients with Acute Myocardial Infarcition:ExecutiveSummary and Recommendations.A Report of the American College of Cardiolo2gy/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Committeeon Management of Acute Myocardial Infarction)J.Circulation,1999,100:101621030.2Braunwald E,Antman E,Beasley J,et al.ACC/AHA Guideline Update for theManagement of Patients with Unstable Angina and Non2ST2Segment ElevationMyocardial Infarciton:a Report of the American College of Cardiology/AmericanHeart Association Task Force on Practice 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摘要心磁图(magnetocardiography,MCG)是一种记录心脏电活动产生的微弱磁场的技术。目前,上海瑞金医院和北京阜外医院已将心磁图技术应用于临床。作为一种无创方法,MCG能够早期检测心肌缺血所致的异常电流的变化,可以避免对早期心肌缺血诊断和治疗的延误,有助于对冠心病的早期诊断以及治疗后监测。近年来,MCG对冠心病早期诊断及治疗后监测的研究已成为国际上冠心病研究中的一个新热点。关键词:心磁图;冠心病;临床应用;超导量子干涉仪(superconducting quantum interference device,SQUID)391心血管病学进展2004年第25卷第3期 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co.,Ltd.All rights reserved.